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作者：中华医学会消化内镜学分会

上消化道异物是指在上消化道内不能被消化且未及时排出而滞留的各种物体，是临床常见急症之一，占急诊内镜诊疗的4%。若处理不及时，可能造成严重并发症，甚至导致死亡。上周，医脉通更细了《中国上消化道异物内镜处理专家共识意见》的上篇内容，侧重于上消化道异物的发生率及危险因素，诊断方面。本篇重点是如何内镜下处理上消化道异物，详情如下：

指南详情》》》》中国上消化道异物内镜处理专家共识意见（2015年，上海）

（四）术前准备

1.患者准备：

（1）禁食、水：择期内镜患者须禁食至少6～8h以排空胃内容物，禁水至少2h；急诊内镜患者可酌情放宽禁食、水时间。

（2）镇静、麻醉：成人患者可行普通胃镜诊疗，有时因异物处理时间较长、操作相对复杂造成患者不适，导致消化道蠕动增加，可能造成异物移位，增加治疗难度，宜在深度镇静或麻醉下处理；儿童、精神异常、不配合内镜操作、行硬质食管镜或术前、术中内镜的患者应在气管内插管全身麻醉下操作；难以耐受普通胃镜、异物数量多或预计内镜处理难度较大者，必要时也可考虑全身麻醉。

2.器械准备：

（1）内镜：①喉镜：口咽部、食管入口上方的异物，可尝试在喉镜下处理。②胃镜和硬质食管镜：胃镜的使用最为广泛，可以发现消化道潜在病变，明确异物所致并发症，治疗成功率≥95%，仅0～5%出现术后并发症。硬质食管镜可以保护食管黏膜，方便钳取器械反复进出食管，并能扩张、支撑食管，获得较大的视野和操作空间。国内外学者研究表明，胃镜与硬质食管镜的治疗成功率相当，联合两种内镜可100%取出异物，但使用硬质食管镜的患者舒适度较低且术后更易出现并发症。处于环咽部、下咽部、食管上括约肌平面的异物，可尝试胃镜或硬质食管镜处理，若需扩张、支撑食管，或需钳取器械多次进出食管，建议使用硬质食管镜；其余部位的食管中上段异物宜使用胃镜处理，操作失败者，再试行硬质食管镜。③鼻胃镜、小肠镜：低龄患儿或普通内镜难以通过消化道者，可尝试更为纤细的鼻胃镜。十二指肠内异物可酌情使用小肠镜处理。

（2）钳取器械：常规钳取器械包括活检钳、异物钳（鼠齿钳、鳄嘴钳等）、圈套器、取石网篮、取石网兜等（如图3所示）。国内外多个内镜中心的数据显示，鼠齿钳的使用最为广泛，占所有器械的24.0%～46.6%，圈套器占4.0%～23.6%。器械的选择取决于异物大小、形状、种类等。圈套器和取石网篮常用于取出较长异物，取石网兜适用于较小的圆球形异物，而扁平异物（如硬币、纽扣等）首选异物钳。某些取出难度较大的异物，可尝试双通道内镜下联合使用多个钳取器械处理。另外，某些异物可酌情采用特殊器械取出：若食管内异物难以钳取，可将扩张气囊越过异物远端，充气扩张后拖出；有孔异物（如纽扣、戒指、钥匙等）可用活检钳将丝线穿引入孔后通过牵拉丝线取出；金属性异物、磁性异物等可尝试在磁性异物钳吸引下取出。

（3）保护器材：常用保护器材有外套管、保护罩、透明帽等，如图4所示。①外套管：外套管在保护食管和食管-胃交界处黏膜的同时，便于内镜下试取长异物、尖锐异物、多件异物和清理食物团块，增加治疗的安全性与有效性。但儿童患者食管相对狭小，不宜使用外套管，可用保护罩或透明帽代替。②保护罩：将保护罩倒置于内镜前端，钳取异物后，退镜时保护罩顺势翻转并包裹异物，避免异物与消化道黏膜接触，起到保护作用。保护罩配合适当的钳取器械，便于安全取出尖锐、较长和较大异物。③透明帽：国内学者研究发现，将透明帽置于内镜前端能获得更加清晰的视野，减少操作时间，降低操作风险。通过负压吸引作用，透明帽有助于吸取食物团块，方便后续处理。

