作者：杨男 陈宁 尚云晓

关于坏死性肺炎的报道最早见于成人，近几年随着影像学的发展和儿科医师对儿童坏死性肺炎了解的深入，以及儿童坏死性肺炎发病率的逐年增高，国内外关于儿童坏死性肺炎的报道日益增多，目前认为其是儿童社区获得性肺炎的一种严重并发症，由于病情严重，进展迅速，病程迁延，越来越受到重视。如何才能早期识别和积极治疗坏死性肺炎成为儿科医师关注的问题，本研究回顾性分析了2010年10月至2015年10月在中国医科大学附属盛京医院小儿呼吸内科住院的确诊为坏死性肺炎患儿临床资料的特点，为坏死性肺炎的早期识别提供依据。

1　资料与方法

1.1　研究对象

研究对象为2010年10月至2015年10月在中国医科大学附属盛京医院儿内科住院确诊为坏死性肺炎的患儿。纳入及排除标准：(1)病初X线胸片或肺部CT表现为大片的肺实变影，之后在实变影的基础上出现多发含气空洞或低密度区，可有液气平；(2)排除肺脓肿、肺囊肿、肺结核等X线胸片或肺CT上可出现空洞的肺疾病；(3)排除患有先天性肺囊肿或先天性心脏病等基础疾病或免疫缺陷病的患儿。共49例符合纳入标准，其中男31例(63.27%)，女18例(36.73%)。所有患儿既往体健。中位年龄2.5岁(4个月～13岁)，其中0～3岁34例(69.39%)，4～6岁6例(12.24%)，7～13岁9例(18.37%)。肺炎支原体(MP)感染诊断标准：(1)恢复期和急性期MP抗体滴度呈4倍或4倍以上增高或减低；(2)单次测定血清特异性MP－IgM抗体阳性；(3)鼻咽拭子MP－PCR示MP－DNA阳性；符合其中2项阳性可确诊为MP感染。患儿监护人均签署知情同意书，并经医院医学伦理委员会批准。

1.2　研究方法

所有患儿在入院3 d内均常规行血常规、C反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)、MP抗体、MP－IgM抗体、MP－DNA测定、结核抗体和血细菌培养等相关化验，并行高分辨率胸部CT扫描(64层CT扫描，层厚2 mm，从肺尖扫描至肺基底部)，对于胸部CT平扫存在胸腔积液的患儿，常规行胸部三维彩超，根据胸腔积液的深度及积液的性质行胸腔穿刺术、胸腔闭式引流术及胸腔镜等检查，对胸水常规行生化常规检查，并行细菌培养，对符合行纤维支气管镜检查指征的患儿常规行纤维支气管镜检查，同时回顾性观察患儿一般资料、住院天数、发热持续时间、入院时是否存在呼吸困难，治疗过程中是否合并其他脏器功能受累等情况，同时观察炎性指标，如外周血白细胞计数峰值、中性粒细胞比率峰值、CRP峰值、PCT峰值的变化情况。

2　结果

2.1　临床表现

49例患儿均有发热、咳嗽等临床表现，其中5例(10.20%)在入院时有呼吸困难表现，主要表现为呼吸急促、鼻扇及三凹征阳性，未吸氧下血氧饱和度不能维持在92%以上，需鼻导管低流量吸氧。3例(6.12%)在治疗过程中肝功能谷氨酸氨基转移酶进行性升高，出现肝功受累。3例(6.12%)出现嗜睡、烦躁、易激惹等中枢神经系统受累表现，2例(4.08%)在病程中出现胸闷及胸痛等症状，1例(2.04%)出现皮肤损害，最终确诊为Stevens－Johnson综合征，1例(2.04%)腹胀进行性加重，肠鸣音减弱，出现中毒性肠麻痹，1例(2.04%)并手足口病。所有患儿住院时间为(21.19±10.83) d，发热持续时间为(15.08±5.92) d。

2.2　实验室检查

2.2.1　炎性指标

患儿外周血白细胞计数峰值中位数为17.7×109/L，中性粒细胞比率峰值为(67.62±18.52)%，CRP峰值中位数为97.9 mg/L，其中16例(32.65%)CRP峰值>120.0 mg/L，白细胞计数和CRP出现平行性升高，此外，PCT峰值的中位数为0.54 μg/L。

2.2.2　病原学

共33例(67.35%)并胸腔积液，其中18例(54.55%)行胸腔穿刺术，6例(18.19%)行胸腔闭式引流术，1例(3.03%)行胸腔镜检查，并对胸水进行细菌培养，8例患儿胸水自行吸收，未予特殊处置；21例(42.86%)肺实变持续不吸收的患儿行纤维支气管镜检查，并行肺泡灌洗液的细菌培养，肺泡灌洗液细菌培养无阳性病例。病原学检查结果显示：3例血细菌培养阳性，2例为肺炎链球菌生长，1例为金黄色葡萄球菌生长；1例痰细菌培养阳性，为金黄色葡萄球菌；5例胸水细菌培养阳性，3例为肺炎链球菌，1例为金黄色葡萄球菌，1例为A型溶血性链球菌。此外，其中1例血培养为金黄色葡萄球菌的患儿，同时并MP感染和肺炎衣原体感染。

