儿童重症肺炎是一种病死率较高的感染性疾病，全球每年有1400万5岁以下的儿童罹患重症肺炎。国内外尚未对其定义达成一致的标准，我国目前主要根据患儿有无出现低氧血症、中心性紫绀、严重的呼吸窘迫、意识障碍、拒食和(或)脱水征等指标进行判定。合理的预防、及时的诊断、合理的治疗对其发病率和病死率的降低有着及其重要的意义。

一、儿童重症肺炎的病原分布

儿童重症肺炎的主要病原体为细菌、病毒和非典型。在我国，细菌主要为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌等；病毒则以呼吸道合胞病毒(RSV)、腺病毒(ADV)、流感病毒为主；而肺炎支原体则为常见的非典型的病原体。随着患儿年龄增长，混合感染的比例逐渐增多。这与儿童户外活动量的增加，免疫功能发育的不完善密切相关。

1. 病毒

RSV是引起儿童重症肺炎最常见的病毒，秋冬季多发，检出率达28.8％。

流感病毒的检出率仅次于RSV，也达到了17％。目前感染人类的流感病毒可以分为甲型(A)、乙型(B)和丙型(C)。包括甲1型(H1N1)和甲3型(H3N2)在内的甲型流感病毒，因为经常出现抗原漂移，突破人类的免疫屏障而导致病毒的广泛传播，成为暴发流行的优势株。乙型流感病毒的抗原变异性相对较弱，但也可引起一定程度的局部流行。Clark等指出美国每年有超过2.7万的儿童死于流感，常因中耳炎、恶心、呕吐等非典型症状造成忽视，导致病情的恶化，其可能进展为重症肺炎，威胁着患儿的健康。

ADV的感染可呈暴发流行性，约5％～l0％的ADV感染的儿童可出现急性呼吸道感染，有相当一部分的病例可进展为重症肺炎，出现严重的呼吸困难、低氧血症，甚至呼吸衰竭而致死亡，另有报道ADV的病死率高达22％，有23％的生存者遗留不同程度的后遗证。

其它病毒如副流感病毒各型的流行分布因地域的不同而存在差异，我国报道以3型及4型多见，引起的重症病例常见于婴幼儿及存在免疫功能缺陷的患者中，病情相对较重，有一定的病死率。博卡病毒的发病有其季节性和地域性，可引起严重感染，导致急性呼吸衰竭、气胸、纵隔气肿等。鼻病毒C型与急性哮喘的发作关系密切，感染者以1岁以下儿童为主，春秋季多发，表现为咳嗽、发热、呼吸困难和胃肠道症状等。Costa等指出鼻病毒导致的儿童重症肺炎常联合RSV的感染。人类偏肺病毒的流行也具有季节性和地域性，在美国检出率为3.6％，流行于冬春两季，这与我国感染高峰期为晚冬和春季的研究结论基本相近，小于2岁儿童(尤其是小于6个月)为好发人群，临床表现与RSV感染近似，与相关病原的协同感染易致重症肺炎的发生。

2．细菌  

细菌感染在导致重症肺炎的因素中占有非常重要的地位。肺炎链球菌和流感嗜血杆菌为最常见病菌。

链球菌肺炎

肺炎链球菌共有90多个血清型，不同时期和地区以及不同疾病中肺炎链球菌的主流血清型分布可存在较大差异，在亚洲地区主流的血清型为19F、23F、19A、14、6B和3型。有研究指出19A和3型的感染与坏死性肺炎的发生密切相关，除导致重症肺炎外，还可引起脓毒血症、脑膜炎等并发症，严重时可导致死亡。
流感嗜血杆菌仍为我国细菌性肺炎的主要病原体之一，它具有一定的传染性，可引起重症肺炎威胁着人类的健康。根据其有无荚膜分为定型和不定型两类，其中以定型的Hib最为多见，随着针对Hib疫苗的普遍使用，近年Hib所造成的严重感染已明显减少。但未分型NTHi正悄然取代Hib成为引起儿童呼吸道感染的主要病原菌。一项前瞻性多中心流行病学研究发现NTHi已成为成都地区绝对优势菌株，是引起该地区儿童肺炎重要的病原菌。

