作者：重庆医科大学附属儿童医院麻醉科，儿童发育疾病研究教育部重点实验室，儿科学重庆市重点实验室，重庆市儿童发育重大疾病诊治与预防国际科技合作基地（冯湘云、叶茂）

漏斗胸（pectus excavatum，PE）为最常见的先天性胸廓畸形，占活产婴儿的1/1 000，男女比例2：1-9：1。该病1945年由Ravitch首次描述，基本病理生理改变为肋骨过度生长及肋软骨发育不全，50%为原发性，极少数由Marfan syndrome（5%）及Ehlers-Danlos syndrome（1%）引起。其矫正方式经过数次改良，目前多采用微创PE矫正术即Nuss手术，由美国医师Nuss 1998年首次提出，该术式在胸骨下插入1个或2个凸形钢板重塑胸廓，钢板一般保留2年待胸廓成型后取出，具有切口小、出血少、无需切除软骨或截取胸骨、手术时间短、美观效果好等优点。

尽管手术创伤小，但术后疼痛剧烈；而术后疼痛程度是评估患者术后生活质量普遍采用的指标之一，也影响住院期间的其他指标，如呼吸功能、早期活动能力、住院时长等，并可导致患儿家庭关系紧张，精神焦虑，不能充分参与后续治疗，引起术后躁动进而导致钢板移位等。故Nuss术后患儿的镇痛意义重大且具挑战性。目前镇痛方法包括：*类药物为主的患者静脉自控镇痛（patient-controlled intravenous analgesia，PCIA）、非甾体抗炎药、胸段硬膜外镇痛（thoracic epidural anesthesia，TEA）、区域神经阻滞、催眠疗法等，但最佳镇痛方法尚无定论。本文就儿童PE Nuss手术术后镇痛的研究进展予以综述。

1. Nuss手术疼痛产生机制及影响因素

Nuss手术术后疼痛剧烈与手术操作对肋间肌肉的牵拉及剥离有关口。，也与钢板将胸骨向前托起引起胸廓构象变化有关，疼痛涉及T1～T10神经支配节段，术后VAS疼痛评分往往达7～8分。研究表明随时间推移疼痛评分减低，多于术后第4～5天降到4分以下，女性疼痛评分低，年龄大者胸廓可塑性小，疼痛程度高。Mavi和Moore的研究也证实年龄大者，胸廓更加骨化僵硬，疼痛程度高。另有研究发现使用双根钢板可减轻钢板对胸骨的压力，比使用单根钢板疼痛轻，但由于增加外科操作复杂性，故对于漏斗胸严重程度高，需要双根钢板矫正畸形者，可采用双根钢板的方法，既能满足手术需要，同时也能减轻术后疼痛。

有研究表明PE严重程度影响术后*类药物消耗，PE深度每加深1 cm，吗啡消耗增加6%，同时也证明年龄越大，体重越重，术后*类药物消耗越多。而Ghionzoli等研究结论则相反，其研究表明PE的严重程度不影响疼痛水平。另外Mavi和Moore心。指出早期下床活动有助于改善术后疼痛，而良好的术后镇痛有助于早期下床活动，二者相互促进。

2. Nuss手术术后镇痛方法

2.1静脉镇痛

静脉镇痛以*类药物为基础的PCIA为主，其对儿科患者术后镇痛的安全性与有效性已被证实，优点包括：可按需自行追加药物，平衡镇痛与镇静，侵入性小等。研究表明其效果与胸段硬膜外镇痛等同，但会有*相关副作用发生，如呼吸抑制、瘙痒、恶心、呕吐、镇静过度、膀胱功能障碍等，从而降低术后早期舒适度及住院期间生活质量。St Peter等对比TEA及PC]A用于Nuss术后的随机对照研究证明：与胸段硬膜外镇痛相比，PCIA缩短手术室内时间，减少术后追加镇痛药物次数，降低住院费用，术后早期镇痛效果不如TEA，后期则相反。以*类药为主的PCIA，加入小剂量*可提高镇痛效果。Cha等研究中0.5 μg·kg-1·h-1。芬太尼加0.15 mg·kg-1·h-1*以1 ml/h速度输注，与单用芬太尼相比，可降低疼痛评分，减少芬太尼用量及恶心、呕吐的发生率，且不增加其他副作用，可提高患者满意度。其机制解释为：*作用于N-甲基-D-天冬氨酸受体，阻断疼痛的中枢敏化及*拮抗，与*药联合使用可提高镇痛效果，且亚麻醉剂量的*本身也有镇痛作用。

