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管理员
发表于: 2016-1-6 09:11:07 | 显示全部楼层

编者按
小儿在3岁以前,肺部的通气、换气功能以及免疫系统功能发育并不成熟,呼吸系统容易感染。其中肺炎支原体主要通过飞沫传播后侵犯小儿的呼吸系统,可导致咽炎、气管炎、支气管炎、肺炎。肺炎支原体肺炎的病程较长,且会引发肺实变等并发症,应尽快确诊,及时规范治疗。本文结合笔者的临床经验,谈谈小儿肺炎支原体肺炎的诊治及应注意的问题。

诊断方法
临床表现是诊断的线索和提示
肺炎支原体肺炎的临床表现常有发热(热型不定),可持续1~2周,甚至3周。刺激性干咳为突出表现,严重时可呈百日咳样,顽固性咳嗽可持续3~4周。年长儿可伴咽痛、胸痛,肺部体征常不明显。婴幼儿起病急,以呼吸困难、喘憋和双肺闻及哮鸣音较突出,可闻及湿啰音。部分患儿有肺外表现,如皮疹、脑膜炎、溶血性贫血、心肌炎等,甚至全身多系统损害。

实验室检查是病因学诊断的依据
外周血炎性指标:肺炎支原体肺炎患儿的外周血炎性指标的表现是不典型的,有时像病毒感染,有时又像细菌感染,这和支原体的生物学特性是相关的。外周血白细胞计数和C反应蛋白可正常,也可升高;血沉也可正常,但升高的更多见。

血清学检测:肺炎支原体抗体 (MP-IgM) 1:80为阳性,血清冷凝集滴度>1:32有意义。血清学指标在感染支原体1~2周升高,3~4周达高峰。
病原体检查:咽拭子分离出支原体阳性,可作为临床确诊的参考。

X线胸片对于临床诊断很重要
体征轻微而胸片阴影显著,是本病的特征之一。肺炎支原体肺炎临床上常有2个不一致:①咳嗽重而肺部体征轻微;②肺部体征轻微而胸片阴影显著。因此,对于肺炎支原体肺炎的诊断来说,X线胸片检查很重要。

肺炎支原体肺炎的X线胸片的改变可有4种:①以肺门阴影增浓为主;②支气管肺炎改变;③间质性肺炎改变;④均一的实变影。

重要提示:在临床上,很多家长因为患儿表现出来的症状不重且又担心辐射问题,拒绝给患儿拍胸片。

事实上,肺炎支原体肺炎如果发生了肺实变甚至胸膜炎,听诊可能发现不了,只能通过胸片诊断。且对患儿来说,拍1张胸片的辐射影响并不大。而如果延误治疗,出现了肺实变以及其他的并发症,则需要做CT检查,其辐射量要比X线大10多倍,且治疗上也会更复杂,得不偿失。

治疗方法
肺炎支原体肺炎的治疗原则
小儿肺炎支原体肺炎的治疗与一般肺炎的治疗原则基本相同,要采取综合治疗措施。包括一般治疗、对症治疗、抗感染治疗、糖皮质激素的应用,以及肺外并发症的治疗等几个方面。对于抗感染治疗,鉴于支原体细胞内寄生的生物学特性,疗程一般主张不少于2~3周,通常是3~6周,也有疗程更长的,停药过早易于复发。轻者分次口服治疗即可,重症可考虑静脉给药。一般的原则是,临床治愈后再口服抗生素巩固治疗2周。

肺炎支原体肺炎的药物应用及注意事项红霉素和阿奇霉素最常用!!!
肺炎支原体肺炎是由肺炎支原体感染造成的,由于这种病原体没有细胞壁结构,因此作用于细胞壁的常用抗生素,如青霉素或者头孢类抗生素,对它都是没有效果的。而红霉素、阿奇霉素可以直接作用于病原体的细胞膜、细胞质,所以这是目前治疗肺炎支原体肺炎较有效的抗生素。

以往,氯霉素和四环素也曾用于治疗支原体肺炎,但是由于儿童这对些药物的不良反应过强,近些年已经不使用了。任何抗生素长期应用都存在耐药的问题,当患儿对红霉素或者阿奇霉素耐药的时候,常替换为克林霉素或林可霉素。

使用抗生素,要密切监测不良反应!!!

