本文刊于：中华儿科杂志, 2017,55(08) : 593-596

作者：朱欢 高伟

单位：天津市第一中心医院预防保健处 天津市第一中心医院器官移植中心

摘要  

目的

探讨儿童肝移植术后发生医院感染的危险因素，为采取针对性的预防和控制措施提供理论依据。

方法

采用回顾性调查的方法，调查天津市第一中心医院2014年1月至2015年12月223例儿童肝移植患者的临床资料，采用单因素和多因素分析方法，探讨影响患儿移植术后感染的危险因素。

结果

223例患者中51例发生术后医院感染，感染率为22.86%；其中在74例次医院感染中，血液系统(含中心静脉导管)感染38例次(51.35%)，其次为手术部位感染(21.62%)、呼吸系统感染(18.92%)和其他部位感染(8.11%)；共分离出病原菌74株，以革兰阴性菌为主，占48.65%，其次为革兰阳性菌(44.59%)和真菌(6.76%)。对术后医院感染危险因素的单因素分析结果显示，患者住院时间、术前住院天数、手术持续时间、是否进行二次手术与患者术后感染相关(P<0.05)，采用多元Logistic回归调整其他因素后，术前住院天数、手术持续时间、进行二次手术和单位体重失血量是患儿肝移植术后发生医院感染的独立危险因素。

结论

儿童肝移植术后发生医院感染存在诸多因素，应从手术因素、医护人员以及医院管理等多方面综合考虑，加强管理，以降低医院感染率。

原位肝脏移植手术目前被认为是治疗晚期肝病患者的有效手段之一。1989年澳大利亚Strong进行了首例成人－儿童肝移植，从而开启了儿童*肝移植(LDLT)的新篇章[1]。伴随着手术技术、围手术期管理不断成熟，使*肝移植术后存活率逐年增加。国外文献报道儿童肝移植术后1年、5年的生存率分别为73%～90%、66%～85%[2]。但是，肝移植手术患儿多为肝病晚期，手术时间长，术后侵入性操作多，免疫抑制剂和高级抗生素的使用，致使患儿极易造成感染，尤其是呼吸系统和腹腔感染。Shepherd等[3]报道儿童肝移植术后感染的发生率和病死率均已超过急性排斥反应，是导致手术失败和影响患儿生存率的重要原因之一。现回顾性分析223例儿童肝移植患者的临床资料，探讨影响患儿移植术后感染的危险因素，以提出相应的防治策略，降低肝移植患儿术后医院感染的发生，提高术后患儿存活率。

对象和方法

一、研究对象

2014年1月1日至2015年12月31日在天津市第一中心医院接受肝移植手术的患儿223例，其中男107例，女116例，年龄中位数7(4～168)月龄，诊断多以胆道闭锁为主，占96.86%(216/223)，其次为肝豆状核变性、卡洛里病、肝纤维化、朗格汉斯组织细胞增生症等。该研究只将移植术后发生医院感染的患儿纳入统计分析，术前存在感染的患儿未统计在内。所有患儿术前均予以肠道、皮肤黏膜准备，术前30 min～2 h预防使用抗生素，采用全身麻醉的方式，术后进入移植监护室进行24 h看护。

二、研究方法

1．医院细菌性感染的诊断：

细菌性感染的诊断主要采用法国梅里埃公司的Vitek Compact和MALDI－TOF MS进行菌种鉴定，对分离出的细菌和真菌，根据患者的临床表现，排除污染菌和定植菌，诊断为感染。本研究经天津市第一中心医院临床科研项目伦理委员会批准(批准文号2016N053KY)。

2．调查内容及判定方法：

设计"手术患者医院感染调查表" ，进行内容包括：姓名、性别、年龄(月龄)、体重、出入院日期、基础疾病、手术日期、手术时长、手术风险分级标准(NNIS)、小儿终末期肝病模型(PELD)、失血量、输血量(进而计算单位体重失血量和输血量)、血清总胆红素、肌酐、血清白蛋白、术后是否二次手术、感染部位及细菌名称、术后两周内情况等。采用现场调查及术后追踪的方式，由医院感染专职人员查阅病例资料，结合临床表现、细菌学检测、影像学检查等，按照《医院感染诊断标准(试行)》综合判断是否为医院感染，在诊断为医院感染的基础上，确定是否为细菌感染。

三、统计学方法

根据数据分布类型，正态分布数据用±s表示，组间比较采用t检验；非正态分布数据用M(P25，P75)表示，采用秩和检验；构成比的比较采用χ2分析；采用多元Logistic回归模型进行术后感染危险因素的多因素分析。统计分析过程由SAS 9.1统计软件包完成，将统计学显著性水平(α)定义为0.05。

结果

一、医院感染率

223例患者发生术后医院感染的为51例，医院感染率为22.86%(51/223)，发生医院感染74例次，其中血液系统(含中心静脉导管)感染38例次，占51.35%，其次为手术部位感染16例次，占21.62%，呼吸系统14例次，占18.92%；其他部位感染6例次，占8.11%。

二、感染部位及药敏鉴定结果

51例患者共分离出病原菌74株。以革兰阴性菌为主，占48.65%(36/74)，其次为革兰阳性菌占44.59%(33/74)，真菌5株占6.76%。其中血液(含导管相关感染)系统感染的致病菌主要为屎肠球菌(9例次)、肺炎克雷伯菌[含耐碳青霉烯类(CRE)共8例次]、人葡萄球菌(4例次)、大肠埃希菌(3例次)、其他细菌(10例次)。手术部位感染的致病菌主要为肺炎克雷伯菌(含CRE 7例次)、屎肠球菌(4例次)、粪肠球菌(4例次)、白色念珠菌(3例次)、其他细菌(7例次)。呼吸系统感染的致病菌主要为肺炎克雷伯菌(含CRE 4例次)、鲍曼不动杆菌(3例次)、其他细菌(3例次)。其他部位感染致病菌以肺炎克雷伯菌、粪肠球菌和白色念珠菌为主(共计6例次)。

