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发表于: 2017-10-20 11:02:43 | 显示全部楼层

专题笔谈│儿童食物蛋白诱导的小肠结肠炎综合征

吴 捷,陈云燕

中国实用儿科杂志  2017  Vol.32(10):746-750


摘要

食物蛋白诱导的小肠结肠炎综合征(FPIES)是由非lgE介导的胃肠道食物变态反应,目前发病机制尚不清楚。临床表现为反复剧烈呕吐、腹泻,急性FPIES会导致脱水、嗜睡,甚至休克,慢性FPIES主要表现为体重减轻和生长发育迟缓。该病主要累及婴幼儿,常见诱发FPIES的食物包括牛奶、大豆、大米、燕麦、鱼和蛋。诊断主要依赖于典型临床表现,以及回避可疑的食物蛋白后病情得到缓解,必要时需进行口服食物激发试验(OFC)以确诊或确定食物过敏来源。主要治疗方案为回避致敏食物和急性期的对症治疗。


关键词

小肠结肠炎;食物蛋白;儿童


作者单位:中国医科大学附属盛京医院小儿消化科,辽宁  沈阳  110004
通讯作者:吴捷,电子信箱:wuj@sj-hospital.org

食物蛋白诱导的小肠结肠炎综合征(food protein-induced enterocolitis syndrome,FPIES)是一种非IgE介导的胃肠道过敏性疾病。急性FPIES表现为摄入致敏食物1~3 h后出现剧烈呕吐、腹泻和脱水,通常伴有中性粒细胞、血小板数目增加和高铁血红蛋白血症[1]。慢性FPIES主要表现为间歇性呕吐、腹泻、体重减轻和生长发育迟缓[2]。该病主要累及婴幼儿,最常由牛奶或大豆蛋白引起,其他食物也可触发。临床诊断主要依据典型临床表现,以及回避可疑食物蛋白后病情得到缓解。口服食物激发试验(oral food challenge,OFC)仍然是诊断FPIES金标准。该病易被误诊为急性病毒性胃肠炎、 坏死性小肠结肠炎或脓毒症, 常发病数月后才最终确诊为FPIES。严格的食物回避是主要治疗方法。

1    流行病学

FPIES临床流行病学资料相对有限。FPIES是婴儿食物蛋白诱导性胃肠道疾病谱中最严重的一种,但远比直肠结肠炎少见。据统计在儿童过敏门诊病例中,FPIES发生率约为1%[3-4],男性相对高发(52%~60%)[5]。以色列一项大型人群出生队列研究显示,婴儿期FPIES发生率为0.34%,确诊依据是在出生后第1年从膳食中除去牛奶后FPIES典型症状缓解和(或)在临床医生监督下行针对牛奶的OFC,在该队列中,IgE介导的牛奶蛋白过敏发生率为0.5%。目前,尚无来自其他人群的FPIES患病率研究。约30%的FPIES患儿合并其他过敏病史,如湿疹、哮喘和过敏性鼻炎等[3,6-7]。另外,剖宫产是FPIES发病高危因素,而胎龄、母亲怀孕年龄及其孕期饮食等因素则与FPIES发病无显著相关。受累儿童同胞发生FPIES的报道罕见。


2    发病机制

FPIES由非IgE介导的食物过敏触发,但确切发病机制目前尚不清楚。研究表明,摄入食物变应原引发T细胞介导的免疫应答反应,进而诱发肠道炎症,导致消化道黏膜通透性升高和体液向胃肠内转移[7-8]。肠道炎症可能涉及外周血单个核细胞激活、肿瘤坏死因子(TNF)-α增加,以及肠黏膜转化生长因子(TGF)-β受体表达下降[9] 。

FPIES患者中很少检测到食物特异性IgE抗体[8]。有研究提出,肠黏膜IgE可能促进抗原摄取和局部肠道炎症[10]。另有研究发现,FPIES患儿血清食物特异性IgG4抗体下降,而血清食物特异性IgA水平增加[11]。


