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管理员
发表于: 2018-2-12 14:16:31 | 显示全部楼层

消化道出血是儿童常见疾病,发病原因随年龄变化有所不同,可能为全身性疾病的消化道局部表现,也可能为局灶病变如消化道畸形所导致。多数消化道出血内科治疗可以缓解或治愈,原因不明、出血量较大时,常需外科急诊协助诊治。


儿童大出血短时间内即可造成休克,危及生命,必须迅速确定出血部位并决定是否手术。然而,临床上外科医生常常担心术前诊断不明确、手术探查阴性、手术打击反而加大出血风险等因素而不敢贸然手术。关于儿童消化道出血的外科手术指征、禁忌证及手术时机的选择没有统一标准或指南供临床医生参考,目前《不明原因消化道出血诊治推荐流程》也主要依据成人相关的疾病谱制定,并不完全适用于儿童消化道出血。因此,儿童消化道出血需要更加快捷和有效的诊断技术和治疗手段。




一、儿童消化道出血的病因和病史特点


儿童上消化道出血不常见,其中消化道溃疡出血占所有儿科患儿的0.5~4.4/100000。十二指肠溃疡性或穿孔导致的出血占所有急性上消化道出血患儿的75%,男孩发病比例较高,主要集中在学龄前期及学龄期儿童,其病史不明,多认为与滥用非甾体抗炎药、固醇类药物或幽门螺旋杆菌感染有关。临床病例多无溃疡病史,也可能不伴呕血,虽然文献报道与用药有关,但往往并不一定可以询问出用药病史,特别容易误诊和漏诊,也不易通过药物保守治疗控制。


婴幼儿十二指肠溃疡穿孔出血虽然罕见但极其凶险,有危及生命的可能。消化道出血导致的死亡病例多发生在此年龄段。下消化道出血的各个年龄阶段中,最常见的病因是梅克尔憩室出血,其他病因包括:过敏性结肠炎、肠套叠、肛裂、感染性结肠炎、肠旋转不良伴中肠扭转坏死、小肠结肠炎、血管畸形等。梅克尔憩室的出血特点是突然出现的无腹痛性大出血,往往可以通过药物治疗缓解出血。


儿童对病史表述不全及消化道出血的病因特点要求我们更加详细地询问病史,排除是否全身性疾病导致的消化道出血,以及是否有腹痛、腹泻、呕吐等其它伴随症状。



二、儿童消化道出血诊断及非外科手术治疗

《不明原因消化道出血诊治推荐流程》罗列了涉及胃肠道诊治的一系列技术。但实际上,有部分技术并不适宜消化道出血病例,少部分技术受限于医院的客观条件没有普及,推荐价值存在疑问。


1、常规影像学检查      彩色超声、CT检查,尤其是彩色超声普及程度高、快捷方便、相对准确可靠,所以仍是消化道出血首选检查方式。彩色超声、CT检查对肝胆出血、门静脉高压及肠套叠等诊断快速准确。CT血管成像,可检出0.3ml/min的出血,敏感性为82%,特异性为50%,此技术可为后续血管造影治疗提供帮助。CT小肠造影局限于评估克罗恩病,对局限于下消化道的病灶也具有一定价值,但具有辐射及引起肠道扩张的风险。


2、内窥镜的应用      胃镜可以达到十二指肠远端,甚至可以达到空肠近端,对胃、十二指肠出血的部位、病因及严重程度的判断准确度均较高。胃镜在上消化道出血患儿中的阳性检出率为88.7%,在出血12~48h内进行检查,准确率更高。结肠镜检查对小儿下消化道出血性疾病的病因诊断率达80%以上;如果出血病变在结肠,结肠镜的阳性结果可达91.3%。结肠镜是很好的检查及治疗工具,它可以检查发现结肠炎、息肉、直肠静脉曲张和痔疮等,甚至可以发现回肠末端的病变。临床上有呕血或黑便病史的患儿常规胃镜检查是上消化道出血定性、定位诊断的首选方法。病情稳定的患儿均应进行胃镜检查。因此,胃镜、结肠镜在小儿消化道出血的诊断手段中应该放在首位。


内镜下治疗包括以下三种方法:①注射治疗,通过直径约2mm的钳道注射硬化剂或组织粘合剂,适用于食管静脉曲张出血患儿;②机械止血或套扎术,需通过2.8mm的钳道,主要用于溃疡出血,除极少数不可控制的大出血外,止血夹在绝大多数情况下都可以达到满意的止血效果;③电凝止血,使用1.5mm的探针,双极电凝直接局部止血。


