述评│进一步规范儿童雾化吸入治疗

洪建国

中国实用儿科杂志  2016  Vol.31（12）：881-883

摘要

        吸入疗法是呼吸道疾病治疗的有效方法，随着药物和吸入装置的不断*，吸入疗法的临床使用日趋广泛。其中雾化吸入疗法因其输出药物的效能好、药物在肺内分布良好及不需要患者刻意配合等特点，更适用于儿科临床。但是应该注意到，在临床实际使用中，尚存在着一些不够合理、不够规范的情况。结合临床实践中存在的一些现象，提出儿童雾化吸入治疗的规范化要点。

关键词

      吸入疗法；雾化吸入；治疗；儿童

中图分类号：Ｒ72　文献标志码：A　

作者单位：上海交通大学附属第一人民医院儿科，上海　200080

电子信箱：hongjianguo@hotmail.com

吸入疗法是呼吸道疾病治疗中常用给药方法之一，随着各种吸入装置和吸入药物剂型的不断*，吸入疗法在临床的应用越来越广泛，甚至被认为是21世纪呼吸治疗的基石之一，是临床医学中科学与艺术相结合的典范［1］。吸入疗法是通过多种不同的吸入装置，给予药物性气溶胶（aerosol）进行呼吸道局部靶位治疗，具有药物剂量低、局部药物浓度高、起效迅速、全身不良反应低等特点。但是不同吸入装置的设计原理不同，对使用者的具体使用要求也各不相同［2］。其中雾化吸入疗法因其主动输出气溶胶、可以联合用药、药物颗粒沉积时间长、药物在肺内分布较均衡及不需要患者刻意配合等特点，更适用于儿童呼吸道疾病的吸入治疗，日渐成为儿科临床吸入疗法的主要给药方法［3］。目前，在全国各级儿科医疗机构中，已建立了数千家雾化治疗中心。此外，还有更多患儿在接受家庭雾化治疗。但是，应该注意到，在儿童雾化吸入疗法的实施过程中仍然存在误区，在具体操作中仍存在不够合理和不够规范之处。最近发表的一篇有关吸入治疗的系统回顾文献显示，在临床实践中，哮喘和慢性阻塞性肺疾病（COPD）的吸入疗法仍然存在许多误区，吸入疗法方法的错误发生率在近几十年内并无明显改观，这可能是疾病控制不佳的主要障碍之一，临床医生应加以重视［4］。为此，本期组织了部分儿科临床专家以及药理学家进行《儿童雾化吸入疗法的管理》的专题笔谈，以期更科学、合理、规范地开展儿童雾化吸入疗法。

雾化吸入疗法的临床疗效取决于雾化吸入装置与吸入药物的组合，理想的吸入装置应该能够产生有效的可吸入至外周小气道的气溶胶颗粒（直径1～5 μm），而吸入药物的*要求是，雾化液中药物的特性必须保持稳定，并能够通过雾化装置，被很好地裂解为可吸入性气溶胶［1］。由于不同雾化吸入器的设计原理不一，其雾化效果也可能存在一定差异，研究表明，同一药物使用不同的雾化吸入装置时，可吸入微颗粒的输出量可相差30%～50%［5］。同样，用于雾化的药物也有其理化特性的要求，并非所有的液体药物都适用于雾化吸入治疗［6］。因此，在实施雾化吸入疗法时，一定要综合考虑雾化吸入器与药物制剂的组合。

