在美国，儿童发热的一般处理流程
      

发热是儿科门诊最常见的就诊原因。在美国，绝大部分家长在孩子出生前或者出生后几天内就近为孩子选择儿科或家庭科医生。若孩子患病，例如最常见的发热，家长多会首先给自己的医生诊所打电话，训练有素的值班护士会根据病情需要安排当日就诊或指导家长在家观察处理。若患儿持续发热超过三天或有其他合并症，护士大多会建议家长把患儿带到诊所检查。
      

对于不明原因发热的患儿，医生会特别重视。新生儿(<28天)会立即收住院做进一步检查，根据症状做血常规及血培养，尿常规及尿培养。怀疑颅内感染的会做脑脊液检查及细菌培养。若怀疑病毒感染会加做病毒蛋白或病毒核蛋白分离检测。对于28~90天的婴儿根据病情，轻者可在门诊检查，重者则会被收住院观察处理。
      

感染引起的发热如何用药
      

发热伴有流涕、打喷嚏和咳嗽，多为上呼吸道病毒感染导致，包括合胞病毒、鼻病毒、肠道病毒及冠状病毒等。治疗多为对症处理，例如补充水分，保持空气湿润。发热严重时可用退烧药，例如对乙酰氨基酚(6个月以上的婴儿也可选用扑热息痛)。在美国两岁以下儿童须咨询儿科医生用药，禁止使用减轻鼻黏膜水肿的抗组胺药物，若鼻腔分泌物堵塞鼻道，可用生理盐水滴鼻剂滴鼻和鼻用球形注射器轻轻抽吸黏液或使用简易鼻孔吸引装置清理分泌物。
      

A族链球菌感染可引起发热，伴有咽痛、乏力。链球菌抗原测试可协助快速诊断，如果结果阳性应立即使用抗菌药治疗以控制症状、缩短病程、预防潜在合并症(例如风湿热、急性肾小球肾炎等)，并减少传染周围其他儿童的机会。对门诊快速诊断阴性的可疑病例可取咽部分泌物培养，一般3天可出结果，如果临床症状典型，在培养结果出来以前也应考虑在早期使用抗菌药。抗菌药中青霉素为首选，用药要持续10天。如果青霉素过敏，可选用头孢菌素类或大环内酯类抗菌药，例如阿奇霉素、克林霉素等。抗菌药治疗24小时后病情的传染性已显著下降，可允许儿童继续上幼儿园或上学。
      

别忽视流感常见合并症――急性中耳炎
      

冬春季是流行性感冒的高发季节，在美国学龄前及学龄儿童中其发病率约为15%~42%，因此鼓励6个月以上的婴儿接种流感疫苗。流行性感冒的症状包括发热、乏力、头疼、肌肉酸疼、流鼻涕、咽痛等。流行性感冒是一种自限性病毒感染性疾病，大部分患儿在1周或10天内会完全恢复，但如果患儿病情严重，建议及早去医院，病毒抗原快速检查有助于协助诊断。发病两天内使用抗病毒药物(磷酸奥司他韦，Tamiflu)有助于缓解症状，缩短病程，并减少合并症。流行性感冒最常见的合并症有下呼吸道感染和中耳炎。
      

急性中耳炎多见于婴幼儿，60%~80%的1岁以内婴儿及80%~90%的3岁以内婴幼儿至少患过1次中耳炎，学龄期以后发病率明显下降。中耳炎在美国是儿科门诊就诊率和使用抗菌药比率最高的发热性疾病。从结构上看，中耳像一个非常窄小的盒子，其黏膜与鼻孔、乳突及鼻咽管相连，故常继发于上呼吸道感染。感染易引起的黏膜肿胀导致咽鼓管狭窄，中耳分泌物积聚，重者造成鼓膜穿孔，可导致耳道流脓。
      

中耳炎多见于6~18个月的婴幼儿，但早产和低出生体重、缺乏母乳喂养、俯卧睡姿、长期使用奶瓶喂养、吸二手烟、有中耳炎家族史、颅面畸形、患有神经肌肉疾病、过敏、人多拥挤的生活条件等都是中耳炎发病的诱因。
      

中耳炎临床症状多为非特异性，约有1/3或2/3的患儿伴有发热、倦怠、喂养困难、头痛、耳塞、烦恼不安，有些患儿伴有厌食、呕吐或腹泻。耳朵疼是最常见，也是中耳炎较特异的症状，不会说话的小婴儿可表现为抓挠耳朵。美国的儿科门诊配有耳镜，有经验的儿科医生会通过耳镜检查做出正确诊断。急性中耳炎可见鼓膜活动度下降，鼓膜膨出，重者可有鼓膜穿孔，耳道流脓。
      

引起中耳炎的常见细菌有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和化脓性链球菌，其他细菌还包括金黄色葡萄球菌、草绿色链球菌和绿脓杆菌;常见的病毒有流感病毒、合胞病毒、鼻病毒、肠道病毒及冠状病毒等。中耳炎的治疗包括使用抗菌药以及退热、止疼等。
      

在美国，建议两岁以下婴幼儿应立即使用抗菌药，阿莫西林为首选用药。对阿莫西林过敏的患儿可换用大环内酯类，例如阿奇霉素、克拉霉素等。两岁以上如果没有高热及严重耳痛的患儿可先采取对症治疗。若使用阿莫西林3天内患儿症状没有改善，应换用其他抗菌药，例如阿莫西林-克拉维酸、阿奇霉素、克拉霉素、红霉素碱/磺胺异
      

唑、复方磺胺甲唑及头孢霉素等。外用苯佐卡因制剂可用于两岁以上的儿童缓解耳痛，但禁用于鼓膜穿孔的患儿。大多数患儿经过及时治疗都能恢复正常，但有时中耳积液会持续数周，甚至数月。极少数急性中耳炎患儿合并脑炎，乳突炎等。慢性中耳积液或反复鼓膜穿孔可造成听力下降，重者耳聋，进而影响语言发育，以致造成语言及智力发育迟缓的假象。
      

对反复患中耳炎的患儿可考虑放置鼓膜引流管，或使用预防性抗菌药，但这些手段须与孩子的儿科医生及耳鼻喉科医生讨论，权衡利弊。
      

参考文献：1.医学最新进展网站(Up To Date);2.《约翰霍普金斯儿科手册》(The Harriet Lane Handbook)

来源于 中国医学论坛报全科医学周刊