非甾体抗炎药non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）通过抑制环氧化酶（cyclooxygenase，COX），减少花生四烯酸转化成前列腺素等炎症介质，达到抗炎镇痛的目的，非选择性的NSAIDs同时阻断COX-1和COX-2，对胃肠道、心血管、。肾脏和血小板等有副作用，从而限制了其在术后急性疼痛中应用，并且其大部分都是口服型药物，对于术后恶心、呕吐以及不能口服药物的患者不是理想选择。有研究表明，新型的NSAIDs，选择性作用于COX-2，降低了抗血小板作用和胃肠道副作用的发生风险。

帕瑞昔步作为唯一一种非口服的选择性COX-2抑制剂，可通过静脉和肌内注射，用于外科手术后的镇痛，具有较强的镇痛作用，且副作用较小¨“；有报道其用于Nuss术后镇痛，术前30 min静脉给药1mg/kg，每12 h时追加1次，至术后第3天，与TEA相比具有提高镇痛效果，缩短住院时间，减少医疗费用及副作用的优点。另外美索巴莫、酮咯酸、醋氨酚等间断静脉给药也可用于Nuss手术术后镇痛。

2.2 TEA

有研究认为，TEA镇痛效果好，安全|生与有效性已被证实，是Nuss手术术后镇痛的金标准。Stroud等的系统评价及Meta分析比较PCIA及TEA用于Nuss术后，证明二者在安全性及有效性方面差异无统计学意义，可据患者意愿及医疗资源选择个体化镇痛方案。另有研究表明联合芬太尼及局部麻醉药的TEA镇痛效果好，可促进早期下床活动及改善肺功能，减少钢板移位及肺部并发症的发生，并指出TEA阻滞交感神经，可降低钢板置入引起心律不齐的发生率。TEA操作应于术前进行，避免术后即刻侧卧位导致新置入钢板移位。

有研究指出TEA从T4～T6椎间隙进针能更好地覆盖手术范围而提高镇痛效果，并建议使用硬膜外超声辅助确定穿刺位置，预测阻滞范围。导管置入深度为超过针尖3～4 cm，置入过深可导致单侧阻滞或阻滞失败。置管期间应监测体温，发热可为硬膜外置管感染表现，而持续高热是一项拔管指征。TEA用药以局部麻醉药为主，加入辅助用药可提高镇痛效果，减少副作用。

Ghionzoli等研究中TEA负荷剂量予0.375%左布比卡因+1～2 μg/kg可乐定，维持药物为0.2～0.4 μg·kg-1·h-1芬太尼+0.1%左布比卡因。该作者认为*类药物半衰期短且亲脂性强，可限制药液向头侧扩散，并可阻断脊髓受损途径，从而减少TEA相关并发症的发生。

TEA对椎管内流体静力学压力及脊髓灌注压有影响，当压力及脊髓灌注改变时，儿童对损伤更易感。TEA并发症包括：低血压、操作失败、单侧阻滞、上肢无力或麻木、Homer综合征、阻滞平面未达到，少见而严重的并发症为硬膜外血肿或脓肿。尽管TEA严重并发症发生率极低，其风险弓改益系数也应谨慎评估，因为Nuss手术多因美观因素而行。