金黄色葡萄球菌除引起皮肤和软组织化脓性感染外，还可致重症肺炎、脓毒血症、休克等。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRSA因其高度的耐药性，感染所致的死亡人数逐年的上升，引起了全球卫生领域的高度关注。MRSA主要引起坏死性肺炎，表现为休克、低氧血症、咯血、肺空洞等，其释放的杀白细胞毒素能导致白细胞严重减低，而不同于普通细菌性肺炎所引起的白细胞升高。

研究发现肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、绿脓杆菌、鲍曼不动杆菌是医院获得性肺炎常见病菌，也可导致严重的肺炎。目前，革兰阴性杆菌感染导致的重症肺炎有增多的趋势，这与患儿入院前滥用抗生素，人体正常的菌群和病原菌谱发生改变，以致其耐药性增高所致，其多重耐药的形势愈发严峻。

3．非典型病原体  

主要包括肺炎支原体(MP)、嗜肺军团菌(LP)、肺炎衣原体(CP)、真菌等。

MP最为多见，检出率达40.78％，感染无性别差异，一般表现出周期性流行的特点，不同地区存在不同的高发季节。其致病机制为MP可通过黏附及细胞毒效应对呼吸道上皮造成损伤，也可通过免疫机制引起肺炎及其他系统的损伤。MP引起的重症支原体肺炎(SMPP)可引起胸腔积液、坏死性肺炎、肺不张、肺脓肿等，并可以遗留慢性肺问质纤维化、单侧透明肺以及肺弥散功能障碍等后遗症。CP也是引发重症肺炎较常见非典型病原体之一。它全年散发，5岁以上的儿童相对多见。其感染的临床表现与MP感染引起的表现近似，可导致一系列的并发症甚至死亡。另外它也是导致严重哮喘的因素之一。

军团菌肺炎发病率约5.1％，感染以嗜肺军团菌血清型1最常见。它广泛存在于水和土壤中，通过气溶胶的形式被吸人人体内，造成呼吸系统受累，导致多脏器损害。一旦爆发流行，病死率高。此外，真菌感染会导致40％的患儿出现重症肺炎。这与患儿患原发性免疫功能缺陷病、免疫功能抑制、长期使用激素、以及长期联合使用两种以上的抗生素等因素密切相关。

二、儿童重症肺炎的治疗进展

导致儿童重症肺炎的病原多联合感染，常多重耐药。疾病本身也可导致一系列并发症，因此，治疗目的主要是针对病因和并发症的治疗。

1．抗感染治疗  

决定重症肺炎预后的关键是能否有效合理的使用抗生素。目前，抗生素降阶梯治疗方案已得到普遍认可，在治疗过程中行病原学检查，根据所查及病原和药敏结果选择敏感的抗生素，避免了抗生素的不合理使用。英国胸科学会指出：在无法获知患儿的致病菌时，应从患儿年龄、季节、该地区细菌分布特点以及临床表现和相关的辅助检查来选择合适的抗生素。阿莫西林、大环内酯类抗生素、头孢呋辛、头孢曲松等广谱抗生素仍是治疗的首选。然而，随着抗菌药物的滥用，相关病菌的耐药性也得到了增强，导致了耐碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MASA)、多重抗药性结核杆菌、耐多药肺炎链球菌等“超级细菌”的出现，使得我们在治疗过程中非常的棘手。Hong等发现韩国的MP耐药株感染率为62.9％，我国的MP耐药株感染率更达到了87.7％。但由于阿奇霉素胞内浓度较高，可达到或超过耐药肺炎支原体最小抑菌浓度(MIC)值，且所有研究均显示阿奇霉素可临床治愈耐药MP，故阿奇霉素仍作为支原体肺炎的首选用药。

8岁以上儿童疗效欠佳时可考虑改用四环素类，尽管酮内酯类药物在国内未上市，但其显示了对耐药MP良好的体外抗菌作用，使其成为可能的治疗药物之一。碳青霉烯类抗生素可杀灭绝大多数耐β内酰胺类抗生素的菌株，是一种超广谱抗生素且不存在交叉耐药性，可作为常规治疗效果欠佳时的替代药物。特拉万星展示了强大的对抗包括MASA在内的革兰阳性球菌的能力，与万古霉素相比对机体的不良反应少；而头孢吡普也展示了对多数细菌强大迅速的抗菌活性，它们的出现使我们多了一种治疗的选择。

