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管理员
发表于: 2018-1-11 09:29:27 | 显示全部楼层

当我们遇到一个由于各种原因脱水的患儿,需要如何补液?一共分为三步。

1.   根据一般情况评估脱水程度

表1 脱水程度的评估
症状和体征
轻度脱水
中度脱水
重度脱水
失水量占体重比例
<5%
5%~10%
>10%
一般状态
精神稍差
萎靡烦躁
淡漠昏迷
皮肤黏膜
弹性尚好
稍干燥
弹性差
干燥
弹性极差
干燥
前囟眼窝
稍凹陷
凹陷
明显凹陷
眼泪唾液
尿量*
稍少
减少
极少或无尿
循环状态
四肢温暖
无休克
四肢稍冷
心率增快
四肢厥冷、皮肤发花
HR↑,BP↓
*尿量是最容易观察和回忆的病史,在临床中最为实用。

2.   根据血气、电解质结果评估脱水的渗透压类型和合并症

(1)渗透压类型判断(根据血清钠浓度)

•        低渗:<130mmol/L(脱水症状最严重,休克早,脑水肿)

•        等渗:130——150mmol/L

•        高渗:>150mmol/L(脱水症状相对轻,口渴重,精神症状明显,循环障碍不明显,脑血管扩张)

(2)合并症判断

•        代酸

代谢性酸中毒是最常见的酸碱紊乱,但有时也可出现代碱。

代酸原因:腹泻丢碱,酮体产生,乳酸堆积,尿量减少。

代酸分度(根据HCO3-):

轻度:13—18mmol/L;

中度:9—13mmol/L;

重度:<9mmol/L。

•        低钾(血清钾<3.5mmol/L)

原因:摄入不足、腹泻呕吐丢失、钾分布异常。

表现:心律不齐,心电图出现U波;精神不振,肌无力,肠鸣音降低,腱反射消失;肾浓缩功能减低,多尿夜尿。

警惕:由于钾异常分布,脱水酸中毒未纠正时血钾相对不低,纠正脱水后常伴低钾!

•        低钙(血清钙<1.75——1.88 mmol/L ,即7——7.5mg/dl)

血清钙:正常值为2.25——2.75mmol/L,即9——11mg/dl。血清钙(生化检查中的钙)包括游离钙和蛋白结合钙。当Alb低时,需要进行校正:

校正后[Ca]=[4.0-Alb(g/dl)]×0.2+实测[Ca](mmol/L)。

游离钙:即血气检查中的钙,为真正起作用的钙,游离钙低于1.0 mmol/L(4mg/dl)也称为低钙血症。

低钙表现:手足搐搦、喉痉挛、全身惊厥。

•        低镁

补钙后症状不缓解,及少数佝偻病和营养不良患儿要考虑低镁。

3.   根据脱水程度、脱水类型、并发症确定补液的方式、速度等

(1)门诊患儿,轻中度脱水,且非新生儿,无明显呕吐、腹胀及其他严重并发症:口服补液盐(ORS);

(2)中度以上脱水、吐泻重或腹胀:静脉补液;

(3)重度脱水伴明显周围循环衰竭:先扩容。

•        定量:20ml/kg,总量≤300ml。

•        定性:2:1等张含钠液(2份0.9%NS+1份1.4%NaHCO3),酸中毒严重可用1.4%NaHCO3。

•        定时:30——60分钟输入。

补液原则:

三定:定量、定性、定速。

三先:先盐后糖、先浓后淡、先快后慢。

两补:见尿补钾、见痉(抽搐)补钙。

•        定量

补液总量:轻度90——120 ml/kg,中度120——150 ml/kg,重度150——180 ml/kg。

其中包括

①        累计损失:轻度30——50ml/kg,中度50——100ml/kg,重度100——120ml/kg。

②        继续丢失10——40ml/kg。

③        生理需要60——80ml/kg。

•        定性

补液性质:低渗脱水2/3张,等渗脱水1/2张,高渗脱水1/3张。

脱水纠正后应改张力为1/4——1/5张。

•        定速

总量前1/2在8——12h内输完,轻-中-重度速度分别为8-10-12ml/(kg•h);

总量后1/2在12——16h内输完,速度为5ml/(kg•h)。

4.   并发症处理

(1)纠酸:pH<7.3可用碱性液,5% NaHCO3(ml)=(-BE)×0.5×体重(kg)。因机体可代偿,首次补半量。给予1.4% NaHCO3每公斤体重3ml,可提高HCO3- 1mmol/L。

(2)补钾

•        6h内有尿可补钾;

•        静脉KCl浓度≤0.3%,新生儿0.15%——0.2%(最多不超过0.3%);

•        氯化钾100——300 mg/(kg•d);

•        全日钾量应≥6——8h给入;

•        低钾血症应持续给钾4——6天;

•        病情好转改口服,饮食达1/2正常量可停补。

(3)补钙:10%葡萄糖酸钙5——10ml等量稀释后缓慢静脉注射(同时监测心率)。

(4)补镁:补钙后症状无改善,25%硫酸镁0.1ml/kg,深部肌注。


作者:张磊楠
审阅:北京协和医院儿科苟丽娟
来源:《从医开始,协和八的奇妙临床笔记》


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