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发表于: 7 天前 | 显示全部楼层

激素敏感性咳嗽(包括CVA、EB、AC)占所有慢性咳嗽病因的63%,其诊治是临床中非常重要的。

慢性咳嗽的定义:以咳嗽为主或唯一症状、咳嗽超过8周、胸片正常者称为不明原因慢性咳嗽,简称慢性咳嗽。

很多慢性咳嗽的患者被诊断为“慢性支气管炎、支气管炎、慢性咽喉炎”等,这是一个值得高度重视的问题。因为中国两版(2005,2009)咳嗽指南均指出,导致慢性咳嗽最常见的几种病因包括:咳嗽变异性哮喘(CVA)、上气道咳嗽综合征(UACS)、嗜酸性粒细胞性支气管炎(EB)、变应性咳嗽(AC)、胃食管反流性咳嗽(GERC)等。

注:既往指南认为GERC是四大常见病因之一,但最新的研究表明AC比GERC更为常见,GERC反而不多见,仅占慢性咳嗽的4.6%[1],这一变化相信会在未来新指南上有所体现。

其中,CVA、EB、AC都对糖皮质激素治疗敏感,统称为激素敏感性咳嗽,三者均表现为慢性的刺激性干咳或者咳少量白黏痰,咳嗽常为阵发性,容易被感冒、油烟、灰尘、冷空气、讲话等诱发或加剧。这个概念的提出对于经验性治疗慢性咳嗽意义重大,毕竟不是所有患者都能够把相关检查都做一遍(包括肺功能、诱导痰细胞分析、24小时食管pH值监测等)然后确认诊断,再给予治疗。经验性治疗非常适合在基层医院(甚至一些大医院)推广,所谓的经验性治疗,就是结合患者临床特点和咳嗽病因分布情况综合判断后得出一个初步诊断,然后给药相应治疗,根据疗效来论证诊断。

为什么说激素敏感性咳嗽的概念很重要,因为流行病学资料告诉我们,激素敏感性咳嗽(包括CVA、EB、AC)占所有慢性咳嗽病因的63%[1],换句话说,当我们遇到一个慢性咳嗽的患者时,他/她有一半以上概率可能是激素敏感性咳嗽,这些患者单纯靠止咳药、祛痰药、抗生素是无法解决问题的。如果患者并没有鼻塞、流鼻涕、打喷嚏、鼻后滴流感等症状(指向UACS),同时没有烧心、反酸、嗳气等(指向GERC),那么我们就首先考虑患者为激素敏感性咳嗽,这时候可进行经验性治疗。

在经验性治疗时,我们大可以仅考虑患者为激素敏感性咳嗽(CVA、EB、AC),而无需鉴别CVA、EB、AC这三者,因为鉴别它们需要做两个很关键的检查:肺通气功能检查+支气管激发试验、诱导痰细胞分析,并不是所有医院都开展这些检查。但有一个病史很关键:如果患者以夜间咳嗽明显,那么就高度怀疑CVA,夜间咳嗽明显是CVA的典型特征(但特异性和灵敏度并非100%)。

激素敏感性咳嗽的经验性治疗如何进行?

怀疑激素敏感性咳嗽者,可先口服3-5天小剂量激素(比如泼尼松10-20 mg/d)治疗,然后改用吸入糖皮质激素(ICS,比如布地奈德、氟替卡松等),如果怀疑CVA的话,可以同时辅以吸入激素和长效β2受体激动剂(LABA),2周左右观察疗效,若有效,继续治疗时间至少8周。如果治疗无效,那基本上可认为患者不是激素敏感性咳嗽,也就基本可以排除CVA、EB、AC,而应考虑其他,比如UACS、GERC或其他不是非常常见的病因,如支气管扩张症、间质性肺病等,这时候需要进一步辅助检查。

参考文献
1、Lai K , Chen R,Lin J, A prospective, multicenter survey on causes of chronic cough in China.Chest. 2013 Mar;143(3):613-20.
2、中国慢性咳嗽诊治指南2009

作者:李鸿政
来源:医学界呼吸频道


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