常用于治疗支原体肺炎的红霉素和阿奇霉素等大环内酯类抗生素,一般来说不良反应比较小,常见的是服用后出现胃肠道不适。但由于药物可能损害肝脏,因此用药1周时需要检测患儿的肝功能。一般来说,谷草转氨酶和谷丙转氨酶检测值的正常区间是0~40单位,如果>80单位,就需要换药。对于病情较重,支原体已经对肝脏造成损伤的患儿,就不适用大环内酯类抗生素了。另外,如果发现患儿恶心、呕吐、不想进食,或者影像学检查发现肝脏变大,这些也是肝损伤严重的临床表现,选药就更要非常小心。

抗生素治疗至少需要2周!!!
肺炎支原体肺炎患儿在最初的2周大多需要使用阿奇霉素输液治疗。一般2周内病情可以得到控制,肺部的炎症可以稳定下来,体温下降,咳嗽不是很剧烈,呼吸比较平稳,血沉或者血象检测结果都比较好。表现为上述情况时,可以认为感染已被控制,可停止用药;仍咳嗽的患儿需要再口服阿奇霉素2周巩固治疗效果。

病情严重者,要合用糖皮质激素!!!
若支原体肺炎患儿出现了体温持续不退,甚至出现胸膜炎、严重肺实质病变时,可以在抗生素治疗的基础上适当加用糖皮质激素,减轻炎性反应给患儿带来的痛苦。一般激素用药时间不要太长(3~5 d),高热退后就可以停用激素。

病情判断
IgM指标不是评判疾病治愈的依据
临床工作中,常见到很多家长甚至部分医生因患儿后期MP-IgM滴度下降缓慢而纠结。其实,MP-IgM滴度是确诊肺炎支原体肺炎的重要指标,但不用于评判疾病是否治愈。因为抗体就像是人体免疫系统产生的针对某一类病原体的军队,用于对抗病原体,当病原体被消除,士兵就会逐渐解散,但不会迅速消失。所以说,IgM抗体滴度的高低,跟疾病的严重程度有一定相关性,但不完全同步,临床上评估肺炎支原体肺炎是否治愈,并不依据这个指标。多数情况下,MP-IgM于病原体完全清除2周以后才会正常。因此该指标过高时不必过于纠结,但可以作为观察评估支原体停止复制的依据。

临床表现是评判疾病好转的重要依据
复诊发现患儿体温正常,呼吸没有困难;听诊时肺部没有太多湿啰音,并且没有喘息声,就可以认为是疾病基本治好了。但是,患儿的呼吸系统中可能会有一定的支原体病原体遗留,这部分遗留者会刺激呼吸道导致咳嗽;另外,呼吸道黏膜在修复过程中,腺体分泌会比正常情况下多一点,加上遗留支原体的刺激作用,患儿喉内还是会有痰排出。只要咳嗽、排痰不影响患儿的正常生活,体温、炎性指标正常,就可以停止治疗,等待症状逐渐康复即可。

健康教育
肺炎支原体肺炎治疗后要随访
肺炎支原体一旦进入肺组织细胞内,是难以被清除掉的。应用抗生素,例如红霉素或者阿奇霉素治疗,只能把血液中的支原体清除掉;而对存在于组织细胞内的支原体效果很小,因此患儿抵抗力低下的时候,这部分支原体可能会繁殖进入血液,导致疾病复发。但从另一个方面来说,一旦支原体在体内繁殖,诱发机体产生了抗体,则会对疾病的抵抗力更强一些。


