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2016年3月10号是第11届世界肾脏病日。由国际肾脏病学会(ISN)、国际肾脏基金联盟 (IFKF) 联合提议设立的世界肾脏病日，成功向公众和政策决定者普及了肾脏病的危害和重要性。2016年世界肾脏日的主题是：儿童肾脏疾病以及从儿童时期迁延而来的成人肾脏病。

各种原因引起的儿童急性肾损伤（AKI）可能具有长期影响，导致多年后发生慢性肾脏病（CKD）。此外，儿童CKD的主要病因是先天性及非肾脏疾病并发症导致的继发性肾损伤。儿童CKD不仅会增加儿童时期发病率和死亡率，还会引起众多儿童期以外的医疗问题（图1）。事实上，许多导致儿童死亡的传染性疾病都与肾脏受累有关。例如，患有霍乱和其他感染性腹泻的儿童通常并不是死于感染，而是死于AKI导致的血容量不足和休克。此外，大量数据表明，成人高血压、蛋白尿和CKD，在儿童时期就已经存在—甚至早在子宫内和围产期时就已存在（表1）。2016年世界肾脏日，旨在普及“许多成年肾脏病实际从儿童时期就已经开始”的观念。认识到儿童时期就存在的高危因素及事件，就有可能识别并早期干预有CKD高危风险的人群。

图一 人生各时期肾脏病类型和危险因素

虽然，关于CKD和AKI流行病学数据不断增多，但目前有关儿童CKD和AKI流行病学数据依然有限。儿童CKD发病率非常低，且报道结果不尽相同，约15-74.7每百万儿童。CKD地域和文化差异以及计算方法的不同导致研究结果具有差异性。最近，世界卫生组织（WHO）将肾脏及泌尿系统疾病加入了全球死亡信息追踪系统。虽然WHO尚未对该系统信息进行年龄分组，但在不久的将来，该系统将成为重要数据来源。北美儿童肾脏临床研究及合作研究（NAPRTCS），美国肾脏数据登记系统（USRDS）和欧洲透析和移植协会（EDTA）登记系统等数据库都涵盖了有关儿童终末期肾病（ESRD）和一些慢性肾脏病的数据。一些研究项目如：ItalKid研究、儿童慢性肾脏病（CKiD）研究、2013年全球疾病负担研究以及很多国家已有的登记系统，都提供了重要的信息，但仍需更多。

[size=13.63636302948px]表一 年龄分期及定义

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据研究报道，AKI可导致CKD。入住ICU的儿童AKI发病率差异较大（8%-89%），可获取的医疗资源影响其预后。全球急性肾损伤评估、肾绞痛流行病学（AWARE）研究、儿童AKI五国研究等研究结果指日可待。单中心研究、荟萃分析表明，儿童AKI和CKD只占全球CKD一小部分。但是，越来越多的研究数据表明，成年肾脏病往往在儿童时期就已存在。

儿童肾脏病概论

与成人CKD不同，儿童CKD主要致病原因是先天性和遗传性异常。迄今为止，已发现 > 150种基因突变与肾脏发育有关或特异性影响肾小球、肾小管功能。大部分基因突变在儿童时期就已经存在，且多数可导致CKD进展。先天性肾脏尿道畸形（CAKUT）是儿童CKD常见病因（见表2），包括肾发育不全/发育不良和泌尿系梗阻。囊性肾病是肾发育不良的主要亚型，由肾小管上皮细胞初级纤基因异常导致。多数儿童肾小球疾病由足细胞（附着于肾小球毛细血管外的特殊细胞）基因异常或获得性缺陷导致。遗传性代谢异常是儿童CKD少见但极为重要的致病原因，如：高草酸尿症、胱氨酸病和非典型溶血性尿毒综合征（HUS）—补体、凝血或代谢途径基因异常导致的血栓性微血管病。

表二 儿童CKD病因

在众多分类体系中，对康复的儿童AKI以及围产期患病儿童的分类尚不明确。先天性NS、代谢性疾病和胱氨酸病是较为罕见的致病原因。其他致病原因取决于各条目的分类。

在儿童ESRD病因中，因为肾小球疾病肾单位的丢失更快，肾小球病相对增加而先天性异常疾病则相对减少。但是，最近有研究表明，轻度CAKUT患者，在成年可进展为ESRD，高发年龄为40-50岁。

儿童和其他年龄时期AKI、CKD的类型及进程存在地域差异。发展中国家肾脏病死亡率高于发达国家，需重视各国家、地区之间的医疗服务及预后差异。地域差异和公共基础建设的差异，可导致医疗资源分配不平衡。重视儿童肾脏病，有利于早期治疗、有效预防CKD进展，从而达到高效的解决方案。预期效果则取决于医疗保健及措施的普及程度。需肾脏替代治疗（RRT）的AKI及CKD儿童甚至婴儿的治疗可有效减轻成人肾脏病负担。而这需要便捷、经济、有效地为儿童提供急性RRT治疗资源才能实现。