（五）常见上消化道异物内镜处理方式

上消化道异物主要包括短、钝异物，长异物，尖锐异物，金属性异物，腐蚀性异物，磁性异物，食管内食物团块，毒品袋等，其内镜处理方式有所不同，详见表1。

1.短、钝异物：绝大多数短、钝异物可通过异物钳、圈套器、取石网篮、取石网兜等取出。若食管内异物不易直接取出，可推入胃内调整方位后再试行取出。胃内直径≥2.5cm的短、钝异物较难通过幽门，应尽早内镜干预；直径较小的胃内或十二指肠内异物若无胃肠道损伤表现，可等待其自然排出，若停留3～4周以上仍无法排出者，须内镜下取出。

2.长异物：长度≥6cm的异物（如笔、牙刷、餐具等）不易自然排出，常用圈套器或取石网篮钳取。对于胃内较长异物，可将外套管置于食管-胃交界处，钳取异物后平稳退入外套管内，以免损伤黏膜。

3.尖锐异物：鱼刺、禽类骨头、义齿、枣核、牙签、回形针、刀片等尖锐应引起足够重视，对于易损伤黏膜、血管而导致穿孔等并发症的尖锐异物，应急诊内镜处理。内镜下取出尖锐异物时易划伤消化道黏膜，推荐使用保护器材以降低黏膜损伤风险。

（1）义齿：进食、咳嗽、说话时，患者不慎脱落义齿，而后随吞咽动作进入上消化道，两端附有金属卡环的尖锐义齿易嵌顿于消化道管壁，取出难度较大，常规内镜处理失败者，可在双通道内镜下联合使用多个钳取器械尝试取出。

（2）枣核：误吞枣核常发生于中老年患者。嵌顿于食管的枣核两端尖锐，较短时间内即可导致黏膜损伤、出血、局部化脓性感染等并发症，应急诊内镜处理。胃内或十二指肠内枣核若无胃肠道损伤表现，绝大多数可在48h内排出体外，无法自然排出者应尽早取出。

4.金属性异物：除常规钳取器械外，金属性异物可尝试在磁性异物钳吸引下取出。危险性较大或取出难度较高的金属性异物，可在X射线透视下行内镜处理。硬币是儿童中最常见的金属性异物，虽然食管内硬币大多数能自然排出，但建议择期内镜处理，不易取出者可推入胃内；胃内硬币若无症状，可等待其自然排出，停留3～4周以上未排出者，须内镜下处理。

5.腐蚀性异物：腐蚀性异物易造成消化道损伤甚至坏死，确诊后应急诊内镜处理。纽扣电池是最常见的腐蚀性异物，常发生于5岁以下儿童，其损伤食管后可能造成食管狭窄，须在数周内复查内镜，若狭窄形成，应尽早扩张食管。

6.磁性异物：当多个磁性异物或磁性异物合并金属存在于上消化道内，各物体之间相互吸引，压迫消化道管壁，容易造成缺血坏死、瘘管形成、穿孔、梗阻、腹膜炎等严重的胃肠道损伤，须急诊内镜处理。单个磁性异物也应尽早取出。除常规钳取器械外，磁性异物可尝试在磁性异物钳吸引下取出。

