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管理员
发表于: 2018-2-11 08:57:32 | 显示全部楼层


患者男性,25岁,广州市人。因反复发作性气促5年,加重3天入院。

患者5年前开始反复发作性气促,发作规律不详,多于进食虾蟹或闻及刺激性气味后,觉胸闷不适,气促,伴咳嗽,咳少量稀白痰,服药或避免接触这些物质及刺激性气味后可缓解;受凉感冒也会诱发发作,先后多次就诊,症状可控制。3天前,游泳后自觉轻微头痛,鼻及咽部干痒不适,随后咳嗽,胸闷,喘息和低热,自服药后,症状未见好转,并逐渐加重,入院前一天咳嗽加剧,呼吸费力,大汗淋漓。伴有喘鸣,不能平卧,家人发现病者面色青紫,嗜睡,急呼救护车急诊入院。本次发病以来,患者无心悸,无胸痛、咯血。睡眠差,便秘,小便无异常。有青霉素过敏史。无肺结核、肝炎等病史。



体检:T 35.5℃,P28次/分,*2次/分,BP14/10kPa。发育正常,营养良好。神清,精神欠佳,急性面容,半卧位,端坐呼吸,呼气性呼吸困难,口唇发绀,头颅五官无畸形,结膜稍充血、无黄染,皮肤、粘膜无出血点,无皮疹,皮肤潮湿多汗,浅表淋巴结无肿大。气管居中,甲状腺无肿大,颈静脉无怒张。胸廓对称饱满,肋间隙增宽,呼吸运动增强,叩诊过清音,肺下界下移,听诊肺呼吸音减弱,呼气延长,双肺底少许湿罗音,全肺满布哮鸣音。心界缩小,H*2次/分,心律整齐,各瓣膜区未闻病理性杂音。腹软,无压痛、反跳痛,肝、脾未触及,无移动性浊音,脊柱四肢无畸形,生理反射存在,未引出病理性神经反射。


实验室检查:

血常规:白细胞13.6×109,中性0.85,淋巴0.15,血红蛋白120g/L,红细胞3.6X1012/L,血小板158X109/L

尿常规(—),大便常规(—),肝功能正常。

心电图:窦性心动过速。

血: Na+140mmol/L,  K+4.0mmol/L,  Cl-111 mmol/L,TCO220mmol/L,BUN 3.4mmol/L,Cr 88.2μmol/L。

胸片:双肺透亮度增高,双肺纹理增粗。

动脉血气:pH 7.48,Pa02 6.67kPa(50mmHg),PaC()>kPa(30mmHg)。


讨论


实习医生A:本例的病情特点:

①年轻男性;

②反复发作性气促,带哮鸣音呼气性呼吸困难,可自行或服药缓解;

③有食物(虾、蟹)及青霉素过敏史,对刺激性气味敏感;

④本次发作的诱因是受凉上呼吸道感染,气喘严重发作持续24小时;

⑤体检:端坐呼吸,呼气性呼吸困难。双肺叩诊过清音,呼吸音减弱,呼气延长,满布哮鸣音;

⑥实验室检查,血白细胞增多,胸片示肺纹理增多增粗,透亮度增高;血气提示低氧血症,过度通气。心电图示窦性心动过速。



实习医生B:根据患者的病情特点:年轻男性,有过敏史,对刺激性气味敏感,反复发作性呼气性呼吸困难,双肺满布哮鸣音,可考虑是支气管哮喘。

教师:其他实习医生的意见如何?


实习医生C:我同意B医生的拟诊,同时病人有受凉上呼吸道感染史,低热,双肺底少许湿湿罗音,血白细胞增多,胸片肺纹理增粗。因此,该患者还合并下呼吸道感染。


实习医生D:患者气喘严重发作,症状持续24小时,按哮喘分度应是重度哮喘,或哮喘持续状态。


教师:大家分析得非常合理,把大家的意见综合起来,就是一个完整的诊断。

1.患者以反复发作性哮喘,发作时有带哮鸣音的呼气性呼吸困难,以自行缓解或用支气管解痉剂后缓解为特征。缓解期如正常人,进食虾蟹或闻及刺激性气味可诱发哮喘发作,发作时,双肺叩诊过清音,肺下界下移,双肺广泛哮鸣音,呼气延长,这些特点完全支持支气管哮喘的诊断。

2.患者游泳受凉,咳嗽,双肺底少许湿罗音,血白细胞数升高,提示呼吸道感染,开始是上呼吸道感染,后来发展到下呼吸道,由于胸片肺纹理粗乱,未见渗出病灶,只能诊断急性支气管炎。

3.由于继发急性支气管炎,使患者本身具有高反应性的气道对外来刺激更敏感,哮喘症状加重和持续,因而本例应是重症哮喘或哮喘持续状态。


完整的诊断是:①重症哮喘;②急性支气管炎。


现已得到大家共识:支气管哮喘是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞等多种炎性细胞参与的气道慢性炎症,以对各种激发因子具有气道高反应性及可逆性气道阻塞为特征,临床表现为反复发作性喘息,呼吸困难,胸闷或咳嗽,多数患者自行缓解或治疗后缓解。典型的哮喘,我们容易做出诊断,但还需与哪些疾病作鉴别?


