当我们遇到一个由于各种原因脱水的患儿，需要如何补液？一共分为三步。

1.   根据一般情况评估脱水程度

表1 脱水程度的评估

症状和体征	轻度脱水	中度脱水	重度脱水
失水量占体重比例	<5%	5%~10%	>10%
一般状态	精神稍差	萎靡烦躁	淡漠昏迷
皮肤黏膜	弹性尚好 稍干燥	弹性差 干燥	弹性极差 干燥
前囟眼窝	稍凹陷	凹陷	明显凹陷
眼泪唾液	有	少	无
尿量*	稍少	减少	极少或无尿
循环状态	四肢温暖 无休克	四肢稍冷 心率增快	四肢厥冷、皮肤发花 HR↑，BP↓

*尿量是最容易观察和回忆的病史，在临床中最为实用。

2.   根据血气、电解质结果评估脱水的渗透压类型和合并症

（1）渗透压类型判断（根据血清钠浓度）

•        低渗：<130mmol/L（脱水症状最严重，休克早，脑水肿）

•        等渗：130——150mmol/L

•        高渗：>150mmol/L（脱水症状相对轻，口渴重，精神症状明显，循环障碍不明显，脑血管扩张）

（2）合并症判断

•        代酸

代谢性酸中毒是最常见的酸碱紊乱，但有时也可出现代碱。

代酸原因：腹泻丢碱，酮体产生，乳酸堆积，尿量减少。

代酸分度（根据HCO3-）：

轻度：13—18mmol/L；

中度：9—13mmol/L；

重度：<9mmol/L。

•        低钾（血清钾<3.5mmol/L）

原因：摄入不足、腹泻呕吐丢失、钾分布异常。

表现：心律不齐，心电图出现U波；精神不振，肌无力，肠鸣音降低，腱反射消失；肾浓缩功能减低，多尿夜尿。

警惕：由于钾异常分布，脱水酸中毒未纠正时血钾相对不低，纠正脱水后常伴低钾！

•        低钙（血清钙<1.75——1.88 mmol/L ，即7——7.5mg/dl）

血清钙：正常值为2.25——2.75mmol/L，即9——11mg/dl。血清钙（生化检查中的钙）包括游离钙和蛋白结合钙。当Alb低时，需要进行校正：

校正后［Ca］=［4.0-Alb（g/dl）］×0.2+实测［Ca］（mmol/L）。

游离钙：即血气检查中的钙，为真正起作用的钙，游离钙低于1.0 mmol/L（4mg/dl）也称为低钙血症。

低钙表现：手足搐搦、喉痉挛、全身惊厥。

•        低镁

补钙后症状不缓解，及少数佝偻病和营养不良患儿要考虑低镁。

3.   根据脱水程度、脱水类型、并发症确定补液的方式、速度等

（1）门诊患儿，轻中度脱水，且非新生儿，无明显呕吐、腹胀及其他严重并发症：口服补液盐（ORS）；

（2）中度以上脱水、吐泻重或腹胀：静脉补液；

（3）重度脱水伴明显周围循环衰竭：先扩容。

•        定量：20ml/kg，总量≤300ml。

•        定性：2：1等张含钠液(2份0.9%NS+1份1.4%NaHCO3)，酸中毒严重可用1.4%NaHCO3。

•        定时：30——60分钟输入。

补液原则：

三定：定量、定性、定速。

三先：先盐后糖、先浓后淡、先快后慢。

两补：见尿补钾、见痉（抽搐）补钙。

•        定量

补液总量：轻度90——120 ml/kg，中度120——150 ml/kg，重度150——180 ml/kg。

其中包括

①        累计损失：轻度30——50ml/kg，中度50——100ml/kg，重度100——120ml/kg。

②        继续丢失10——40ml/kg。

③        生理需要60——80ml/kg。

•        定性

补液性质：低渗脱水2/3张，等渗脱水1/2张，高渗脱水1/3张。

脱水纠正后应改张力为1/4——1/5张。

•        定速

总量前1/2在8——12h内输完，轻-中-重度速度分别为8-10-12ml/（kg•h）；

总量后1/2在12——16h内输完，速度为5ml/（kg•h）。

4.   并发症处理

（1）纠酸：pH<7.3可用碱性液，5% NaHCO3（ml）=（-BE）×0.5×体重（kg）。因机体可代偿，首次补半量。给予1.4% NaHCO3每公斤体重3ml，可提高HCO3- 1mmol/L。

（2）补钾

•        6h内有尿可补钾；

•        静脉KCl浓度≤0.3%，新生儿0.15%——0.2%（最多不超过0.3%）；

•        氯化钾100——300 mg/（kg•d）；

•        全日钾量应≥6——8h给入；

•        低钾血症应持续给钾4——6天；

•        病情好转改口服，饮食达1/2正常量可停补。

（3）补钙：10%葡萄糖酸钙5——10ml等量稀释后缓慢静脉注射（同时监测心率）。

（4）补镁：补钙后症状无改善，25%硫酸镁0.1ml/kg，深部肌注。

作者：张磊楠

审阅：北京协和医院儿科苟丽娟

来源：《从医开始，协和八的奇妙临床笔记》