上消化道出血胃镜下止血方法被广泛运用,鉴于儿童大多数消化道出血可以自行停止甚至不再发生,是否每个患儿都需要接受内镜干预以及何时进行干预尚存在争议。国外学者针对这一问题提出了多种评分系统,但目前尚未达成共识。内镜下的活动性出血和非出血性可视血管及附着的凝血块因可能再出血均需内镜治疗。非活动性出血的静脉曲张患儿,需要注意镜下肿胀突起的血管征象、血管中明显的红色瘀点征象。成人常用的三腔二囊管在儿童应用的成功文献报道极少,除非有明确指证且有成人消化专科医生现场指导,否则不建议使用。下消化道出血内镜治疗的适应证最多见者为肠息肉,用圈套器或电凝切除息肉后,在息肉残端放置钛夹予以止血。


推进式双气囊电子小肠镜联合肛门进镜几乎可以观察整个小肠肠腔内黏膜改变,但小儿消化道出血与成人的多发疾病不同,小儿肠腔内黏膜改变的疾病非常少见,虽然有经验的医生可以通过小肠镜诊断Meckel憩室,但明显不如腹腔镜可以在发现病变的同时进行外科手术。胶囊内镜因其可能在肠道狭窄处嵌顿而不宜在10岁以下儿童使用。


3、选择性动脉造影       可显示出血速度大于0.5ml/min的出血源,特异性接近100%,但如果正好处于出血暂停期则会出现假阴性,敏感性在30%~47%。动脉造影通过注射硬化剂或栓塞可以立即控制出血,对于部分溃疡性出血及食管静脉曲张破裂出血有效,对于不能用栓塞方法止血的小肠疾病易再出血。小儿消化道出血的疾病谱与成人不同决定了该技术在小儿更多被运用于手术后的再次出血治疗上,与在成人被作为首先考虑的诊治手段有所不同。


4、99Tc扫描      可显示出血速度>0.1ml/min的出血部位,是Meckel憩室和肠重复畸形出血最有价值的诊断方法之一。在胃、肠镜排除胃十二指肠及结肠病变导致出血后,对反复出血、出血量较大或怀疑梅克尔憩室或肠道畸形者建议行该检查,出血期间检查阳性率更高,仍然要关注出血间歇期的假阴性结果。99Tc扫描对小儿消化道出血诊断价值较高,可减少开腹探查的盲目性,提高手术阳性率。但核医学检查只能在有资质的医院开展,无法广泛推广,所以在大出血的紧急救治中运用价值受到较大限制。


5、药物对症治疗      多数消化道出血量不大,出血可以自行停止并不再发病,无需特别用止血药;对于部分较明显出血的药物治疗包括:静脉用止血药、抑酸药、奥曲肽以及局部用药云南白药、去甲肾上腺素等。


6、大出血抢救      消化道出血导致血流动力学监测及生命体征不稳定者,在明确诊断以前应迅速做出评估,紧急液体复苏,如病情能够稳定,则进一步查找出血原因。儿童丢失10%血容量,生命体征无明显变化;丢失10~20%,会引起心率加快,表明血容量减低;丢失20~25%,可发生休克;丢失40%,患儿昏迷。血便或便色正常,Hb>70g/L,标志失血量少。精神萎靡、面色苍白、脉搏快、血压下降、Hb<60g/L,表明失血量多,可引起休克。值得注意的是,急性大出血时,血常规检查红细胞、血红蛋白及红细胞压积结果与患儿机体实际情况有延迟,紧急抢救时不能拘泥于血红蛋白低于70g/L再输血,应结合体格检查综合预先判断,根据生命体征及时补充红细胞和新鲜血浆,给紧急外科手术一定的准备时间。


三、儿童消化道出血的外科诊治策略探讨

儿童消化道出血病因以先天畸形为常见,与成人明显不同。因此儿童消化道出血临床上诊治路径与成人相似,却又有很大不同,完全应用成人推荐的流程临床有很大风险。目前,在儿童消化道出血诊治上存在的这些疑问,没有详细的专家共识或指南供小儿外科医生作为临床决策参考。多数儿童消化道出血量并不特别大,通过药物治疗生命体征稳定后,可以进行上述无创检查,必要时可以反复检查,明确诊断后再确定是否手术以及手术方式和时机。一旦大出血,如何正确优先选择检查手段就显得非常重要,正确的选择检查方式及顺序可以有效节省救治时间及治疗费用,提高外科诊治的成功率。


