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发表于: 2017-12-7 11:17:19 | 显示全部楼层



母乳喂养可改善新生儿,尤其是早产儿营养、免疫、肠道耐受性以及神经发育预后。目前国内外越来越多的NICU将自母采集母乳作为肠内营养的首选。采集母乳的细菌污染一直是所有围产工作者和家长关注的问题,对于母乳中是否带菌及其危害性、如何判断母乳是否污染,以及怎样预防和控制母乳污染等问题仍存在较多疑虑和争议。
一、正常母乳是否有菌
研究表明,传统上认为无菌的人类初乳和成熟乳,实际上包含来源于母亲自身或NICU环境的共生菌和病原微生物,是有着全面多样性和相对稳定性的潜在肠道益生菌载体。20世纪70年代以来,已经公认母乳中存在细菌。对采集母乳的微生物学检查显示,>75%的采集母乳样本有细菌生长,7%~36%的样本含有致病菌。到目前为止,母乳中已分离出超过200种细菌,包括葡萄球菌、乳酸菌和双歧杆菌等。研究发现,哺乳期不同阶段的母乳中的微生物并不完全相同。在初乳中主要是维斯菌属、明串珠菌属、葡萄球菌、链球菌和乳球菌;而在1~6个月的母乳中,典型口腔定植菌,如韦永球菌属、纤毛菌属和普氏菌则显著增加。
二、母乳中菌群的重要作用
1.有益作用:近年来提出了一个新概念,即“母乳微生物”,认为正常母乳中细菌不是污染物,且认为正常母乳是一个复杂的、有更明显多样性的生态系统。母乳中多样化的细菌为婴儿肠道连续提供共生菌和潜在益生菌的来源。这些细菌可以保护新生儿,尤其早产儿免受感染,并有助于新生儿免疫系统以及其他功能的成熟。因此,哺乳期间的肠道微生物群可能会对新生儿近、远期健康有直接影响。新生儿生后早期肠道细菌定植是一生中生理健康发展的关键阶段。已证明母乳不仅能提供营养物采集母乳喂养的污染防控质和生物活性/免疫复合物,而且是新生儿肠道细菌多样性的主要来源。肠道菌群的建立对于早产儿非常具有挑战性,主要原因是早产儿器官不成熟,以及抗生素使用和住院环境。研究显示,纯母乳喂养儿和*奶喂养儿的肠道微生物菌群构成有明显差异。因此,新生儿尤其是超低出生体重儿早期建立母乳喂养意义重大。
2.有害作用:母乳还可能携带致病菌。研究表明,大多数采集母乳样本含有皮肤正常菌群,此外可见潜在病原体,如金黄色葡萄球菌、α溶血性链球菌、肠球菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯菌、沙雷菌属、沙门菌以及巨细胞病毒等。疑因喂养污染采集母乳引起的新生儿败血症和坏死性小肠结肠炎病例报道陆续出现,尤其是早产儿和低出生体重儿。这些报道对“采集母乳即使含有病原体也是安全的”这一说法提出质疑。鉴于采集母乳的细菌污染可能引起新生儿败血症,一些医院开始对采集母乳进行细菌培养筛查,根据母乳中菌落总数或分离的特定细菌数量,决定使用、进行巴氏消毒或丢弃。尽管母乳可能是病原体的潜在载体,但早产儿使用自母采集母乳喂养利大于弊,前提是采集母乳严格按照卫生标准监控母乳的存储和处理。

三、判断母乳污染的标准
与*奶相比,目前没有专门用于采集母乳的微生物质量标准或特定国家规定。较为一致的做法是,从每次采集得到的母乳中取一部分样品做细菌培养,如果发现有任何致病菌生长,包括革兰阴性细菌、肠球菌或金黄色葡萄球菌时,或细菌总数>105菌落形成单位(colony forming unit,CFU)/ml时,则被认为受到污染,应该丢弃。有研究认为,极低出生体重儿(<1500g)和胎龄<32周的早产儿经胎盘转移的抗体有限,肠道免疫功能不成熟,即使少量摄入受污染母乳中的病原体或其毒素,发生败血症或NEC的风险仍很大。建议<32周的早产儿在进行采集母乳喂养之前,对母乳进行细菌培养,根据细菌污染程度决定是否使用。有研究建议,采集母乳中金黄色葡萄球菌>100CFU/ml时即可能含有毒素,必须丢弃。有研究观察到采集母乳中革兰阴性细菌≥103CFU/ml时出现母乳喂养不耐受,≥106CFU/ml时观察到可疑败血症。
母乳受金黄色葡萄球菌、大肠杆菌和/或铜绿假单胞菌严重污染者,理论上即使巴氏消毒后仍可能包含肠毒素和耐热的酶类。根据英国相关指南,母乳中存活细菌总数>105CFU/ml,或肠杆菌科细菌>104CFU/ml,或金黄色葡萄球菌或凝固酶阳性葡萄球菌>104CFU/ml认为污染。相对于欧美发达国家,台湾地区采取了更为严格的标准,即存在任意数量的革兰阴性杆菌、革兰阳性杆菌、金黄色葡萄球菌或芽孢杆菌,或总菌落计数≥104CFU/ml的母乳即被认为对于免疫功能不全的婴儿是“病理性”的,应该丢弃。目前尚不完全清楚采集母乳中不同微生物和不同污染程度对喂养婴儿的影响,以及是否因患儿年龄或免疫状态而不同。最小的致感染母乳量以及是否随易感人群不同均有待进一步研究。迄今尚无公认的采集母乳细菌浓度的安全上限,这使得无适当标准时难以对培养结果进行解读。如怀疑采集母乳受到污染是新生儿败血症或喂养不耐受的原因,应对母乳样本进行细菌培养。