2.3肋间神经阻滞

近年来随着超声技术的发展，区域神经阻滞再次得到重视与推广。与椎管内镇痛相比，区域神经阻滞副作用更少，并发症发生率更低。与盲穿法相比，超声引导能够直视穿刺针在组织中的行进路径及位置，从而避开血管、胸膜或其他重要组织器官，减少气胸、血管内注射等并发症的产生，并可观察局部麻醉药在神经周围的弥散情况和分布范围，而减少局部麻醉药用量，具有定位准确、成功率高、并发症少、麻醉效果确切、费用相对经济等优点。肋间神经阻滞及椎旁神经阻滞（paravertebral block，PVB）用于Nuss手术术后镇痛已有报道。肋间神经阻滞用于Nuss手术术后镇痛具有操作简单、镇痛效果好、减少*药物用量、改善肺功能、减轻中枢神经系统抑制、避免尿潴留等优点。其潜在风险有动脉损伤及血胸或气胸，而超声引导下行神经阻滞可大大降低此类并发症的发生率。

由于血管网发达，肋间神经阻滞局部麻醉药吸收较其他神经阻滞快，且儿童药物吸收较成年人快，这会导致血浆药物浓度高并易引起毒性反应的发生，肾上腺素加入左布比卡因用于肋间神经阻滞可使局部麻醉药血浆浓度降低50%，研究表明2～4 mg/kg布比卡因加入1：200 000肾上腺素对于儿童肋间神经阻滞是安全的。

2.4椎旁神经阻滞

PVB用于Nuss手术术后镇痛机制是局部麻醉药渗入脊神经周围，阻断痛觉传入神经的传导，于术前进行可阻断手术疼痛刺激传入中枢，减轻中枢敏化。同时椎旁间隙阻滞麻醉药直接作用于神经，背支和交感链，产生肢体节段性麻醉的效果，对血流动力学和呼吸的影响小，并具有操作简单、麻醉效果好、副作用少等优点旧引。其潜在风险有气胸及血管、神经损伤，而超声引导可大大降低此风险。局部麻醉药在椎旁间隙的扩散为容量相关，0.2%罗哌卡因0.25~0.50 ml·kg-1·h-1为目前推荐剂量。

Hall Burton等比较TEA及PVB用于Nuss手术的研究，发现二者在*类药物用量及疼痛评分方面差异均无统计学意义。其神经阻滞操作方法为：于第6胸椎旁使用高频超声探头引导，以平面内技术从外侧向内侧进针，注射少量生理盐水以确定针尖位置，回抽无血，无脑脊液，注入5 ml 0.5%罗哌卡因，而后置管，超过针尖3～4 cm，回抽无血，无脑脊液，继续注入10 ml 0.5%罗哌卡因，最大剂量3 mg/kg，固定导管，0.2%罗哌卡因连续输注，7 ml/h，最大剂量单侧导管0.25 mg·kg-1·h-1，同样方法行对侧椎旁神经阻滞。另有研究表明：超声引导下行PVB用于Nuss手术，术后镇痛效果好，*类药物用量少，且可改善术后负性行为变化。其操作方法为超声探头从后正中线向外侧扫描，于第5胸椎旁以平面内技术从侧方进针，穿透肋横突韧带后，先推药5 ml确定无误后继续注药至0.5 ml/kg（药物配比：0.25%罗哌卡因加入1：200 000的肾上腺素），胸膜前移表明药物在椎旁间隙扩散，同样方法行对侧椎旁神经阻滞。

一个比较肋间神经阻滞、PVB、TEA 3种方法用于PE矫正术后的回顾性队列研究，发现前两者可缩短住院时间，但术后第1天的镇痛效果不如TEA。

2.5多模式镇痛

上诉镇痛方法各有优缺点。多模式镇痛同时作用于不同的镇痛机制可提高镇痛效果、减少药物用量进而减少剂量相关副作用的发生_。Singhal等描述的Nuss术后多模式镇痛方法：常规诱导基础上加1 mg/kg*及0.1 mg/kg*，术中每小时追加0.25 mg/kg*，持续泵注0.7μg·kg-1·h-1。右美托咪定，手术医师术中于双侧手术切口处肌肉下放置导管，术后以0.25%布比卡因持续输注至术后48 h，复苏室予以0.1 mg/d的可乐定透皮贴，术后使用吗啡静脉自控镇痛至术后第1天，后口服10～20 mg羟考酮1日2次，与单用静脉*类药+酮咯酸及静脉联合硬膜外相比，可减少*药物用量、降低镇痛评分、缩短住院时间、减少住院费用。该方法涉及药物过多，操作相对复杂，临床可行性并不高。

