炎症性肠病（IBD）在年轻人口中的诊断频率增加。因此，炎症性肠病患者妊娠是一项热点话题，这一时期的疾病管理值得关注。这篇文章的主要目的是总结有关怀孕到哺乳期潜在问题管理的最新研究结果和指导方针。

活动性IBD患者生育能力降低。受孕前缓解疾病，可能会降低妊娠相关并发症的发生率。在怀孕和哺乳期间大多数用于IBD治疗的药物是安全的。两个例外是甲氨蝶呤及沙利度胺，属于妊娠禁忌。不建议在妊娠晚期使用抗肿瘤坏死因子制剂，它们表现出母婴传播增加，可能引起胎儿免疫抑制。只有在完全必要的时候，才可进行放射学和内镜检查以及外科手术。手术增加胎儿死亡率。应根据疾病部位和进展或发作的存在考虑分娩方式。治疗计划应经胃肠病学家、产科、结直肠外科医师和患者共同协作。

Crohn病（CD）和溃疡性结肠炎（UC）是以复发和缓解期为特点的慢性特发性疾病，他们构成了炎症性肠病（IBD）谱的主要部分。欧洲一项多中心流行病学研究发现UC发病率是10.4/10000，CD是5.6/10000。父母一方患有IBD即可使儿童发生IBD的风险增加。该疾病在生命第二和第三个十年中最常诊断出。

女性中CD诊断略高于男性（1.3:1），UC的比为1:1。大约25%的女性IBD患者将在疾病期间成为母亲。换言之，这种疾病会影响即将成为父母的人。因此，妊娠期本病可能出现的并发症及治疗对胎儿的影响、出生方式选择和母乳喂养的安全性都是患者焦虑的来源。

药物治疗

妊娠期间停止治疗可以引起患者发病，进一步损害胎儿。用于IBD的治疗的常规药物是可用的，如5-氨基水杨酸（5-ASA），类固醇和免疫调节剂。使用生物制剂的经验也在不断增加。美国食品和药品管理局（FDA）已认为几乎所有药物在妊娠及哺乳期可安全使用，除氨甲喋呤和沙利度胺以外，即妊娠X类药物。

5-ASA

所有的5-ASA（美沙拉嗪、巴柳氮，伊普柳氮和柳氮磺胺*）用于诱导和维持轻至中度、活动期UC患者缓解治疗，这些药物作用于肠黏膜。

柳氮磺胺*

对妊娠的影响：柳氮磺胺*及其代谢物磺胺*抑制叶酸*。柳氮磺胺*、磺胺*穿过胎盘屏障，可以在脐带血中检出，检出率接近母体血液。为此，妊娠期间柳氮磺胺*治疗可以继续。然而，因为它导致叶酸缺乏，必须每日补充2毫克叶酸。

对母乳喂养的影响：柳氮磺胺*及其代谢物进入母乳。然而，虽然柳氮磺胺吡可置换胆红素，这是很严重，但是目前没有显著临床病例报道。报告母亲服用柳氮磺胺*的婴儿有腹泻。这种情况提示对柳氮磺胺*剂量进行调整或中断治疗。

美沙拉嗪

对妊娠的影响：虽然大多数5-ASA为妊娠B类药物，奥沙拉嗪为C类。 美沙拉嗪代谢产物，尤其是N-乙酰美沙拉嗪，可通过胎盘屏障。使用美沙拉嗪的孕妇其婴儿先天性畸形的发生率并不比普通人群的婴儿高。一些研究已经报道了5-ASA在妊娠期使用是普遍安全的。动物模型中，肠溶美沙拉嗪和邻苯二*二丁酯（DBP）能引起骨骼畸形和影响男性生殖系统。

对母乳喂养的影响：5-ASA通过乳汁低浓度排泄。母亲使用5-ASA的婴儿可因过敏反应引起腹泻。在这种情况下，应立即停止治疗。

类固醇

对妊娠的影响：糖皮质激素，尤其是强的松龙，归为妊娠C类药物。Carmichael等人报道妊娠前或妊娠早期使用糖皮质激素1个月使唇腭裂畸形的发生率增加。然而，其他涉及较大的患者组的研究报告没有这样的风险。

一些研究还表明，高剂量的皮质类固醇使用可能会影响新生儿下丘脑-垂体-肾上腺轴，导致肾上腺抑制，然而，一项研究还得出结论，长期影响尚不清楚，对胎儿的绝对影响微不足道。