实习医生D:与引起喘息、胸闷和咳嗽的其他疾病鉴别,如心源性哮喘、喘息性慢性支气管炎、支气管肺癌、变态反应性肺浸润和弥漫性泛细支气管炎等疾病。通过详细的病史、体检和辅助检查可以区别。


实习医生E:老师,有些病人经常晚上发作性胸闷、咳嗽、喘息,而白天来就诊时,无明显症状和体征,这是不是哮喘。


教师:应高度怀疑哮喘。有些轻型的哮喘是夜间发作,夜间憋醒为主,白天正常;有些 咳嗽变异型哮喘,以咳嗽为主要症状,夜间咳嗽明显,无喘息发作。这些不典型的哮喘,我们应该特别提高警惕,做进一步检查明确诊断,以免漏诊而延误病人的治疗。检查包括:1.支气管激发试验或运动试验;2.支气管舒张试验;3.最大呼气流量(PEF)日内变异率或昼夜波动率。以上三项试验一项阳性即可诊断哮喘。


实习医生B:哮喘按病情严重程度分为四级,那么治疗是不是根据病人所处的分级进行治疗?


教师:是的,哮喘治疗包括两方面,一是长期预防性用药,二是快速缓解症状的用药。

一级:无须长期预防用药,只按需吸入短效β2受体激动剂。

二级:用一种长期预防药物:如吸入表面激素200-500μg/d,或色甘酸钠,或缓释茶碱和按需吸入β2受体激动剂。

三级:每日应用长期预防药物:如吸入表面激素800-2000μg/d,长效支气管扩张剂和按需吸入β2受体激动剂。

四级:每日应用多种长期预防药物,如大剂量吸入皮质激素,长效支气管扩张剂和(或)口服皮质激素。按需吸入β2受体激动剂。

治疗一段时间后,根据病人的病情予以降级治疗或升级治疗。

降级治疗:每3-6个月复核一次治疗方案,如哮喘控制已维持了至少3个月,就有可能逐步降级治疗(即四级治疗到三级到二级到一级)。以达到最低的药物需要来维持哮喘的控制。升级治疗:如控制没有达到,则考虑升级治疗。


治疗的目标是控制哮喘,希望达到以下目标:

①最少或没有症状,包括夜间症状;

②最少的哮喘发作;

③无急诊情况;

④最低限度地按需使用良受体激动剂;

⑤体力活动和运动不受限;

⑥肺功能接近正常;

⑦最少或没有药物副作用。


本病例按以上分级,应属哪一级,如何治疗?


实习医生C:属四级,严重发作。治疗上每日应用多种长期预防药物,如吸入皮质激素,口服长效支气管扩张药(长效β2受体激动剂或缓释茶碱)和口服皮质激素;按需吸入长效β2受体激动剂。


实习医生D:应给氧和积极抗感染。


实习医生E:还要监测病人的生命指征和动脉血气,维持水电解质和酸碱平衡。

教师:本例是一位重症哮喘患者,一般重度以上的哮喘发作属临床危重状态,可发生猝死,因此治疗上除了C医生提到的哮喘治疗方案外,还应采取综合治疗,即D、E医生所提到的处理也包括在内。现在归纳如下,除及时给予糖皮质激素、β2受体激动剂、茶碱等以外,应予有效氧疗纠正低氧血症,抗感染,补充足量液体,纠正水电解质和酸碱失衡,如病情继续恶化应进行机械辅助通气,其指征包括神志改变,呼吸肌疲劳,PaCO2由低于正常转为正常或>45mmHg,可先试用鼻(面)罩等非创伤性通气方式,若无效,则应及早气管插管机械通气,并加用适当呼气末正压通气(PEEP),防止呼吸肌疲劳,减轻氧耗,清除呼吸道分泌物,改善通气和动脉血气,挽救病人生命。


实习医生B:老师,哮喘如何治疗我们都清楚了,但病人怎么样才算治愈?

教师:哮喘疗效如何,有一个判断标准,通常分为四级。

临床控制:哮喘症状完全缓解,即使偶有轻度发作不需用药即可缓解。FEV1增加>35%或治疗后FEV1(PEP)达到预计值的60%-79%,PEF昼夜波动率<20%,仍需要用激素或支气管扩张剂。<>

好转:哮喘症状有所减轻,FEV1增加量5%-24%,仍需用激素和支气管扩张剂。

无效:临床症状和FEV1测定值无改善或反而加重。

当然,为了巩固疗效,维持患者病情长期稳定,提高其生活质量,还应加强缓解期的处理和宣教,包括每月定时测量PEF、监视病情变化;一旦出现哮喘发作先兆,应及时用药,减轻哮喘发作症状;病情缓解后继续吸入维持量激素,至少3-6个月;避免接触过敏原,特异免疫治疗等等。


通过本例,提醒我们要注意以下几个问题:

(1)哮喘是一种气道的慢性炎症性疾患,引起反复发作的咳嗽、喘息、胸闷和呼吸困难,哮喘发作可以威胁生命,但也可预防。尽管哮喘发作是突发性的,但气道炎症长期存在,因而需要长期治疗,对许多病人来说需要每天药物预防(如:吸入表面激素),强调哮喘不能治愈,它可以被治疗和控制。

(2)哮喘治疗应采用长期管理的阶梯式治疗方案。病人应根据最初的严重情况所适合的分级开始治疗,尽快建立控制方案,再降级治疗以达到最低的药物需要来维持哮喘的控制,糖皮质激素可在任何时候和阶段作为抢救措施的药物。

(3)重症哮喘须密切监测生命体征和动脉血气,病情继续恶化,应及时进行机械通气。

<20%,仍需要用激素或支气管扩张剂。<>

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