三、医院感染危险因素分析

1．单因素分析：

肝移植术后患者医院感染单因素分析见表1、表2。小儿肝移植术后医院感染的发生与患者住院时间、术前住院天数、手术持续时间、是否进行了二次手术有关，组间比较差异有统计学意义(P<0.05 )；与年龄、体重、NNIS评分、PELD评分、失血量、输血量、术前是否贫血等无关，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2．多因素分析：

以单因素分析中P<0.1的调查因素(入院和手术时间间隔、住院时间、手术持续时间、是否进行了二次手术、单位体重术中失血量、血红素含量)为自变量，患儿术后是否发生医院感染为因变量，建立多元Logistic回归方程，探讨影响患儿肝移植术后医院感染危险因素，可以看出，术前住院天数(χ2＝6.620，P＝0.010)、手术持续时间(χ2＝4.125，P＝0.042)、是否进行二次手术(χ2＝6.259，P＝0.012)和单位体重失血量(χ2＝4.711，P＝0.030)这4个因素差异有统计学意义，是患儿肝移植术后医院感染的危险因素。

讨论

1．医院感染的分布：

本研究中术后发生医院感染的感染率为22.86%，与Imanieh等[4]所报道的儿童肝移植术后感染率为28.6%相接近，低于毛壬萍等[5]报道的肝移植患者术后发生细菌感染80.5%的感染率。感染部位主要分布在血液系统、手术部位和呼吸系统，与文献报道的感染主要为肺部感染不同。患儿在行肝脏移植前月龄小，体重低，病情危重，免疫系统未完善且多数患儿术前存在腹水、门静脉高压或多进行过kasai手术治疗，大大提高了手术的难度，手术时间长，术中失血及输血的增加以及术中及术后各种侵袭性操作，免疫抑制剂的使用都是患儿发生细菌感染的危险因素。

2．影响因素分析：

术后发生细菌感染是导致肝移植手术失败和患者死亡最常见的原因之一，所以要预防移植患者发生医院感染。本研究多因素Logistic分析显示：术前住院天数、手术持续时间、是否进行二次手术、单位体重失血量是肝移植手术患者发生感染的独立危险因素。

3．术前住院天数：

在2012版《外科手术部位感染预防与控制技术指南(试行)》中，感染预防要点明确指出手术前尽量缩短患者术前住院时间。如存在手术部位外的其他部位感染，应尽可能治愈后再行手术。据李六亿和刘玉树[6]统计显示，术前住院1 d患者清洁切口感染率为1.2%、1周为2.1%、2周为3.4%、3周以后则高达14.7%。该研究中患儿年龄较小，来自各省市，距离家乡较远，陪护人员较多，病室环境复杂，增加了等候手术期间医院内固有致病菌定植于患者的几率。患儿多进行亲体肝脏移植，需要等待伦理、供者配型，各种化验检查时间较长，建议尽量在门诊进行化验检查，缩短住院手术等候时间。

4．手术时长：

本研究结果显示，手术时间>8 h的患儿术后发生医院感染的比例增加。其原因可能是手术时间的延长会导致创面暴露的时间增长，与空气中细菌接触的概率增加，切口污染的风险也随之增加[7]，麻醉时间过长，机体抵抗力降低有关。

5．单位体重失血量和术后二次手术：

术中失血量大可减少循环对组织脏器的血供，血浆蛋白也随出血丢失，机体抗感染能力下降而造成易感[8]，本研究的病例多为1岁以下患儿，基础体重低，患儿血容量少，故采用单位体重失血量来衡量不同患儿之间的出血差异。

此外该研究患儿多因腹腔出血、腹水、胆瘘或肠瘘等并发症使患儿在短时间内行二次或多次手术，腹腔暴露时间长，腹腔天然屏障被破坏，肠道菌群发生了易位，腹腔及血液感染的风险增加，易发生内源性感染。

肝移植术后发生医院感染特别是细菌感染会对患儿的预后造成严重后果，该研究中术前住院天数、手术持续时间、是否进行了二次手术和单位体重失血量是手术患者发生感染的独立危险因素，因此应采取针对性措施来减少这些危险因素的发生。缩短术前住院时间，以减少患儿医院病原菌的暴露；手术时间长，患儿腹部暴露在空气中的时间延长，腹腔屏障作用就会减弱，增加感染风险，因此提示医护人员在保证手术效果的前提下尽量缩短手术时间以降低医院感染率。加强非计划二次手术的监管，降低手术并发症，以减少感染的发生。

另外强调无菌操作和消毒隔离制度的重要性，做好家属的宣教，在日常护理操作中注重手部卫生，在患儿床头配备免洗手速干凝胶，增加患儿家属洗手的主动意识，以预防医院感染的发生。根据规范的要求，保障病房内环境清洁、干燥，定期更换床上用品。严格探视制度，确保探视者无流感及其他传染病方可探视。

由于本研究术后存在一定失访，未能做到有植入物患者术后随访1年，所以结果存在一定局限性，但加强对该研究得出结论危险因素的监督与管理，采取相应的控制措施利于达到降低患儿肝移植术后发生医院感染的目的。

    参考文献（略）