先天性肾脏病起源及影响

常规进行产前胎儿超声检查的地区，在生产前即可发现多数泌尿系统异常的儿童，从而进行早期干预。然而，在世界的许多地区，结构发育异常的儿童往往是在后期出现临床症状的时候才被发现。一些国家和地区开展了蛋白尿、血尿及尿路感染普查，但该类普查的有效性尚未达成共识。目前，普遍认为具有以下情况的儿童需进一步检查：产前超声检查显示可疑生殖泌尿系统异常、有肾脏病家族史、生长障碍、有泌尿系感染病史、排尿异常、尿外观异常。初步筛查包括：针对性体检、尿试纸检查、尿液分析及基础生化，如有需要可进行针对性评估。

诊断不同，相应的治疗也不同。但是，目前有关治疗可延缓儿童CKD进展的数据比较有限。根据诊断不同，可相应的使用血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素受体抑制剂、抗氧化剂以及饮食治疗。但是，饮食治疗需要满足儿童生长发育的需要。ESCAPE研究表明，严格控制血压可延缓各种病因所致的儿童CKD进展。

有些非常小的儿童可能在婴儿早期就需要RRT。最近，全球登记资料数据表明，即便从新生儿时期就开始透析，患者存活率也相当可观。肾移植是儿童优先选择的RRT方式，适用于年龄大于12个月的儿童。具有较好的患者存活率、移植物存活率、生长发育。   

众多研究表明，儿童起病的CKD可增加心血管病发病率、缩短患者生存时间。尚未完成的大型前瞻性研究，如CKD儿童心血管并发症（4C）研究，可说明儿童CKD早期心血管疾病的发生及预后相关结果。

现在人们已经认识到，除了先天性肾脏病儿童以外，即使在儿童时期并无明显的肾脏病，围产期疾病也可影响以后的健康。据研究报道，早产儿在出生后很长时间里，其患肾脏病的风险明显增加。早产儿存活率不断提高，多数肾脏发育尚未完成的早产儿也可存活。有限的数据表明，在新生儿ICU，这样的早产儿接触了许多肾毒性药物，出院前死亡的患儿其肾小球的数目更少、肾小球体积更大。存活下来的早产儿存在肾脏损伤但不易被发现。值得关注的是，大量流行病学数据表明，足月低体重儿也是高血压、蛋白尿、CKD的高危人群。在成年时期直接测量这些患者的肾单位，其肾单位数目减少，因此心脏和肾脏先天条件相对不足。见图1。

世界肾脏病日聚焦儿童，关键是对早产儿或足月低体重儿进行肾功能及血压的终身随访。与此同时，应避免使用肾毒性药物，这样有助于多数CKD的预防。

儿童和青少年AKI医疗资源不平衡导致众多发展中国家儿童和青少年患者未能得到及时治疗而死亡。为解决该问题，ISN启动“挽救年轻生命”项目，旨在及时治疗感染和/或补充体液、电解质从而预防、治疗AKI。该项目针对撒哈拉以南非洲和东南亚，四个肾脏基金会（IPNA、ISN、ISPD和SKCF）参与建立和维护AKI护理中心，包括提供急性腹膜透析。

鉴于先天性和遗传性疾病的特点，儿童 CKD医疗资源一直局限于免疫治疗。随着遗传学和诊断学的提高，新型药物研发解决了小儿肾病一直无有效治疗药的问题。非典型HUS因易进展为终末期肾病、移植后易复发，长期以来一直无特效治疗药，但随着特异性阻断C5活性的单克隆抗体的出现，该病也得以控制。 另外，抗利尿激素受体拮抗剂的出现，可阻止多囊肾患者囊肿生长从而保护肾脏功能。Vaptans是成人常染色体显性多囊肾病的首个有效治疗药，同时对常染色体隐性多囊肾病（儿童期就已表现且易进展为终末期肾病）也有一定疗效持有的承诺也为疾病。

然而，新型治疗药的高额成本大大降低了药学研究突破性进展给患者带来的益处。解决罕见疾病高额医疗成本是未来小儿肾脏病治疗的关键。

过渡治疗

青少年肾脏疾病患者的过渡治疗对患者和医疗人员至关重要。治疗不遵从性是儿童慢性肾脏病过渡到成人慢性肾脏病治疗的常见特点。因此，应采取有效的干预措施和指导以确保良好的治疗效果。

过渡治疗应循序渐进。在儿童向成人转变的时期，应提前数月至数年开始过渡治疗。过渡治疗的最终的目标是建立良好的医患关系、制定个体化治疗计划，从而保证患者更好的接受治疗。

制定过渡计划时应注意肾脏病儿童的情感成熟可能会十分不同。护理人员和家庭结构的评估以及文化、社会和经济因素都是过渡治疗的关键因素，包括真实评估护理者负担。不同的患者和医疗环境，其过渡期治疗的时间和模式也不尽相同。因此，无时间限制和模式限制的个体化治疗计划效果最好。

值得注意的是，当疾病进展或家庭社会不稳定时，应延缓、暂停或改变过渡治疗。ISN和IPNA最近的联合共识声明强调了该观点，旨在提高临床实践中肾脏疾病的过渡治疗。

鉴于肾脏疾病对儿童生长发育和成年生活的影响，以及资源缺乏的发展中国家肾脏病高发病率，健康教育势在必行。促进区域和国际合作以及当地肾脏基金会与专业协会、其他不以营利为目的的组织、国家和政府之间的交流，从而改善肾脏病儿童的健康和生活质量，延长寿命。

医脉通编译自：Averting the Legacy of Kidney Disease: Focus on Childhood. Nephrol Dial Transplant. 2016;31(3):327-331.

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