3    食物诱因

据统计,60%~70%FPIES患儿由单一食物诱发,20%~30%由2~3种食物共同诱发,只有10%由4种及4种以上的食物共同诱发。
3.1 牛奶和大豆 儿童 FPIES最常见的食物诱因是牛奶和大豆。50%以上的儿童FPIES会对这两种食物发生反应,由牛奶或大豆诱发的FPIES大部分出生后1年内发病,平均发病月龄3~5个月,75%为急性起病,15%需要住院治疗。严重者可在生后第1天就表现出严重的血便、嗜睡、腹胀、肠鸣音减弱、脱水及离子紊乱[12-13]。在完全母乳喂养的婴儿中,牛奶蛋白诱导的FPIES病例罕见,而且文献中尚无完全母乳喂养婴幼儿发生大豆蛋白诱导的FPIES的报道,提示母乳喂养具有保护作用。
3.2 固体食物 固体食物诱导的FPIES发病年龄多晚于牛奶和大豆诱导的FPIES,通常在出生后4~7个月首次添加这些食物时发病。1岁以后因添加食物而发生FPIES的情况罕见,不过已在年龄较大儿童和成人中观察到类似于FPIES的非IgE介导的胃肠道食物过敏性疾病。 FPIES可能由以下固体食物诱发,包括谷物(大米、燕麦、大麦和玉米)、果蔬类(马铃薯、南瓜、豆角、香蕉、苹果和番茄)、肉类和家禽类(牛肉、鸡肉)、蛋类(蛋清)、豆类(花生、青豌豆和扁豆)、海鲜类(鱼、甲壳类和软体动物)[4,14-15]。其中,大米是最常见诱发FPIES发生的固体食物,其次是燕麦、大麦、鸡肉、蛋清、青豆、花生等。在需要住院治疗的FPIES病例中,46%由大米引起[14],并且与牛奶或大豆诱发的儿童FPIES相比,大米诱发儿童FPIES可能出现更严重的临床表现,部分病例甚至需要静脉液体复苏。


4    临床表现

FPIES的临床表现和疾病轻重程度主要取决于食物过敏原的暴露剂量和暴露频率。FPIES典型临床表现通常始于婴儿期,在添加牛奶或大豆蛋白后的1~4周内出现。
4.1 急性临床表现 急性期典型临床表现为在摄入致敏食物后1~3 h内出现(通常为2 h),表现为严重的喷射性呕吐,并伴有皮肤苍白及嗜睡等症状。腹泻通常发生在摄入食物后2~10 h,若病变累及结肠则表现为血便,否则更多表现为水样便。外周血中性粒细胞在发病后6 h达到高峰,约63%病例出现外周血白细胞和血小板数目增加[6]。而随着食物消化及与致敏食物的隔离,急性期临床表现通常在24 h内得到缓解,一般情况下不会影响患儿生长发育。
4.2 慢性临床表现 慢性FPIES主要致敏食物为牛奶和大豆制品[15]。主要临床表现为间断呕吐、腹泻、贫血、低蛋白血症及发育迟缓,严重者可由于重度脱水而导致低血容量性休克[16-17]。与食物抗原隔离一段时间后,当再次接触时可出现急性症状,是该病特异性临床表现,并据此可以与蛋白诱导性肠病、直肠结肠炎、嗜酸性粒细胞性胃肠炎等疾病相鉴别[18-19]。


5    实验室检查

5.1 血液检查 急性期可行全血细胞计数和分类计数检测,白细胞计数升高伴核左移提示FPIES或脓毒症。此外,对于面色苍白、晦暗或发绀且病情严重的患儿,高铁血红蛋白水平升高也支持FPIES诊断。慢性FPIES患儿,实验室检查可显示低白蛋白血症、贫血、白细胞计数增加伴核左移和嗜酸性粒细胞增多[20]。
5.2 粪便检查 FPIES患者粪便检查结果多为非特异性。随疾病严重程度和(或)持续时间增加,伴腹泻的急性FPIES患儿粪便中可明显带血或呈隐血阳性,粪便中白细胞、嗜酸性粒细胞,以及碳水化合物含量增加[20]。
5.3 组织学检查 内镜检查属非常规检查,但对于临床表现异常严重和基于氨基酸的*食品喂养后症状仍不缓解的病例,可能需要内镜检查和活检,以排除胃肠道其他病变。FPIES内镜下检查和小肠活检无特异性改变,小肠壁可见水肿、急性炎症和轻度绒毛萎缩,结肠可见隐窝脓肿和炎性细胞浸润(淋巴细胞、嗜酸性粒细胞和肥大细胞增多),直肠可有溃疡和出血[21]。
5.4 变态反应试验 通常将皮肤点刺试验和(或)血清食物特异性IgE检测作为评估的一部分,以排除对特定食物的致敏作用和可能共存的IgE介导疾病。90%以上患儿在诊断时皮肤点刺试验呈阴性,且未检测到血清食物特异性IgE。约21%固体食物诱发的FPIES患儿和18%~30%牛奶和(或)大豆诱发的FPIES患儿,可检测到对同一食物的血清特异性IgE,有多达30%的FPIES婴儿对不同食物存在IgE介导的变态反应[4,22]。FPIES可发展为对同一种食物产生IgE介导的过敏反应,通常多见牛奶过敏患儿,其发病机制尚未明确,可能的解释是由于饮食中长期避免牛奶蛋白摄入而导致继发性IgE介导的牛奶过敏[21]。
5.5 口服食物激发试验 OFC是FPIES诊断的金标准。如果婴儿临床表现典型且自膳食中去除致敏食物后症状缓解,则首次诊断时可不必进行OFC。但若病史不清且难以确定具体的诱发食物,或者回避可疑致敏食物之后症状仍持续存在,则有必要在临床医生监督下进行OFC,进而明确致敏食物(1种或多种)以避免不必要的食物限制。