2．呼吸循环功能的支持

重症肺炎可致高碳酸血症、低氧血症，呼吸及心力衰竭。如能加强气道的管理，改善肺泡的氧合，保证机体的氧供，可使病死率下降35％。呼吸支持主要包括肺保护性机械通气、呼气末正压通气、俯卧位通气等。而循环功能的支持则强调控制液体出入量，应用正性肌力及血管活性药物，纠正心力衰竭，改善微循环，保证重要脏器血供，并促进炎症介质及代谢产物的排出。推荐在病程早期即对患者无创正压通气，它能加速肺部阳性体征的消失，降低并发症出现的概率。当进展为ARDS需机械通气时，要采取肺保护性通气策略，并及时采用高频振荡(HFOV)通气模式。其相较于传统的通气模式，HFOV以较小的潮气量来限制肺泡的过度扩张，获得更高平均动脉压促使更多的肺泡复张，并使整个呼吸过程中保持恒定的气道压力，减少了机械通气所致的肺损伤。对于极其危重的患儿，若机械通气疗效不佳，可采用体外膜肺氧合(ECMO)来改善氧合，清除CO2，促进肺脏气体*功能的恢复。对于重症肺炎患儿，若机械通气无法纠正顽固的低氧及高碳酸血症，应及时使用ECMO。

3．支气管镜介入治疗  

纤维支气管镜应用的普及，使我们可以通过采集BALF进行病原学检查，为抗生素使用提供最精确的依据。还可通过其直接判断是否存在支气管的畸形、阻塞、异物等情况；并直接对病变部位进行冲洗，达到清除炎性物质，疏通气管，缓解病情的目的。经支气管镜局部注入高浓度的抗生素，可以在病变的周围形成药物浓度的高峰，配合静脉应用抗生素加强了抗感染的效果；局部注入激素，也可抑制炎症、缓解支气管痉挛。支气管镜检查和介入治疗在儿童重症、难治性或复杂肺炎的诊断和治疗中的价值已经得到确认，在一些塑型支气管炎中，已经成为了不可替代的治疗方法。

4．血液净化

血液净化可清除循环中的炎性介质、内毒素、心肌抑制因子，减轻炎症反应，并消除肺水肿，提高肺泡的氧合；还可在置换液中补充碳酸氢盐纠正酸中毒，同时半透膜对小分子酸性代谢产物(如乳酸)有很好的清除作用。动物实验证明，血液净化可以缓解并改善急性肺损伤。张利娟等研究认为血液净化用于儿童重症肺炎的治疗安全有效，可极大地提高救治的成功率。虽然我国目前尚缺乏足够的研究数据作为理论支撑，也未形成统一的治疗方案，但其治疗儿童重症肺炎的前景广阔，值得我们进一步探索。

5．免疫支持治疗

糖皮质激素的使用尚存争议，目前认为其可抑制炎症反应，纠正肾上腺皮质激素分泌不足，改善通气及气道的水肿。可小剂量应用，主要用于严重的喘憋、气道痉挛、脓毒血症和病情持续恶化的治疗。如使用应注意控制感染，稳定血糖，严禁使用神经肌肉阻滞剂，并做到逐渐减量。

静脉用丙种球蛋白通过封闭抗原抗体，降低炎症因子活性的表达来控制病情的进展。当抗生素治疗效果欠佳时可考虑使用。推荐用于RSV和ADV感染引起的重症肺炎，有研究也表明对MP感染引起的重症肺炎有很好的疗效。在综合治疗的基础上给予丙种球蛋白，可提高临床疗效，缩短住院时间，缓解持续高热，减少脓气胸、肺不张、感染性休克等并发症的发生率。

6．其它治疗  

及时评估病情，根据需要采取肠内、外营养支持，及时补充所需营养成分，保证液体的供给。机械通气患儿常规补充白蛋白，使其维持正常，可有利于病情恢复、改善预后。维生素D3可通过调节固有免疫产生抗微生物蛋白，减低婴儿重症肺炎的发生率。此外，每天补充锌可利于重症肺炎的恢复，降低并发症和病死率。

重症肺炎对儿童危害大。认识其危害性，了解其病原学的特点，选择合适的抗生素，对其能尽早作出正确的诊断与有效的治疗，对我们的临床工作有着非常重要的意义。

资料来源：郭玮，田曼．儿童重症肺炎的病原学特点及诊治进展[J]．国际呼吸杂志，2017，37（3）：216-220．