张美英 女 50岁 以“突发不省人事1小时余”为主诉于2008.5.14 17:25抬入病房，于2008.5.15 9:40抢救无效死亡。共住院174时。 入院情况：患者于5月14日下午3时许在朋友处玩麻将，自述胸闷，心悸，未在意，后症状逐渐加重，朋友发现面色苍白，口唇发绀，劝其休息，约15：45时，突然倒地，呼之不应，无口吐白沫，无抽搐，无大小便失禁。众人将其平卧，按压人中穴等，无效，求救110，于16：13接入本院急诊科。测BP 0mmHg，R 0次/分，P 0次/分，诊为猝死，迅速给予CPR，经电击除颤，心脏胸外按压，气管插管，呼吸机辅助呼吸，静推肾上腺素针2mg，阿托品针1mg，胺碘酮针0.15，静滴多巴胺针200mg等综合治疗后，血压升至120/60mmHg，P 130次/分，R 20次/分（非自主呼吸）。于17：20转入病房。检查：T36℃，P 130次/分，R 0次/分（无自主呼吸），发育正常，肥胖体型，神志不清，深昏迷状，吸氧状态下（面罩），口唇仍有轻度紫绀，无皮疹，劲软，无抵抗，眼睑无水肿，结膜无充血，双侧瞳孔散大，直径约5.5mm，对光反射消失。辅助呼吸下，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及少许湿罗音，腹部膨隆，肝脾触摸不理想，双下肢无浮肿，肌力肌张力下降，无病理反射引出。 辅助检查：①心电图提示V1，AVR，ST段明显抬高，其他导联ST段明显压低，窦速，偶发室早，完全左束枝传导阻滞。②血生化：血钾↓3.23mmol/l，血钙↓2.0mmol/l，血糖↑17.8mmol/l ，BUN↑7.30mmol/l，Cr126umol/l，CO2CP↓10.0mmol/l，尿酸↑450.0mmol/l，肌酸激酶↑181.0 U/L，同功酶12U/L。③凝血酶原时间↑26.0” 凝血酶原活度↓30.0%，凝血酶原时间比值↑2.2，部分凝血活酶时间↑50”，纤维蛋白原↓1.88/2，凝血酶时间↓12.0”，肌钙蛋白阴性，阳离子间隙↑25mmol/l。④血常规：WBC9.1×109/L， L22.9%，M15.1% ，G61.9% ，Hb133g/l，plat141×109/L。⑤尿常规：尿糖1+ ，PH6.5， PRO3+ ，OB3+ ，酮体阴性。 入院诊断：1.猝死复苏后。2.急性心肌梗死：心律失常。 3.代谢性酸中毒。 4.应激性高血糖，糖尿病待排。 治疗过程：入院后，按心梗常规给予面罩吸氧、呼吸机辅助呼吸、心电监护、插尿管、记24小时出入量。静点激化液加硝酸甘油10mg扩管，改善心肌细胞功能，降低心肌耗氧量，静点胺碘酮0.3，抗心律失常，静推美托洛尔针25mg，控制心律，使心律逐渐趋于稳定。R在18-20次/分，P在90-110次/分，BP在140-120/70-80mmhg，PCO240 mmhg，神智仍为深度昏迷状态，无自主呼吸。晚19：24血气分析提示PH↓7.12实际碱剩余↓-16.0mmol/l，实际碳酸氢盐↓13.0mmol/l，PCO2108mmHg，标准碳酸氢盐↓12.0mmoL/L，故给予5%NaHO3针250ml静点，于21：50复查血气分析：PH7.34。实际碱剩余-4mmol/l，氧分压116mmHg，标准碳酸盐21.0 代谢酸中毒明显纠正。21：00患者开始发热，体温迅速升至41℃。给予冰枕，胃管内注入泰诺林，静推地米针，同时应用保护胃粘膜，改善脑细胞功能，利尿，降颅压等治疗，体温持续在39℃-41.2℃。22：00患者出现微弱的自主呼吸，13次/分，暂停呼吸机观察，此时瞳孔已缩小，直径在3.0mm，对光反应迟钝，但其他浅反射消失，仍处于昏迷状态。22：20患者自主呼吸逐渐减弱，间有叹气样和停顿，迅速应用SIMV模式呼吸，并给予静点纳洛酮针14mg，有效足量的抗菌素针，间断吸痰（均为血性泡沫痰），此时血氧饱和度在80-85之间，血压在70-50/40-50mmHg，心率在90-130次，律为窦性，间有室早，复查心电图：V1V2V3均出现Q波，ST段明显抬高，乳酸脱氢酸，谷草转氨酶，肌酸激酶与同功酶比第一次均明显升高一倍以上，肌钙蛋白未报结果，阴离子隙15.0mmol/l，血常规WBC13.8×109/L，Hb152g/L，plat44×109/L，BUN9.6mmol/l，Cr188.0umol/l，尿酸700oumol/l，血糖12.66mmol/l，考虑在用大量升压药的情况下，血压仍不升，是否存在血容量不足，又因患者存在（可能）大面积心梗，故大量输液会引起心衰，经吕院长同意，快速先给盐水500ml，林格氏液500ml，同时应用去甲胃肾上腺素针2mg静点，效果欠佳。血压扔在70-50/40-30mmHg，无自主呼吸，心音微弱。心率在110-132次/分，瞳孔又散大，固定在5.5mm直径，各种反射消失呈深昏迷状。早上7点复查血生化及血肌酶提示低钙1.8，CO2CP18.9，BUN11.1，肌酐无结果，尿酸848mmol/l，血糖1.5mmol/l，心肌酶LDH1249u/l，CK-MB198u/l，肌钙蛋白阳性。诊断已确立。从5.14日7:25到5.15日7:30总入量2540ml，出量包括胃液，尿量为1900ml，从8：00开始，患者血压，脉搏均为0，心电显示室律（多源性），四肢末重度紫绀状，血氧饱和度在40-45，经心脏按压，静推肾上腺素，阿托品，胺碘酮，洛贝林，阿拉明，地米，去甲肾等无效于2008.5.15日9:40宣告临床死亡。 死亡诊断：1.心源性猝死。2.急性心肌梗死：心律失常、心源性休克。3.代谢性酸中毒。4.多器官功能衰竭。 讨论内容： 1.本患者猝死的原因？ 2.诊断是否完善？ 3.治疗中存在的问题：包括①病程中是否出现脑水肿DIC，肾功障碍，应激高血糖，应激胃粘膜出血及处理方法。②高热的处理方法。③CPR后的监护方式。④心梗并发休克时的液体补充方式。 4.今后工作中应改进的问题。