6    诊断

由于FPIES 缺乏典型临床表现和特异性实验室检查, 重症FPIES极易被误诊为坏死性小肠结肠炎或败血症。美国过敏及传染性疾病研究院(NIAID)推荐,儿童FPIES的诊断主要依靠患儿病史、临床症状(回避可疑致敏蛋白后临床症状改善)和除外其他病因,必要时行OFC判断。2013年Miceli-Sopo等[23]推荐了新的FPIES诊断标准:(1)初次诊断时年龄<2岁;(2)接触致敏食物引起反复喷射性呕吐,面色苍白,2~4 h内出现昏睡,同时或之后出现腹泻,症状持续几小时,通常在6 h内缓解;(3)无IgE介导的免疫反应相关临床症状;(4)饮食中回避致敏蛋白可使症状缓解;(5)重新接触致敏食物或OFC, 2~4 h内出现典型症状。2次典型发作后可确诊,无需进行OFC。


7    治疗

FPIES治疗主要包括急性期对症治疗以及从膳食中去除诱发食物。
7.1 急性期治疗 急性FPIES重症可出现低血容量性休克, 因此, 对于重症患儿及时建立静脉通路并维持血流动力学稳定是治疗首要措施。静脉注射甲泼尼松龙(1 mg/kg, 最大60~80 mg)可减轻细胞介导的炎性反应[24]。可根据患儿血氧及呼吸衰竭程度予患儿吸氧、 机械通气或无创通气支持治疗, 应用血管活性药物维持血压, 碳酸氢钠纠正酸中毒, 必要时应用亚甲基蓝纠正高铁血红蛋白血症[2, 25]。尽管IgE介导的过敏反应可使用肾上腺素, 而FPIES目前不推荐静脉注射肾上腺素。昂丹司琼(ondansetron)是一种5-HT3受体拮抗剂, 具有抗催吐的作用, 可用来预防和阻止呕吐。
7.2 长期管理和治疗 FPIES的长期治疗策略主要为回避致敏食物,建议患儿家长及时与相关医生沟通,进行必要的食物营养咨询,避免不必要的致敏食物接触。对于牛奶蛋白诱导的FPIES婴儿,如果不能行母乳喂养,建议更换为深度水解蛋白或水解氨基酸*食品喂养。表现为慢性症状的婴儿通常在更换*食品后3~10 d内症状有所改善;对于母乳喂养婴儿中发生FPIES的罕见病例,母亲饮食中应完全回避致敏食物。此外,研究表明牛奶或大豆诱导的FPIES婴儿中约1/3会出现固体食物诱导的FPIES,其中大米和其他谷物是最常见诱导FPIES的固体食物[26],建议在出生后6个月时先添加黄色水果与蔬菜,1岁时再考虑添加谷物、豆类和家禽类[27]。


8    预后

本病预后大多良好。牛奶蛋白诱导的FPIES患儿1岁左右可缓解, 其他食物如鱼、 鸡或大米等诱导的FPIES, 可能持续至幼儿期, 3岁内90%患儿可缓解。


9    展望

FPIES是由非lgE介导的一种严重的胃肠道食物过敏性疾病,主要见于婴幼儿。目前发病机制尚不明确,由于缺乏典型临床表现和特异性诊断标记物,极易被误诊,早期诊断将确保及时回避致敏食物,从而减少疾病反复发作的风险。未来研究应着眼于疾病的发病机制和自然病程,寻找特异性诊断手段和监测食物耐受情况。


参考文献 (略)

(2017-06-30收稿)



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