在怀孕期间使用布地奈德也被认为是安全的。Beaulieu等人报道8例妊娠CD患者使用布地奈德无副作用。此外，涉及更多使用布地奈德治疗哮喘的患者的研究没有报告出生缺陷或死胎率的增加。

对母乳喂养的影响：由于进入母乳的类固醇浓度低，哺乳期使用类固醇被认为是安全的。然而，没有关于哺乳期强的松龙使用的具体指导方针。如果母亲担心，可以在类固醇治疗期间停止母乳喂养，停止治疗后恢复。

巯嘌呤类药物

对妊娠的影响：硫唑嘌呤是一种前体药物，伴随其代谢为6-巯基嘌呤（6-MP），它又代谢为活性6-硫鸟嘌呤（6-TG）和非活性的6-巯嘌呤（6-MMP）代谢产物。这些药物通过破坏核酸*破坏染色体。FDA将这些药物分类为妊娠D类，因为动物模型显示其在治疗时或高剂量使用时有致畸作用。完整的硫唑嘌呤或6-MP不能穿过胎盘屏障，而6-TG能。

综上所述，妊娠期间应持续使用巯基嘌呤治疗以防止发作，因为活动性疾病的风险大于硫嘌呤类药物使用的风险。考虑到感染的风险，使用抗肿瘤坏死因子（TNF）结合巯嘌呤类药物治疗且计划怀孕的女性患者妊娠前可以停止巯嘌呤使用。妊娠前未使用巯嘌呤的女性不建议怀孕期间开始服用硫嘌呤类药物，因为硫嘌呤类药物需要很长的时间来起作用，具有骨髓抑制和胰腺炎的小风险。

对母乳喂养的影响：巯嘌呤摄入4h后可在母乳中检测到，尽管与血清血浆水平相比非常低。巯基嘌呤代谢产物在母亲服用药物，母乳喂养的婴儿体内几乎检测不到。此外，母亲使用巯嘌呤的婴儿感染的风险没有明显增加。然而，对免疫系统较弱的婴儿，使用嘌呤的母亲母乳喂养应该谨慎。

炎症性肠病（IBD）在年轻人口中的诊断频率增加。因此，炎症性肠病患者妊娠是一项热点话题，这一时期的疾病管理值得关注。这篇文章的主要目的是总结有关怀孕到哺乳期潜在问题管理的最新研究结果和指导方针。医脉通前几天整理了第一部分内容，现将第二部分内容整理如下。

甲氨蝶呤

对妊娠的影响：在器官形成期服用，甲氨蝶呤可导致甲氨蝶呤胚胎或先天性胎儿/甲氨蝶呤综合征，其特点是先天性肢体和颅面畸形。妊娠晚期服用时，甲氨蝶呤可导致胎毒，胎儿发育迟缓。因为它在体内存留时间很长，应在怀孕前3-6个月停药。建议男性在受孕前停止服用甲氨蝶呤。此外，叶酸补充应该怀孕前3个月开始，并在妊娠期持续。

在使用氨甲蝶呤治疗时，应提醒患者该药对胎儿的毒性作用，并建议至少使用两种避孕方法预防妊娠。

对母乳喂养的影响：甲氨蝶呤可出现在母乳中，并可能导致新生儿免疫抑制和中性粒细胞减少。因此，孕期不宜使用。

环孢霉素

对妊娠的影响：环孢霉素是妊娠C类药物。由于环孢素能穿过胎盘屏障，可能对胎儿产生不良影响。在肾移植患者中，环孢素引起早产、低出生体重、妊娠期糖尿病、妊娠期高血压、子痫前期及其他药物水平波动。另一项关于环孢素对妊娠影响的荟萃分析（15项研究，410例患者）报告早产的发生率为56%，先天性异常为4.1%。然而，先天性畸形率与正常人群无显著差异。在一项纳入8例患的者较小研究中，7例成功治疗激素难治性溃疡性结肠炎，1例需要英夫利昔单抗（IFX）治疗，并成功。7例分娩健康婴儿，1例胎儿宫内死亡。两例早产，没有先天性异常。

对母乳喂养的影响：由于极少量的环孢素通过胎盘屏障，哺乳期的母亲使用是安全的。然而，婴儿免疫抑制的可能性不能忽视。如果治疗计划使用这种药物，潜在的风险应与患者讨论。

他克莫司

对妊娠的影响：他克莫司，跟环孢霉素一样，被FDA列为妊娠C类药物。一项对37例女性肝移植患者随访13年的研究，记录了49次分娩，报告早产率增加，但不是先天畸形率。在另一份报告中，一名在怀孕期间使用他克莫司治疗的女性患者生出健康婴儿。与环孢霉素一样，关于他克莫司的数据很少，因此在使用该药物前应评估其风险收益比。