根据临床出血危急程度及内科治疗效果我们可以将儿童消化道出血分为三类:低危、中危和高危。低危类即普通出血,不危及生命,短期自行痊愈,诊断可以依据推荐的流程,查明原因对症治疗,一般无需特殊止血治疗。中危类属于可控制的大出血即采取禁食、静脉用止血药、口服肾上腺素及凝血酶及云南白药或者再加上肌注奥曲肽、输血等治疗多有显著效果,生命体征可以持续稳定较长时间,多见于梅克尔憩室或肠重复畸形出血。对于此类可控制的大出血,短期痊愈又反复发作即可考虑手术治疗。


外科手术指征包括:①二次类似出血症状发生;②一次大出血并核素扫描阳性;③典型的病史加影像学阳性结果。高危类属于难控制的大出血,一次输注红细胞或全血仅能维持数小时,输血治疗效果越来越不理想,血色素不能纠正至稳定状态,极易在短时间发生低血容量性休克,需要在第一时间评估患儿血流动力学是否稳定,这类出血多见于十二指肠溃疡病合并穿孔。儿童难以控制的大出血虽然罕见,但极其凶险,多没有呕血等上消化道出血的直接依据,对于需要紧急内镜处理的成人有相应的成熟的评分系统,但儿童上消化道出血内镜干预评分系统,并不成熟。小儿内科医生不能24h随时胃镜检查,胃镜的最佳时机一旦错过,明确诊断就更困难,要外科医师紧急情况下决定是否手术是棘手的问题,下决心剖腹总是在被逼无奈之下,这是造成儿童消化道出血死亡的主要原因之一。英国报道近10或20年内对儿童急性上消化道出血提供24h的内镜服务,因没有需要紧急内镜处理的成熟的儿童评估系统,仍有死亡病例出现,对儿童急性胃肠道出血的内镜治疗提出了反思。儿童十二指肠出血常由后壁溃疡腐蚀动脉引起,需紧急手术控制出血,或行毕Ⅱ式胃空肠Roux-en-Y吻合可达到满意效果及良好预后,重点在于手术时机的把握。


随着微创技术在小儿外科领域的广泛运用,很多疾病的诊断与治疗手段已经发生了改变,在小儿消化道出血中的运用,其优势尤其明显。胃镜可以达到十二指肠第三、四段,甚至可以达到空肠近端;结肠镜可以达到回盲部之上;剩下的空回肠部分正好是腹腔镜探查范围,三镜联合几乎可以覆盖小儿整个消化道。部分小儿十二指肠溃疡或穿孔出血胃镜下并不能看到溃疡或穿孔点,观察到胃内和十二指肠内有积血即可作为判断为上消化道出血的有力证据。腹腔镜在手术探查时,仅仅通过脐部双切口置入目镜和操作钳即可探查整个腹腔肠管,操作简单、创伤小、视野清楚,而且可以同时进行治疗。因此面对首次大量便血的患儿,在排除了上消化道和结、直肠疾病所致出血后,即可将过去被动剖腹手术变为更加积极主动的腹腔镜探查。对小儿消化道出血患儿做完胃镜和肠镜检查后,再进行腹腔镜探查,可以不再进行常规核素扫描。在三镜联合手术前初步估计出血部位,如伴有呕吐、呕血及黑便,大多为上消化道出血;伴鲜血或暗红色血便,出血可能来自回肠或结肠;鲜红色出血伴里急后重,病变多来自结直肠;结肠或小肠炎症,常伴有脓血、黏液便或果酱样大便等等,预判出血部位后再决定术中三种内窥镜的先后选择顺序。


儿童消化道大出血常常不能依据流程进行反复检查,紧急情况下也不宜在多处转运,可采取胃肠镜与腹腔镜联合模式,通过一次麻醉完成,患儿无须在肠镜室和外科手术室甚至放射科之间多次转移,减少转运过程,避免加重病情甚至造成生命危险的重大医疗风险。为争取抢救大出血的时机,必要时还可以将放射介入血管造影纳入一站式。胃、肠镜与腹腔镜三镜联合手术在小儿不明原因的消化道出血的诊治有较高的临床应用价值。尤其对于不明原因消化道出血经保守治疗没有明显效果或反复出血且不明原因的患儿,胃、肠镜与腹腔镜三镜联合手术可以明显缩短救治时间,提高诊疗效果,减轻患儿家长的负担,减少麻醉创伤,降低漏诊率。


腹腔镜技术使得外科医师可以更加积极的介入儿童消化道出血的治疗,但由于胃、肠镜技术多由消化内科医生掌握,三镜运用时受到多方面因素限制,联合手术时机不能由外科医生根据病情决定。对于一个熟练掌握腹腔镜技术的外科医生来说,掌握消化内镜技术并不困难,也没有医疗政策限制,更有利于消化道出血的诊治。


来源:卞红强.儿童消化道出血外科诊治策略.中华小儿外科杂志,2017,38(9):641-44.

转自丨儿科助手


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