7.食管内食物团块：食管内食物团块可在内镜下取出或推入胃内待其消化后自然排出。不易完整取出的食物团块，可用异物钳、圈套器等捣碎后再行处理。除使用钳取器械外，部分异物可尝试外套管或透明帽负压吸引下取出。潜在食管病变（如嗜酸性食管炎、食管动力障碍、食管狭窄等）是发生此类疾病的高危因素，以嗜酸性食管炎最为常见。内镜操作时应评估食管狭窄情况并在异物滞留部位的近端、远端钳取部分组织行病理学检查。活检确诊嗜酸性食管炎者，不论是否存在食管狭窄，质子泵抑制剂和（或）抗嗜酸性食管炎治疗4～8周后再行内镜检查；食管狭窄而活检结果阴性者，可行食管扩张以降低复发风险；检查均无异常者，建议定期随访。

8.胃结石：植物性胃结石、毛发性胃结石、胃乳石分别由植物、毛发、奶粉在胃内聚集、沉淀后形成。体积小、质地松软的胃结石可用药物溶解后等待其自然排出。保守治疗失败者，首选内镜下取石。因体积较大而难以在内镜下直接取出的胃结石，使用异物钳、圈套器、取石网篮等捣碎后再试行取出；质地较硬而无法捣碎者，可考虑经内镜切割碎石、激光碎石或高频电碎石治疗。

9.毒品袋：毒品袋破裂后会造成致命危险，为内镜处理禁忌证。无法自然排出或怀疑毒品袋破裂的患者，应积极行外科手术。

（六）术后处理

1.一般处理：术后密切观测病情，监测患者生命体征，酌情限制饮食、使用黏膜保护剂。必要时复查X线平片、CT、血常规、内镜等以明确疗效。异物导致瘘管形成，局部脓肿、积气或穿孔者，取出后应保持引流通畅，多可自行愈合。

2.内镜治疗常见并发症及处理：内镜处理上消化道异物尽管属于微创治疗，但受设备器械、技术方法、具体病变情况等因素的影响，仍存在一定的并发症发生率，主要包括黏膜损伤、出血、感染、穿孔、误吸等。食管上段异物、异物滞留＞48h、内镜治疗前黏膜已损伤者更易出现内镜治疗的并发症。

（1）黏膜损伤、出血：内镜操作导致黏膜损伤、出血者，禁食并给予抑酸剂与黏膜保护剂。术中少量渗血，内镜喷洒冰生理盐水去甲肾上腺素液即可；出血较多则酌情选用电凝止血或止血夹闭合止血。若内镜下止血效果欠佳，除内科补液、输血等处理外，须外科手术干预。

（2）感染：胃肠道细菌通过黏膜损伤处进入体内，可引起局部或全身感染，除禁食、抑酸、补液外，应给予患者足量抗生素治疗。局部脓肿应充分引流，保守治疗失败者，须外科手术处理。

（3）穿孔：穿孔常伴随脓液产生，原则上应保持引流通畅：已存在外引流者可酌情闭合创面；无外引流者不宜过早闭合创面，禁食、补液、充分引流后多可自行闭合。若病情未改善，须外科手术治疗。

（4）误吸：胃内容物未完全排空的患者在急诊内镜操作过程中有误吸风险。一旦发生，立即退出内镜并沿途吸引，使患者处于头低足高位，扣拍背部，及时清理口腔内痰液与呕吐物，必要时行气管内吸引、气管切开等抢救措施。

表1常见上消化道异物内镜处理方式

四、预防

儿童、精神异常者的监护人应提高防范意识，远离异物；对蓄意吞服异物者应加强宣教；存在基础疾病的患者，养成良好的进食习惯，并积极治疗病变。

预防植物性胃结石的关键在于禁忌空腹进食大量柿子、山楂、黑枣等。注意饮食卫生，避免误吞动物毛发而致毛发性胃结石。新生儿避免服用浓度过高的奶粉可有效预防胃乳石的形成。

五、随访

对于等待自然排出的异物，应定期行影像学检查监测异物进程，淘洗粪便明确是否排出。存在基础疾病的患者应定期随访以了解疾病进展与治疗状况。

（完）

文献来源：中华消化内镜杂志，2016，33（1）：19-28

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