49例患儿中，19例(38.78%)存在MP感染，16例(32.65%)肺炎衣原体抗体阳性，9例(18.37%)MP感染同时并肺炎衣原体抗体阳性。

2.2.3　影像学改变及病变部位

病例在病初肺部CT均表现为肺部大片实变高密度影，后期复查肺CT检查均在肺实变基础上出现多发含气囊腔或薄壁空洞。右肺病变26例(53.06%)，其中单发右肺上叶5例，单发右肺中叶3例，单发右肺下叶17例，右肺上叶合并右肺下叶1例；左肺病变21例(42.86%)，其中单发左肺上叶5例，单发左肺下叶13例，左肺上叶合并左肺下叶3例。此外，还有1例病变部位为右肺上叶合并左肺下叶，另1例病变部位为左肺上叶合并右肺下叶。

2.2.4　纤维支气管镜检查结果

21例患儿因肺部实变持续不吸收行纤维支气管镜检查，所有患儿支气管镜下均显示支气管黏膜充血水肿，其中5例(23.81%)镜下出现管腔狭窄，大量痰栓堵塞，1例出现大量坏死黏膜，经反复冲洗及刷检后管腔通畅，1例镜下出现黏膜溃疡糜烂，3例镜下出现黏膜皱襞。其中1例患儿管腔狭窄，痰栓堵塞严重，先后共行5次支气管镜检查并行肺泡灌洗和刷检治疗。

2.3　肺内并发症

6例合并脓胸，2例合并液气胸，1例合并支气管胸膜瘘，1例合并气胸。

2.4　药物治疗

2.4.1　抗生素

所有患儿应用抗生素治疗，对于细菌培养阳性患儿均根据药敏结果选用万古霉素或利奈唑胺治疗2～3周，待患儿体温平稳后将抗生素更换为头孢吡肟继续抗感染治疗，总抗生素治疗疗程达4～6周。对于细菌培养阴性，但血常规白细胞计数及CRP出现明显平行性升高时，根据临床经验考虑细菌感染可能性大的患儿也首选万古霉素和利奈唑胺治疗，疗程1～2周，当合并MP或肺炎衣原体感染时，加用大环内酯类药物治疗2～3周。

2.4.2　糖皮质激素

在合理使用抗生素治疗的同时，如患儿仍高热不退，合并胸腔积液、胸膜黏连，或合并MP感染，考虑机体可能存在过度炎性反应时，酌情全身应用常规剂量糖皮质激素治疗，本研究49例患儿中8例(16.33%)应用甲泼尼龙进行治疗，剂量为2 mg/(kg·d)，疗程为5～7 d，其中3例考虑为MP感染引起的坏死性肺炎，2例出现胸痛症状，考虑存在胸膜黏连，2例在合理应用抗生素后仍持续高热不退，加用激素后体温逐渐降至正常，未再出现发热，1例出现皮肤损害，确诊为Stevens－Johnson综合征。

2.4.3　静脉注射丙种球蛋白(IVIG)

24例(48.98%)应用IVIG，剂量为400 mg/(kg·d)，疗程为3～5 d。

2.5　预后

1例患儿因合并手足口病及中枢神经系统受累而放弃治疗，其余48例患儿临床症状好转后出院。电话随访1例在住院期间出现支气管胸膜瘘的患儿，近2年反复出现左肺下叶肺炎，拟于近日行外科手术切除局部肺叶，其他患儿均在出院2～4个月随访肺CT，肺部炎症均明显吸收，多发囊性病变也基本吸收(图1)。

图1.坏死性肺炎1例患儿的CT表现

3　讨论

坏死性肺炎是儿童社区获得性肺炎的严重并发症，有文献报道，在欧洲，儿童坏死性肺炎在2006至2009年和2009至2011年的发病率分别为4.5%和9.0%，呈明显升高趋势。而在中国，目前还没有关于坏死性肺炎的流行病学调查的相关报道。