如果患儿的支原体肺炎刚刚治好,但近期又出现咳嗽、发热,是不是代表复发了?此时,建议家长先在家中给患儿服用阿奇霉素3 d,若效果不明显则需再次就诊评估。支原体抗体滴度升高是支原体复发的指标之一。

肺炎支原体肺炎患儿病后的健康管理
患儿得了肺炎支原体肺炎后,家长的日常护理很重要。

首先要充分保证患儿呼吸道通畅,勤翻身、多拍背。同时,每天的水分摄入量要特别注意。一方面,水分能够保证体内毒素和微生物的排泄,保证分泌物不会过于黏稠,有利于痰液排出;但由于肺炎支原体肺炎是一种肺部炎症,水量摄入过多会增加体内的血容量,增加心肺功能的负担。此外,患儿如果有鼻涕、痰液,家长要及时将其清除,防止呼吸不畅。如果疾病症状比较严重,比如有痉挛、呼吸困难,需要尽快再次就诊。

肺炎支原体肺炎有时会在肺泡外造成肺部损伤,肺泡间损伤比较严重的患儿,呼吸道分泌物会较多,分泌物不易排出,可能导致呼吸道堵塞。因此对于这类患儿,排痰更为重要,可适当使用止咳化痰药物。但需要注意的是,有些药物可能同时有镇咳作用,在疾病早期或是痰很多的时候不能选用,因为患儿需要靠咳嗽把这些痰排出去。

疾病后期,患儿的咳嗽、发热症状均消失,但是肺实变并没有完全消失,这时候应注意翻身、拍背来改善肺部循环,促进肺泡的恢复,对疾病的康复很关键。此外,还有一个办法促进肺泡膨胀,就是鼓励患儿吸气、咳嗽,甚至让孩子多运动,提高肺活动度,这些都有利于肺功能的康复。

同时要给孩子提供一个比较清洁的环境,保证家里经常通风换气,让病原体不会在室内蓄积,防止重新吸入再次复发。

肺炎、流感疫苗有助于预防肺炎支原体肺炎
注射肺炎疫苗或者流感疫苗,虽然不能直接预防肺炎支原体肺炎,但是可以间接减少其发病。因为呼吸道的各种感染性疾病,相互之间有一定的联系。比如病毒性肺炎,会使整个呼吸系统抵抗力下降,其他的病原微生物就更容易生存,从而加重感染。注射肺炎疫苗可以起到两方面作用,一方面产生抗体,防止相应病原体的感染;另一方面,疫苗可以激活患儿呼吸道免疫系统,产生的非特异性免疫因子会增多,这种免疫因子对大多数的病原体都会起到免疫作用。所以,肺炎、流感疫苗对于支原体感染的预防也有好处。


作者复旦大学附属中山医院青浦分院儿科 徐灵敏


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发表于: 2016-3-12 19:49:59 | 显示全部楼层

不错,很详细,果断收藏!
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jincan
发表于: 2017-9-27 15:59:22 | 显示全部楼层

谢谢分享 学到很多。,
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shpd1678
发表于: 2016-8-24 23:48:04 | 显示全部楼层

、很好。谢谢
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shpd1678
发表于: 2016-8-24 23:48:41 | 显示全部楼层

很好。谢谢。
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shpd1678
发表于: 2016-8-24 23:50:20 | 显示全部楼层

很好。谢谢
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求知
发表于: 2016-12-6 08:09:06 | 显示全部楼层

内容较全面
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郭伟中
发表于: 2017-3-13 19:42:33 | 显示全部楼层

学习了,支原体血症概念还存在吗
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黄*
发表于: 2017-10-16 22:13:17 | 显示全部楼层

很实用,值得学习,对临床帮助很大
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黄*
发表于: 2017-10-16 22:16:36 | 显示全部楼层

jincan 发表于 2017-9-27 15:59
谢谢分享 学到很多。,

同感                                   。
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