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作者：上海交通大学医院附属仁济医院消化科    刘文忠

最近发表的H.pylori胃炎京都全球共识（以下简称H.pylori京都共识）是继Maastricht-IV H.pylori共识以来H pylori感染处理方面又一重要国际共识。该共识包括4方面内容，其中“H.pylori相关消化不良（dyspepsia）（图1）”方面内容明确提出根除H.pylori应作为消化不良处理的一线治疗手段。笔者早在2008年就曾撰文明确提出相同观点，可惜并未受到应有重视。现借H.pylori京都共识发表之际，再论重视根除H.pylori在消化不良处理中的应用。

消化不良基本概念中的误区

阐明消化不良基本概念中的误区有助于正确认识根除H.pylori在消化不良处理中的应用。

1.消化不良症状不应只有罗马III标准定义的4个症状：消化不良指上腹部疼痛或不适，“不适”包括的范围广。不少患者只诉说“上腹不适”而不能明确表述罗马I标准中规定的上腹疼痛、上腹烧灼感、餐后饱胀或早饱，这些患者仍属消化不良。

2.临床上所谓的“功能性消化不良（functional dyspepsia，FD）”实则多为“非溃疡性消化不良（non-ulcer dyspepsia，NUD）”：制订罗马III FD诊断标准的本意是为了科研，目的是降低入选患者异质性（heterogeneity），有助于研究FD发病机制和评估药物疗效。遗憾的是，罗马III标准存在逻辑问题， 其“最近3个月症状符合标准”的要求排除了极大多数消化不良患者。因为确实能够达到该标准的患者只有2种可能，即近3个月中未行治疗（现实中几乎不可能）或3个月中治疗无效（极少数）。有学者从1818篇文章中筛选出符合条件的58篇声称按罗马标准进行的临床试验，结果显示95%的试验未严格按照罗马标准，这是莫大的讽刺。

相比之下，NUD的诊断标准相对宽松。消化不良（上腹疼痛或不适）患者经内镜等检查排除消化性溃疡、上消化道肿瘤、反流性食管炎等器质性疾病后，就属于NUD。NUD属于广义FD，因为NUD也缺乏可解释症状的原因，因此临床上所指的FD多数是NUD。

3.FD不等于慢性胃炎：消化不良是指症状，而慢性胃炎是指胃黏膜炎性细胞浸润（内镜诊断欠可靠），本不应该相等。但因为FD患者多数存在慢性胃炎，而被不少学者误认为相等。事实上，多数慢性胃炎患者无症状，部分FD患者无慢性胃炎。只有H.pylori感染的NUD（消化不良+慢性胃炎）才与伴消化不良症状的慢性胃炎（慢性胃炎+消化不良）相等。这是一个重要概念，因为Maastricht H.pylori共识将NUD作为根除H.pylori指征，而我国则将慢性胃炎伴消化不良作为根除指征。

H.pylori胃炎本质

H.pylori感染后几乎均会发生慢性活动性胃炎。慢性胃炎指胃黏膜淋巴细胞、浆细胞浸润，活动性指中性粒细胞浸润。H.pylori胃炎的本质是慢性活动性胃炎。H.pylori感染引起慢性活动性胃炎，证据符合科赫法则（Koch's postulates）。H.pylori京都共识已将H.pylori胃炎定义为一种感染（传染）性疾病。H.pylori胃炎是H.pylori感染的基本病变，多数患者无症状，约10%可有消化不良症状，15%～20%可并发消化性溃疡，1%可发生胃恶性肿瘤。根除H.pylori可消除部分患者的消化不良症状，消除慢性胃炎活动性，预防消化性溃疡和胃癌。

H.pylori胃炎是部分患者消化不良的原因

单纯H.pylori胃炎是否可诱发消化不良曾有争议，这是因为两者间相关度低，例如多数患者无症状，而无H.pylori感染者也会发生症状。因此早年的FD诊断中不排除H.pylori感染和慢性胃炎。H.pylori胃炎是部分患者消化不良原因的证据和推理来自以下方面。

1.志愿者中的研究：曾先后有3位志愿者吞服培养的H.pylori，感染H.pylori后产生了消化不良症状并诱发胃炎。动物模型中无法开展此类研究，因此尽管研究例数少，证据意义仍值得重视。

2.根除H.pylori对消化不良症状的影响：这是最主要的证据。大量临床观察研究显示，H.pylori胃炎伴消化不良者在根除H.pylori后症状变化有3种情况。①获得长期缓解；②短期改善后又复发；③无改善。情况①者如排除安慰剂效应，则消化不良症状应是H.pylori胃炎所致。安慰剂对照研究发现，根除H.pylori后H.pylori胃炎患者消化不良症状消失率比安慰剂组高约10%，如加上症状改善率则会更高。此外，根除H.pylori可使部分患者消化不良症状获得长期缓解。需要指出的是，在消化不良处理的各种策略中，大样本安慰剂对照研究证实疗效的策略仅是根除H.pylori和PPI治疗。

3.相关机制研究：H.pylori胃炎患者有胃肠激素（促胃液素、胃促生长素和生长抑素等）水平改变，从而影响胃酸分泌；炎性反应可导致胃十二指肠高敏感和运动改变。这些改变可以解释消化不良症状的产生。