对母乳喂养的影响：据报道，他克莫司进入母乳比率为0.05%。因此，没有明确的证据表明，必须停止母乳喂养。

生物制剂

*TNF抑制剂如英夫利昔单抗，阿达木单抗和戈利木单抗的使用增加。这些药物被列为妊娠B类药物。那他珠单抗是很少使用的，是一种妊娠C类药物。怀孕期间使用抗肿瘤坏死因子药物的临床经验有限。

对妊娠的影响：关于胎盘传播的报告大多为单克隆抗体（英夫利昔单抗，阿达木单抗和戈利木单抗），很少关于融合蛋白（依那西普）。妊娠期间胎盘传播单克隆抗体增加，脐带血中浓度等于或高于在妊娠晚期的母血。

英夫利昔

对妊娠的影响：IFX为抑制TNF-Ad的FGG1型单克隆抗体，妊娠早期它不能通过胎盘屏障，但妊娠晚期可有效传播。因此，胎儿不是在器官形成期接触到药物，而是通过妊娠晚期的母婴传播，IFX在婴儿出生后几个月的血液中仍然存在。在一项涉及35名使用IFX女性患者的研究中未见致畸和毒性。

IFX可以在妊娠的前两个孕期使用。建议患者最后三个月前（30周）停止IFX。对于IFX治疗停药后引起的发作，可给予短期糖皮质激素治疗。妊娠晚期或妊娠中期末停用IFX可减少IFX通过胎盘，降低新生儿暴露的药物水平。妊娠晚期使用该药物可导致感染或新生儿期疫苗接种反应欠佳。暴露于抗TNF治疗的婴儿出生前6个月不应进行活疫苗接种。其他疫苗可以根据时间表进行。

对母乳喂养的影响：IFX在母乳中微量存在，其口服吸收很小；因此，很少诊断出全身不良反应。出生4周前母亲才停止使用IFX的婴儿，6个月后IFX水平降低，即使继续母乳喂养。

然而，对于其母乳喂养期间安全性和消化系统局部免疫抑制的数据不充足。

阿达木单抗

对妊娠的影响：阿达木单抗是一种IGG1靶向抗体，妊娠期能通过胎盘主动转运。类似于IFX，阿达木单抗能在妊娠晚期通过胎盘屏障。由于这种药物是按每周剂量使用，难以在妊娠晚期停止，因为这可能会导致疾病爆发。建议在出生前6-8周停止阿达木单抗。

对母乳喂养的营养：有关于母乳喂养时阿达木单抗使用安全性的数据不足。药物少量进入母乳，但没有关于不良影响的报告。然而，在哺乳期应根据母体健康状况和IBD病情决定是否停止治疗。

赛妥珠单抗

Certolizumab是一个PEG化的抗TNFα单克隆抗体Fab'片段。与IgG1抗体相反，Fab'片段通过胎盘被动扩散；因此，在妊娠晚期胎盘转移是最小的。在10例使用赛妥珠的妊娠期妇女中，脐带血中的赛妥珠单抗水平非常低（小于2纳克/毫升）。从理论上讲，从怀孕到分娩都可使用，但数据不足。赛妥珠单抗通过乳汁排泄是最小的。

那他珠单抗

关于妊娠期和哺乳期那他珠单抗使用安全性的数不充足。在一项纳入164名使用该药的妊娠女性的研究中，没有检测到先天畸形风险的增加。

戈利木单抗

戈利木单抗是一种新的抗TNF抑制剂。其对妊娠的影响目前还不清楚。

止泻药

止泻药应该避免在妊娠期间使用，尤其是妊娠早期。在暴露于苯乙*/阿托品和洛哌丁胺新生儿检测到致畸作用，但无法确定是偶然还是药物所致。

通便药

孕期乙状结肠镜检查时肠道清洁是必要的。没有专门针对通便药致畸作用的研究。FDA重新分类泻药和通便药物为X类，通便药与脱水和电解质紊乱的危险有关。

枸橼酸镁

枸橼酸镁被FDA评级为B类，可在便秘时或乙状结肠镜检查前安全使用。但长期使用可能会引起电解质失衡和脱水。

聚乙二醇溶液

聚乙二醇（PEG）被FDA评级为C类。没有关于怀孕期间PEG使用安全性的数据。

附医脉通前期整理的妊娠和母乳喂养期间各种IBD药物安全性的表格，供参考。

待续。。。。。

来源 医脉通转自  中华医学网