四、采集母乳是否需要细菌培养或消毒
1.是否需要常规细菌培养:研究证实,对NICU的采集母乳喂养并不需常规培养监测。除相关成本和培养结果难以解读外,这一步骤对母亲的哺乳意愿可能有负面影响。澳大利亚的大多数NICU采取不定期进行采集母乳的细菌培养筛查或巴氏消毒以提高效率和降低成本。有研究表明,母乳与新生儿败血症之间有*,当同一患儿反复出现相同病原体败血症,或同胞(双胞胎、三胞胎)发生相同病原体败血症时;或晚发型败血症患儿的母亲有乳腺炎临床症状,可能无法保证母亲适当的卫生条件时;或引入新的流程、设备或工作人员时;或如果对母乳采集和储存任一流程有疑虑时,可行母乳样本的细菌培养,有利于保障母乳喂养的安全性。当发现母乳性状异常或样本有异味时必须丢弃。
2.是否需要常规巴氏消毒:巴氏消毒通常指将母乳加热到62.5℃,持续30min。研究显示,巴氏消毒能有效减少母乳中的活细菌数量,但不能消除细菌毒素。大量细菌定植(潜在致病菌>104CFU/ml或细菌总数>105CFU/ml)时,母乳必须丢弃或需要进行巴氏消毒。巴氏消毒的不利因素是,加热会破坏母乳中发挥重要抗感染作用的分泌型免疫球蛋白;此外,热处理过程也会导致延迟喂养和增加额外成本(需特殊设备和熟练的工作人员)。因此,必须平衡巴氏消毒的优点和可能的伤害。目前国际上很多NICU对自母采集母乳不进行常规巴氏消毒,否则,将造成大量早产儿喂养*奶或巴氏消毒的采集母乳,并因此失去喂养自母母乳的机会。
五、母乳污染的防控措施
母乳污染常见的来源包括母亲的手、乳头、母乳收集设备的准备,以及存储过程和喂养前的准备过程,很多步骤往往缺乏监管并因此增加母乳污染风险。任何随机母乳培养结果显示革兰阳性菌超过103CFU/ml或有任何革兰阴性细菌者,母亲需要再次接受母乳采集技术的培训指导。这一措施已证明可显著减少母乳中细菌污染程度。
为预防和减少母乳喂养的风险,应在母乳采集、运送、储存和准备喂养等全流程采取严格规范和标准化管理,尽最大可能规避采集母乳污染风险:
(1)每次采集前要求母亲仔细洗手,建议母亲每周修剪指甲。清水洗乳房和乳头,并用干净毛巾擦干。不必将挤出的前几滴母乳丢弃。
(2)强调吸乳器组件和容器彻底清洗并用沸水消毒的重要性。
(3)如果母亲巨细胞病毒血清学阳性,建议使用巴氏消毒母乳或捐赠母乳喂养。
(4)为确保母乳不传播疾病,以下情况应暂停采集母乳喂养:感染人类免疫缺陷病毒、感染人类嗜T淋巴细胞病毒、梅毒、乙型肝炎、丙型肝炎及慢性感染,如活动性结核病等;疾病的急性感染期,包括临床乳腺炎、念珠菌感染和乳房或乳头真菌感染需治疗时;家庭成员发生风疹或水痘的4周(从结痂开始计算)内;乳房或**发生潜伏单纯疱疹病毒或水痘(带状疱疹)活化,当病灶结痂开始的1周内;接受麻疹、腮腺炎或风疹活病毒疫苗后的2个月内。
(5)NICU管理采集母乳的医务人员应保持个人清洁。工作前清洗双手和前臂,离开再返回时也需清洗;洗手后穿戴一次性手套、口罩、帽子和隔离衣;操作前去除所有首饰或其他物件;工作人员有疾病、伤口等可能导致异常微生物污染者,不得进入母乳加工区。
(6)采集母乳的采集、运送、储存、喂养前加工准备应遵循严格的指南规定。
(7)根据医院具体情况选择对新鲜母乳执行定期的细菌学分析,或只在母亲或患儿有感染迹象时进行细菌学分析。
(8)由于担心亚洲国家乙型肝炎高发,母亲肝功能异常时应暂停母乳喂养。由于我国传统观念认为分娩后1个月内母亲应避免洗澡,故此时更应指导母亲注意在采集母乳时防止污染。

综上,在过去10年中,全球NICU的母乳喂养率逐步增加,更多的人认识到使用自母母乳喂养的好处超过任何潜在缺点。然而由于母乳不是无菌的,所有围产工作者应该意识到母乳可能是病原体的潜在载体,应严格按照卫生标准监控母乳采集、存储和处理整个流程,及时识别母乳污染的潜在风险因素。在保持母乳营养和免疫成分的同时,尽最大可能避免母乳发生污染。

资料来源:
张谦慎.采集母乳喂养的污染防控.中华围产医学杂志,2014,17(7):438-40.

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