4.感染与功能性胃肠病的类比：感染后肠易激综合征和感染后消化不良已获普遍认同。H.pylori胃炎导致消化不良有更多证据支持，应成为共识。

5.如何解释仅部分患者有消化不良症状：这一情况类似于H.pylori感染诱发的消化性溃疡，感染者中也仅15%～20%的个体发生溃疡。这是由于H.pylori胃炎患者产生消化不良症状除H.pylori感染外，还有其他因素如遗传因素、环境因素、精神和（或）心理因素等参与。

H.pylori相关消化不良是一种独特的疾病实体

前文已述，H.pylori胃炎伴消化不良症状患者根除H.pylori后基于症状变化情况可分为3类，即长期缓解、短时间改善后又复发和无改善。目前认为第1类患者属于H.pylori相关消化不良（H.pylori-associated dyspepsia），这部分患者的H.pylori胃炎可以解释其消化不良症状，因此不应再属于罗马III标准定义的FD。后两类患者虽有H.pylori感染，但根除后症状无改善或仅短时间改善（后者不排除PPI作用），因此仍可作为FD（图1）。所以H.pylori相关消化不良是一种独特的疾病实体，即与根除H.pylori后症状无改善或仅短时间改善的患者不同，应归于器质性消化不良范畴，这一归类方法不同于传统归类方法，显得更科学和客观。

相关共识和（或）指南的*

1.国际上相关共识和（或）指南*：早在2005年美国胃肠病学会关于消化不良处理方案评估中就已明确指出，总体而言，在FD治疗中已确立疗效（与安慰剂相比）的方案仅有根除H.pylori和PPI治疗；予H.pylori阳性患者根除治疗是最经济、有效的方法，因为1次治疗可获得长期效果。H.pylori京都共识重申了根除H.pylori对消化不良症状的疗效高于安慰剂这一事实和*其作为一线治疗的观点。事实上，不仅美国，欧洲、亚洲以及已制订相关指南的一些国家均*根除H.pylori治疗NUD或FD，明确其为一线治疗，有高级别证据支持。

2.我国相关共识和（或）指南*：我国2007、2012年H.pylori感染处理共识和2006、2012年慢性胃炎共识意见中均*对H.pylori阳性慢性胃炎伴消化不良（相当于H.pylori阳性NUD）患者行根除治疗。

如何实施将根除H.pylori作为消化不良处理的一线治疗

“一线治疗”体现在：①未经调查消化不良（uninvestigated dyspepsia）处理中采用H.pylori检测和治疗策略对NUD患者检测和（或）根除H.pylori。

1.H.pylori检测和治疗策略用于处理未经调查消化不良：消化不良就诊者中内镜检查最常见的是慢性胃炎、消化性溃疡和反流性食管炎，伴消化不良症状的慢性胃炎和消化性溃疡均是根除H.pylori指征，反流性食管炎并非根除H.pylori的反指征。胃癌和食管癌少见，在年轻人中更少见；上消化道肿瘤患者中，部分可有报警症状[近期有明显体质量减轻、消化道出血、吞咽困难和（或）疼痛、 或上腹部肿块等]。H.pylori检测和治疗策略的设计就是基于此背景。对年龄＜阈值（一般为40岁，根据上消化道肿瘤发病率而定）且无报警症状的消化不良患者用非侵入性试验（尿素呼气试验或粪便H.pylori抗原试验）检测H.pylori，如果阳性，即行根除治疗。这一策略处理消化不良的优点是不需要进行胃镜检查，在内镜检查费用高、上消化道肿瘤发病率低的西方国家存在费用-效益比优势，故得到普遍应用。但我国上消化道肿瘤发病率总体较高，内镜检查费用低，过去未*这一策略。鉴于我国上消化道肿瘤发病率存在显著地区差异，低发地区（＜10/10万）接近西方国家；进一步降低年龄阈值（如＜30岁）会进一步降低漏检肿瘤风险。因此有必要重新审视这一策略。

2.对NUD患者检测和（或）根除H.pylori：因消化不良就诊者经内镜等检查诊断为慢性胃炎或胃黏膜正常者即为NUD。需注意的是，内镜检查胃黏膜正常者并不能排除存在慢性胃炎和（或）H.pylori感染。美国消化病学院制订的因消化不良行内镜检查无黏膜病变时是否需要活组织检查的指南明确指出，消化不良为内镜检查唯一指征，如H.pylori状态未知，*在正常外观胃窦和胃体黏膜处取活组织以检测H.pylori（按新悉尼系统标准诊断慢性胃炎）。日本已将慢性胃炎（不论有无症状）作为H.pylori根除指征，所有行内镜检查的慢性胃炎者均检测H.pylori。我国H.pylori共识和慢性胃炎共识早就*将慢性胃炎伴消化不良症状作为根除指征。

结语

总之，实施根除H.pylori作为消化不良处理的一线治疗，对改善慢性胃炎组织学、改善消化不良症状、预防消化性溃疡、预防胃癌的益处是显而易见的。这些综合作用是其他治疗方案无法比拟的，是H.pylori感染及相关疾病防治中的重要环节，有显著的费用-效益比优势。消化不良在人群中的患病率达15%～20%，因消化不良就诊者占消化专科门诊患者的50%以上，合理处理消化不良对减少患者痛苦、节约医疗资源有很重要作用。因此，将根除H.pylori作为处理消化不良的一线治疗应受到足够重视。

文献来源：中华消化杂志，2016，36（1）：2-5

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