转眼之间，2015年已成为过去。在过去一年中，全球胃肠病学研究者和临床医生在肠道微生态、早癌内镜诊治、炎症性肠病等领域硕果累累。为更好应对2016年的机遇和挑战，本刊编辑特邀我国知名学者梳理了2015年消化肝病领域研究热点与亮点，与读者分享。本期首先介绍肠道微生态与功能性胃肠病研究进展，内容详见D2~D3版。

        2015年美国汤森路透“引文桂冠奖”(医学组)颁发给了美国华盛顿大学戈登(JeffreyI.Gordon)教授，以表彰其团队在验证人类肠道微生物群落与人类生理、代谢及营养关系方面作出的重要贡献。

        为更好理解肠道菌群与人体健康之间的微妙关系，我们特邀北京协和医院消化内科柯美云教授介绍正常肠道菌群的功能、菌群紊乱与消化疾病的关系，以及影响脑-肠-肠道微生态正常互动的多种因素。

         健康肠道与肠道微生态健康肠道功能

        人类能拥有健康的肠道，是因为消化道具备完善结构和功能，消化道各部分相互联络和影响，并有精密的神经和体液调控机制。

        消化道不同部位的运动方式不一，使消化过程最为合适。例如，夜间胃、小肠处于消化间期，有静息状态，也有间断收缩和强力收缩，起到清道夫的作用，以避免局部内容物的滞留。而结肠在睡眠时处于休眠状态，晨醒时和餐后结肠运动活跃，推动粪便，是引起便意和排便的好时机。

        消化道有充分的分泌和吸收功能，每日经过十二指肠的液体可达9000ml(包括饮入、唾液、胃液、胆汁、胰液和肠液等)，其中大部分被吸收，经过回肠末端的液体约1000ml，抵达直肠时仅为100ml。小肠绒毛的吸收面积达到200平方米，而呼吸肺泡是80平方米。

        消化道还具备多重屏障结构，例如括约肌和黏膜上皮细胞的紧密连接均构成物理屏障;肠道黏膜内的免疫细胞(占人体所有黏膜免疫细胞的80%)构成的免疫屏障;肠道微生态则形成了重要的生物屏障。

        肠道微生态的作用

        肠道微生态，曾是一个被忽视的领域，近年来受到密切关注。健康人肠道菌群的总数是人体细胞总数的10倍。研究表明，正常肠道微生态的分布，近段消化道以需氧为主，而远段以厌氧为主。正常的肠道微生态能承担多重功能，它使免疫赋活，起生物、化学、免疫屏障功能，有拮抗生物、肿瘤作用，能稳定生态环境，还有抗衰老功能。因此，可以视之为人体的一个器官。肠道微生态的上述作用有赖于机体内源性因素的支持，包括遗传、正常的运动、分泌和吸收功能及完整结构，使肠道微生态能与人类处于和谐的状态。

        FGID与肠道微生态紊乱肠道微生态紊乱在FGID发病中的作用

        然而，在人生旅途上，肠道容易出现故障。胃肠道任何部分受损，如影响分泌、感觉、运动或调控受损，就可能出现症状，如消化不良、反流、腹痛、腹泻、便秘等;其病因可能是肠道器质性疾病，如消化性溃疡、炎性肠病、胃肠道肿瘤，或是累及肠道神经或肌肉的动力障碍(如糖尿病、结缔组织病)，还有一大组查不出器质性病因的功能性胃肠病(FGID)。

        肠易激综合征(IBS)是很常见的FGID，表现为腹痛和(或)腹胀，且与排便性状、频次变化有关。人们注意到4%~31%急性胃肠炎后患者可发展成IBS。

        与健康人(HS)比，IBS患者肠道菌群的组成和数量均有改变，且与IBS严重程度有关。应用益生菌治疗IBS的荟萃分析表明，益生菌制剂有效减轻临床症状显著优于对照组。

        2015年谭(VictoriaPTan)等观察到应用肠道不吸收的抗生素利福昔明治疗幽门螺杆菌阴性的功能性消化不良(FD)患者2周，患者的消化不良症状总积分以及嗳气、腹胀计分均明显低于安慰剂组。这些均表明肠道微生态紊乱在FGID发病中的作用。

        采用呼气试验显示，50%~84%的IBS患者存在小肠细菌过度生长(SIBO)。慢性便秘、功能性腹胀等也很容易出现SIBO。

        2015年萨蒂什(RaoSatish)调查了那些不能解释的胃肠症状患者是否存在小肠SIBO和小肠真菌过度生长(SIFO)，结果显示25%患者存在SIBO，19%患者存在SIFO，19%同时存在SIBO和SIFO。

        这提示肠道微生态异常不仅限于不健康的细菌，还有真菌，甚至还有病毒。FGID的发病与多种因素有关，例如运动紊乱、感觉高敏、黏膜免疫、食物不耐受、以及脑肠互动异常等，这些因素均可引发肠道微生态紊乱。