对于坏死性肺炎的定义，目前尚未明确。从组织学角度讲，坏死性肺炎和肺脓肿均为病原微生物侵袭肺组织，使肺组织形成液化坏死，坏死物质被清除后所形成的空洞；从影像学角度讲，大的单一的空洞伴有液气平称为肺脓肿，在肺实变基础上形成的多发的小的肺空洞无液气平的称为坏死性肺炎。因此，目前学者们认为坏死性肺炎为继发于复杂性肺炎的正常肺实质的缺损，同时伴多个含气或液体的薄壁空洞形成，在增强肺CT上表现为空洞边缘并无明显强化。关于引起坏死性肺炎的病原学，国内外研究发现，细菌感染为坏死性肺炎的首要病原，其中以肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌感染最常见。在本研究中，细菌培养阳性病例也以肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌为主，与既往文献报道基本一致。近年来关于MP感染引起坏死性肺炎的报道也在逐渐增多。本研究中有19例(38.78%)患儿存在MP感染，但其外周血白细胞及CRP也均明显升高，不除外在细菌感染基础上合并肺MP感染，因此，在治疗上，除应用大环内酯类抗生素外，也应用了较高级的抗生素治疗。此外，有文献报道病毒和其他细菌也可引起坏死性肺炎，但由于病原学监测手段的限制，抗生素的早期应用等因素，大部分坏死性肺炎的病例并不能找到明确的致病微生物，这也给临床医师带来很大的困惑。

坏死性肺炎在影像学上均表现为继发于大片肺实变基础上形成的多发的囊性变，在早期与普通的大叶性肺炎很难进行鉴别，如何在早期识别坏死性肺炎，是预防坏死性肺炎及其并发症发生的重点和难点。本研究发现坏死性肺炎患儿发热持续时间更长，炎性指标中外周血白细胞明显升高，其中以中性粒细胞升高为主，CRP和PCT也均明显升高，此外PCT明显升高(中位数为0.54 μg/L)，提示可能存在细菌感染或全身炎性反应，有22例患儿合并胸腔积液。提示，对于持续高热不退，外周血白细胞CRP与白细胞出现平行性升高，PCT也明显升高，同时合并胸腔积液的患儿应高度重视坏死性肺炎的发生，进行积极的抗感染和对症支持治疗。

对于坏死性肺炎的治疗，通常不能通过实验室检查明确致病微生物，但考虑到细菌感染仍是坏死性肺炎的首要病原菌，因此，在临床上通常进行经验性抗感染治疗，常选择β内酰胺类抗生素，当对β内酰胺类药物不敏感时也可选择万古霉素或利奈唑胺等药物进行治疗。本研究细菌培养阳性病例均根据药物结果选择万古霉素或利奈唑胺进行治疗，总疗程为4～6周，细菌培养阴性病例首选头孢吡肟治疗，治疗效果不佳时改为万古霉素或利奈唑胺治疗。当存在MP感染时，加用大环内酯类药物进行抗MP感染治疗。糖皮质激素及IVIG在坏死性肺炎治疗中的作用，目前无统一的观点。本研究中有24例患儿在治疗过程中应用了IVIG治疗，其治疗作用一方面为中和毒素，减少毒素对肺实质的破坏，另一面为抑制全身炎性反应。既往研究认为重症感染是应用激素治疗的禁忌，但近年研究发现对于重症肺炎，在合理应用抗生素的基础上联合应用糖皮质激素能明显改善临床症状和炎性指标，降低病死率，但激素治疗的应用时机、治疗剂量和疗程仍无相关报道，仍需相关研究进一步探讨。此外，对于肺实变持续不吸收的患儿常需要进行纤维支气管镜治疗。本研究中共有21例患儿接受了纤维支气管镜治疗，患儿在支气管镜下均表现为黏膜充血水肿，5例患儿镜下出现管腔狭窄，大量痰栓堵塞，1例出现大量坏死黏膜，经反复冲洗及刷检后管腔通畅，3例镜下出现黏膜皱襞，1例镜下出现黏膜溃疡糜烂，镜下改变较重的这9例患儿都存在MP感染，这与之前报道的MP感染主要损伤呼吸上皮细胞的结论相一致。当经过保守治疗不佳或出现严重并发症，如脓胸、液气胸、支气管胸膜瘘时需要进行外科手术治疗。因此，坏死性肺炎的治疗是一个综合性治疗。

坏死性肺炎患儿经合理治疗后大多数预后较好，本研究49例患儿中，除1例合并手足口病中枢神经系统受累家属放弃治疗，1例患儿出现严重并发症支气管胸膜瘘需外科手术治疗外，其他47例患儿通过随访在病后2～4个月肺部影像学均恢复良好。

综上所述，随着儿童坏死性肺炎发病率的逐渐升高，儿科医师应该对该病进行充分的认识和高度的重视，对于影像学表现为肺部实变的患儿，当出现高热持续不退，炎性指标明显升高，同时合并胸腔积液时，应警惕坏死性肺炎的发生。治疗上，除合理应用抗生素外，还可以联合应用糖皮质激素、IVIG及支气管镜等手段进行对症支持治疗，大多数患儿经过合理的综合治疗后，预后相对良好。

来源：中华实用儿科临床杂志,2017,32( 4 ): 280-283.

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来源为“医脉通”