而联合PCIA与区域神经阻滞不失为一种简单有效的多模式镇痛方法，既能达到更好的镇痛效果又能减少每种药物用量进而减轻药物剂量相关副作用。随着超声技术的推广，区域神经阻滞更加安全可行，此多模式镇痛方法有很好的发展前景。

2.6催眠疗法及焦虑处理

催眠疗法始于18世纪，研究发现儿童比成年人更易催眠且效果更好，故用于儿童可减轻术后疼痛及缓解焦虑情绪。有研究对比行Nuss手术的患儿使用催眠疗法与TEA的住院时间，出院标准定为患者感觉舒适。该研究催眠疗法过程为：入院后详细向患者及家长讲述整个住院期间及手术过程的各种细节，使患儿及家长了解住院流程、疼痛程度，并熟悉催眠疗法；术后使用催眠疗法，诱导患儿闭上眼睛，深呼吸，想象自身处于最舒适的环境里。使用催眠疗法的患者可以使用PCIA，与TEA相比，催眠疗法组静脉镇痛药用量较多，但住院时间明显缩短。

催眠疗法作为一种安全有效的无创镇痛方法，用于Nuss术后镇痛值得进一步推广研究。临床研究证明焦虑与疼痛明显相关，焦虑影响疼痛感受的敏感性及疼痛程度，而疼痛也可影响焦虑水平，疼痛伴焦虑使机体处于应激状态（其表现形式多样：如肌紧张），其可导致痛阈降低，基于此，术后使用抗焦虑药可降低患者对痛觉的敏感程度，并可减少*类药物用量。苯二氮革类药物具有镇静、催眠、抗惊厥、肌松、遗忘的作用，可用于术后焦虑的处理H。，*每4 h静脉给予0.05 mg/kg有助于缓解术后肌痉挛及焦虑；右美托咪定为高效、高选择性的α2肾上腺素能受体激动剂，具有镇静、镇痛、抗焦虑、交感神经抑制等作用，用于Nuss术后可镇静、镇痛、抗焦虑，具有明显减轻术后疼痛、躁动及血流动力学变化，且不增加副作用的优点。另外，术前加强与患者沟通、教育，缓解焦虑情绪，对减轻术后疼痛也有一定帮助。

3.小结

Nuss手术术后疼痛剧烈，严重影响患儿术后恢复及生活质量，并可引起日后痛觉异常，因此，安全有效的术后镇痛十分重要。上诉镇痛方法各有优缺点及适应证，静脉镇痛方面，*类药物为主的基础上一些辅助药物的加入可提高镇痛效果，减少剂量相关副作用，故辅助用药及其他药物的应用需待进一步探索；TEA方面，其风险效益系数待进一步评估，如何进一步降低其并发症的发生尚待进一步研究；随着超声技术的普及，区域神经阻滞联合PCIA为目前较推崇的多模式镇痛方式，与其他镇痛方式相比，既避免了TEA的相应风险，又减少了静脉药物的用量从而减少剂量相关副作用，但其发展尚未成熟，相关报道不多，需要更多研究证明其安全性及有效性；另外，催眠疗法与焦虑处理作为无创的镇痛方式值得进一步推广，但目前临床应用不多，尚待进一步发展。如何根据患者及医院情况为Nuss手术患儿制定个性化的术后镇痛方案仍待进一步研究。

来源：国际麻醉学与复苏杂志2017年4月第38卷第4期