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发表于: 2017-12-7 11:15:44 | 显示全部楼层

  • 准确检测幽门螺杆菌感染
  • 成虹(北京大学第一医院)
  • 中华消化杂志, 2016,36(01): 10-12. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0254-1432.2016.01.005

以下内容和版式版权归属中华医学会,未经授权不得转载

H.pylori感染与慢性胃炎、消化性溃疡、胃癌、MALT淋巴瘤等上消化道疾病密切相关,并与难治性缺铁性贫血、特发性血小板减少性紫癜等胃外疾病相关。目前有多种方法可用于H.pylori感染的检测,但每种检测方法都具有其自身特点,在临床工作中合理应用这些检测方法可以有助于临床医师更加准确地检测H.pylori感染,而准确地检测和诊断H.pylori感染,是规范治疗H.pylori感染的前提。根据取材是否需要内镜检查,可以将H.pylori感染的检测方法分为侵入性和非侵入性两种,现综合介绍各种检测方法的特点及临床检测中应注意的问题。


一、侵入性检查方法


1快速尿素酶试验(rapid urease test,RUT):

临床内镜检查时最常用的检测方法,具有简便、快速、价廉的特点,其检测结果受试剂pH值、取材部位、取材组织大小、取材组织中细菌数量和形态(螺旋形或球形)、反应时间、环境温度等因素影响。需要注意的是:当标本中细菌数量>1×104时,RUT才显示阳性[1];检测结果存在假阴性或假阳性的可能;不同检测试剂在不同时间内读取结果的敏感度和特异度存在差异[2];同时取2块组织进行检测(胃窦和胃体),可以提高检测的敏感度[3]。

在临床应用中,可能会出现先接受胃镜检查的患者RUT的观察结果时间比较长,后接受检查患者RUT的观察结果时间短,从而导致后者RUT的假阴性率增加。如果注意对每一份标本的观察时间都能够达到1 h,则可以明显减少RUT假阴性的发生率。肠化生黏膜不适宜H.pylori定植,当活组织检查(以下简称活检)标本取自于肠化生黏膜时,可能会导致RUT假阴性。如患者胃镜检查前接受过H.pylori根除治疗或者服用过较长时间抑酸剂等影响检测的药物,H.pylori可能从胃窦移位到胃体,从而导致胃窦黏膜活检标本RUT假阴性,应同时从胃体取活检标本进行RUT检测,可以降低检测结果的假阴性率。此外,当活动性出血、胆汁反流性胃炎时,由于胃内细菌负荷量减少,也会导致检测结果假阴性。


2组织学检测:

在用于H. pylori感染检测的同时,还可以对胃黏膜的病变进行诊断。不同染色方法的敏感度不同,免疫组织化学染色敏感度高,但费用也高[4];荧光原位杂交(fluorescence in situhybridization,FISH)在检测H.pylori感染的同时还可以检测其对克拉霉素等抗生素的耐药性。特殊染色中以Warthin-Starry银染阳性检出率为高,全片只要有少数几个典型的H.pylori(包括"C"型或"S"型)即可诊断;改良吉姆萨染色因方法更为简便、易操作而被病理科广泛采用。有学者对比研究后建议,首先采用HE染色检测H.pylori,而当炎性反应明显尤其是伴有活动性病变而HE染色切片H.pylori未检出时,可采用特殊辅助染色[5]。

一些药物可致H.pylori变形(球样改变),当组织学检查发现有中性粒细胞浸润时,大多数这种球样菌是H.pylori,结合H.pylori抗体检测可以明确证实是否感染H.pylori。肠化生黏膜表面通常无H.pylori定植,宜在非化生处寻找。取自溃疡底部(苔)、肿瘤的组织亦无H.pylori定植[6]。研究显示,光学显微镜下观察到的H.pylori样微生物,经H.pylori抗体染色检测发现,95%以上是H.pylori


3细菌培养:

H.pylori感染诊断的金标准,但该方法复杂、耗时,需一定实验室条件,组织标本转送比较困难,需要专门的转送液并保持低温,不适宜在基层医院推广;其可为抗原制备、药物敏感试验、细菌分型和致病性等研究提供研究材料。该方法多用于科研或者服务于个体化医疗。

由于H.pylori培养的难度较大,不同实验室报道的分离阳性率差异也比较大。PPI的应用会影响H.pylori的分离,应避免患者在检查前至少2周服用过PPI,在不同部位多处活检可以增加细菌分离培养的阳性率。有研究显示超低温(-70 ℃)保存10年以上的胃黏膜活检标本中的H.pylori还可被成功分离培养[7]。


4内镜检查:

主要用于对上消化道各种病变的观察和诊断,所有侵入性检测方法均需通过内镜下活检胃黏膜组织进行。放大窄波长内镜和共聚焦激光显微内镜的发展和应用,有助于发现胃黏膜肠化生、早期胃癌,同时为内镜下观察胃黏膜H.pylori感染直接或间接征象提供可能。但应用该方法需要相应设备,检查医师需经过相关培训,其准确度及特异度也存在较大差异[8,9]。


二、非侵入性检测方法


1尿素呼气试验(urea breath test,UBT):

检测H.pylori感染最好的非侵入性方法,准确度高,易于操作[10] 。可反映全胃H.pylori感染状况,可克服细菌"灶性"分布的差异,一定程度上避免了以RUT活检取材的点的局限性。

应注意UBT检测值接近临界值附近时并不可靠[2],检测结果可能为假阴性或者假阳性,需择期再次检测或采用其他方法检测。胃动力异常可能导致检测结果不准确,尿素试剂经尿素酶分解产生的HCO3-需在胃肠道被吸收,胃动力较强者UBT的峰值提前,胃动力减弱者UBT的峰值延迟(如存在幽门梗阻及胃轻瘫),从而出现假阴性的结果;当胃内H.pylori明显减少时,亦可出现假阴性。


2粪便抗原检测(stool antigen test,SAT):

经过验证的单克隆抗体检测试剂,具有较好的敏感度和特异度[11,12];可以检测H.pylori现症感染,可用于H.pylori治疗前的诊断和治疗后的复查;操作安全、简便、快速;不需要口服任何试剂,适用于所有年龄和类型的患者。目前国际上认为该方法的准确性与呼气试验相当。在美国进行的一项研究中比较了5种SAT检测试剂,结果显示只有采用单克隆抗体ELISA法的检测结果准确度超过90%[13]。


3血清抗体检测:

可以反映一段时间内H.pylori感染状况,是唯一不受近期用药和胃内局部病变影响的检测方法,部分血清试剂盒可在判断H.pylori感染的同时检测细胞毒素相关蛋白A(cytotoxin associated antigen A, CagA)和空泡毒素相关蛋白A(vacuolating cytotoxin A, VacA)抗体。

不同商品试剂盒检测的准确度差异较大[14];H.pylori根除后抗体,尤其是CagA抗体可以维持几个月或者几年,抗体效价数年持续不降者常提示体内H.pylori感染存留;血清抗体定性检测不能用于治疗后的复查。另外,血清抗体检测可能与其他细菌抗原有交叉反应,对于患病率低的地区血清抗体检测阴性预测值高,患病率高的地区检测阳性预测值高。血清学检测在消化性溃疡活动出血、MALT淋巴瘤、伴有弥漫性肠上皮化生的重度萎缩性胃炎情况下可作为现症感染的诊断手段。


三、H.pylori耐药性的主要检测方法


1通过细菌培养进行检测:

包括琼脂稀释法、E试验法等。


2分子生物学检测:

目前已有在临床应用的检测H.pylori对克拉霉素和喹诺酮类抗生素耐药突变基因的商品试剂盒[15]。

对于反复治疗失败的患者,细菌耐药性检测有助于指导患者的个体化治疗。在有条件的情况下,如能够在患者首次治疗之前即进行细菌耐药性检测,将有利于减少耐药抗生素的不适当应用。


四、H.pylori感染检测中应注意的问题1不同检测试剂的准确性存在差异,任何检测方法都存在假阴性和假阳性可能,应用的试剂和方法应经过验证。2检测结果的准确性受到操作人员和操作方法差异的影响,会出现一定差异。3一些药物对检测的结果会产生影响,服用抗生素、铋剂和某些有治疗H.pylori作用的中药者,应在至少停药4周后进行检测,服用抑酸剂者应在至少停药2周后进行检测。当患者因病情需要检测而又不能停药时,可以采用血清学方法进行检测。4不同疾病状态对检测的结果会产生影响,消化性溃疡活动性出血、严重萎缩性胃炎、胃恶性肿瘤可能导致尿素酶依赖试验假阴性的结果。在不同时间或采用非尿素酶依赖试验的方法检测可获得更可靠的结果。5残胃者用UBT检测H.pylori不可靠,宜采用RUT、组织学染色或SAT的方法检测。6胃黏膜有活动性炎性反应高度提示存在H.pylori感染;活动性消化性溃疡患者排除NSAID和(或)阿司匹林因素后,H.pylori感染的可能性>95%,在这种情况下,如H.pylori检测阴性,要高度怀疑假阴性可能。在不同时间或采用多种方法检测可获得更可靠的结果。
参考文献(略)

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