北京大学人民医院急诊科 楼滨城 一、弥散性血管内凝血皮肤瘀斑的形态（附照片） 本张照片摄自1994年一位流脑病人，是典型的弥散性血管内凝血的皮肤瘀斑，其特点是境界清楚，边缘不整，是由于血栓堵塞小动脉，以使其所支配的皮肤发生缺血坏死，这是十分具有特征性体征，而且很容易掌握。本例初诊为血小板减少性紫癜，经笔者看病人后，就凭此体征立即诊断流脑，给青霉素治疗，后来从瘀斑涂片中找到脑膜炎双球菌。我们将此病例进行现场教学，我科主要人员达到人人掌握。96年有1例高热、昏迷、全身瘀斑，先就诊于血液病门诊，经我科医师会诊后，立即诊断流脑，后来呼吸停止，但经抢救治愈。大约在2002年，来1例类似病人，先后经急诊外科、皮肤科、心内科，经急诊科会诊，确定为流脑。同样北京昌平区中医医院急诊科，由于进修时看过此照片，亦以此诊断1例暴发型流脑。笔者体会，凡有此体征病人首先考虑DIC，败血症，不要误诊为血小板减少性紫癜或药物过敏，凡发热后迅速出现瘀斑者，多为流脑；如发热3-4天后出现瘀斑者可能是金葡萄球菌败血症。上述仅根据个人有限的临床体会仅供同仁参考。但对DIC皮肤栓塞的描述是来自威廉斯血液病学的名著，可以说本照片不亚于哈氏内科学中的DIC图片。供来访者共享。 上述是暴发性流脑的体征，一般病人不一定有此体征，在北京地区有3个特点，①流行季节（高峰是3-6月，可此前1年11月开始）；②民工；③高热伴脑膜刺激征，或伴有少许出血点，应高度怀疑流脑。 二、关于过敏性休克的诊断 过敏性休克是一个常见的危急重症，对大多数病例的诊断是很明确的，但有时亦会含糊，我们曾遇到前1天涂擦或口服某种药物，第2天或10余小时后发生休克，很容易诊断为过敏性休克，结果是急性心肌梗死。笔者结合个案纠纷，从国内网上查阅近400例过敏性休克，如肌内注射者，几乎均在3分钟发生休克，最长10分钟；口服者可在1小时左右。所以过敏性休克多在瞬间发生，此外尚有其他过敏症状。笔者体会如突然发生的休克，如不是即使用药后发生的，应首先做心电图排出急性心肌梗死，育龄妇女排出失血性休克。 经查阅文献，认为敏感病人在接触过敏原后数分钟内出现过敏反应，表现为呼吸窘迫，继而血管虚脱（collapse）及休克；皮肤搔痒、荨麻疹或有血管性水肿；可有胃肠道表现，如恶心、呕吐、痉挛性腹痛及腹泻。至于有无迟发性过敏性休克，笔者查阅文献有限，不敢断然否定，但对突发性休克，作较全面的鉴别，是不会有错误的。