        实物和肠道微生态

        IBS患者对食物不耐受几乎是普通人群的两倍，20%~67%患者症状与进食有关。研究显示，食物是导致肠道微生物多样性的主导因素，以植物为主的和动物为主的食物，有不同的肠道微生物组成。肠道菌群使肠内容物进一步生物转化为短链脂肪酸(SCFA)、次级胆酸、5羟色胺等，进而影响肠神经系统(ENS)功能。动物实验中观察到高脂饮食饲养老鼠后，出现肠肌间神经损伤和胃肠传输障碍，且与肠道菌群失调有关。食物影响肠道微生态和肠道功能，而食物-肠道微生物-肠道功能又有互动作用(图)。

        维护脑-肠-肠道微生态正常互动肠道微生态在脑-肠-肠道微生态的平衡中扮演重要角色

        脑-肠-肠道微生态界面的互动影响肠道健康。一方面，中枢神经系统(CNS)接受来自环境、应激的信息;也接受来自肠道结构、功能和来自肠道微生态的信息。同时，CNS通过下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA)和自主神经系统(ANS)下调，前者引起黏膜免疫调节，后者经肠神经系统(ENS)调节黏膜免疫、肠黏膜渗透性、肠反射运动和感知以及肠内分泌信号，并互动关联。所有这些又与肠道菌群的信号互动，引发神经活化的代谢产物、感知分子、胆酸和短链脂肪酸(SCFA)等产物，由此成为传入中枢的信号，经由迷走、内分泌信号反馈到CNS。

        在脑-肠-肠道微生态的互动和整合中，肠道微生态的稳定扮演重要角色。要维持这种平衡，需有稳定的内源性环节，需避免外源性因素的扰乱和攻击，如感染、不当的药物、饮食和情绪因素等。

        胃肠道疾病、治疗药物可能导致肠道微生态紊乱

        在罹患胃肠道感染的患者，如能及时充分干预，可防止或减少感染后功能性胃肠病如IBS的发生。功能性便秘或功能性排便障碍患者，如及时进行肠道管理，可防止粪便潴留、减轻肠道微生态紊乱、减轻病情，避免出现并发症。

        一些患者服用多种药物，但服用多种药物不仅涉及肝内代谢环节，还有胃肠道环节，药物对黏膜刺激以及与肠道微生态的交互反应。尤其是那些对胃肠道分泌、运动、感觉有反应的药物，例如阿片类药、泻药、非类固醇类抗炎药(NSAID)、抑酸药及抗生素等，均可能导致肠道微生态的紊乱而引起腹部不适、腹胀、腹泻等。

        因此，在选用药物时务必权衡用药利弊。一些感染患者接受抗生素后引发肠道微生态紊乱，出现艰难梭菌感染(CDI)，即便治疗后仍容易复发。近年来成功引入粪便移植治疗CDI，能有效防止复发，这一技术也用于治疗其他与肠道微生态紊乱有关的病症包括IBS。

        食物及饮食习惯对肠道微生态紊乱的影响不容忽视

        人一生中，每日均离不开食物。不当饮食，如暴饮暴食、过多的动物食物、高脂食物等，会直接影响肠道微生态组成和数量，这不仅可能参与了糖尿病、心脏病等发病的生物链，还可加重功能性胃肠病(FGID)。例如，功能性消化不良(FD)患者对不当食物引起的上腹胀不适，肠易激综合征(IBS)患者进食不当后引起腹胀、腹痛和腹泻。

        摄取低发酵寡聚糖、二糖、单糖、多元醇(FODMAP)饮食，可有效减轻IBS患者胃肠道症状。2015年意大利皮亚琴蒂诺(PiacentinoD)报道低FODMAP可有效治疗IBS。

        现代人生活节奏紧张，常是早餐匆忙、中餐凑乎，晚上才好好进餐，往往有进大餐的习惯。其结果，夜间不仅胃肠道仍处于消化期，且肝脏、胰胆也均参与到消化过程中，这种扰乱的生物钟影响肠道微生态稳定，影响肠道环境和功能。从治疗角度看，若能恰当把握饮食一关，尤其是不良的饮食习惯，则可改善肠道微生态，维护肠道功能，对人生带来太多的益处。

        年龄、心理影响肠道微生态功能

        随着年龄增长，老年人肠道微生态的组成发生变化，有益微生态种类和数量均减少，因此，要注意因不当饮食带来的不利影响。许多FGID患者有焦虑和(或)抑郁等心理障碍。精神因素通过脑-肠-肠道微生态界面，也影响肠道微生态的稳定和肠道功能。从这一视角看，进行疾病教育，及时疏导和调整情绪，能阻止或减弱从大脑下调的负面影响，有利于恢复脑-肠-微生态界面的良性互动。发挥患者的能动性，让患者积极参与治疗，采用认知行为治疗，可获疗效。例如嗳气症患者，告知患者主动制止，停止嗳气动作，同时调整情绪，从肠道和中枢两方面介入，以建立脑-肠-微生态新的平衡。同时，益生菌和益生元的补充有利于促进脑-肠-肠道微生态界面互动的恢复。

         ■小结

        人类对肠道微生态的奥秘了解仍很有限，但维护好肠道健康和情绪，达到脑-肠-微生态的相对平衡及和谐，能够有效预防和治疗疾病。肠道微生态也能够尽情地与人类共享美食和美好的环境。

    作者：北京协和医院消化内科 柯美云 来源：中国医学论坛报