目前国内市场上已有多种不同类型雾化吸入装置，但是不可否认其质量参差不齐，其中不乏一些并未达到规范要求的雾化吸入装置。临床上经常会有患儿家长抱怨，称家庭雾化效果不如医院内雾化吸入疗效，原因之一是与其所使用的雾化吸入装置有关。在我国，雾化吸入器被列为Ⅱ类医疗器械，2012年6月国家食品药品监督管理总局首次公布了《医用雾化器产品注册技术审查指导原则》，该指导原则虽然对雾化器的外观设计、安全性及药液输出量等提出了具体技术规范要求，但是并未对与雾化吸入疗法临床效应关联度最强的参数——输出药物颗粒的直径大小做出明文规定。因此，目前国内市场上销售的雾化吸入器中除了几款在国外注册的型号和个别国内按照欧盟等要求生产的雾化吸入器（如百瑞等）外，绝大多数雾化吸入器并未标注输出药物微颗粒的直径。医疗器械市场中存在的那些劣质的雾化吸入器，不但难以保证输出有效、可吸入下气道的药物微颗粒，还可能存在安全隐患，甚至可能发生使用中爆裂伤人的事件，这些都应该引起临床医生的足够重视。试想，作为医疗器械必需配备无油微型动力泵的雾化吸入器价格绝不会仅数百元。令人欣慰的是，今年国家食品药品监督管理总局对原技术审查指导原则进行了修订，明确提出了“*商应公布雾化器产生的雾粒等效体积粒径分布曲线，应公布雾粒的中位粒径”，并提出了对雾化管道材质中塑化剂的评估要求，为规范雾化吸入器生产和销售创造了条件［7］。因此，为保证雾化吸入治疗的临床疗效和使用安全性，应避免选用不能提供确切空气动力学数据——MMAD（质量中值空气动力学直径，是确定雾化吸入器输出微颗粒直径大小的指标）及有关临床疗效和安全性证据的雾化吸入装置，在家庭雾化治疗的推荐中尤其应该注意雾化吸入器的输出效能和安全性。

另一个尚未引起足够重视的问题是，目前全国范围内，多数医疗机构的雾化治疗室配备的雾化吸入器为家庭型雾化器，如过长时间连续运行，容易导致动力泵过热而发生故障，存在一定安全隐患。如能在雾化治疗室中建立整体压缩空气系统，可有效规避此类风险。如无此条件，应尽量避免长时间连续使用，可以采取交替运行的措施。

随着技术的不断发展， 一些新型雾化吸入器开始在国内临床应用， 临床医生在使用前应该了解每种新型雾化吸入装置的特点。譬如说， 目前市场上推出的技术较先进的滤网式（mesh）雾化吸入器， 是通过压电的方式， 将药物通过微孔网筛， 形成可吸入的微颗粒。该型雾化吸入器具有噪音小、 小巧轻便、 携带方便、 可调节输出雾量及可使用直流电驱动等优点， 更适用于家庭使用。但是目前国内应用的网式雾化装置， 基本上是被动型机型， 驱动力有限， 因此使用时需手持装置，经口器或面罩进行吸入治疗， 如果加用延长管道进行雾化吸入治疗， 将会显著降低微颗粒的输出效能。同时因为驱动力及筛网材质的缘故， 使用混悬液进行雾化吸入治疗时， 混悬液中的药物颗粒有可能导致微孔筛网堵塞， 影响治疗效果。现在已有主动型网式雾化吸入器问世， 可以克服前述不足，但是价格较昂贵，尚未在临床普及应用［1］。

还应该注意的是， 临床医师必须认识到并非所有液体药物都可用于吸入治疗。用于雾化吸入疗法的药液有其特殊的药物制备要求。在目前临床实践中， 经常出现将静脉注射制剂用于雾化吸入的情况， 这可能存在一定医疗风险。因现有静脉注射制剂中常含有酚、 亚*盐等防腐剂， 以保证药物的稳定性［6］。这些活性药物稳定剂或赋型剂随药物吸入呼吸道后， 可造成局部组织的刺激或损伤， 触发或加重哮喘的病情。经典的例子就是*倍氯米松混悬液在临床使用的过程，该药在20世纪70年代末就进入市场， 但是由于初始产品中含有抗菌防腐成分， 使其临床应用得到了一定限制。最后通过技术改造， *了药液的消毒方法， 去除了原制剂*中的抗菌防腐成分，提高了药物的安全性， 新剂型才得以重新推向市场， 并获得了良好的临床效应。从雾化吸入疗法的效能来讲， 即便是同样药物， 不同的剂型， 使用同样的雾化吸入器， 其形成的气溶胶颗粒大小也存在较大差异［6］。因此必须强调， 应该尽量避免使用非雾化制剂进行雾化吸入治疗。尤其对于大分子药物及生物制剂， 如酶类、 细胞因子等药物， 在未获得确切的安全性证据前， 不宜用于雾化吸入疗法。最近发表的《雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识》也对此做出了清晰的表述［6］。国外对于这类药物的研究十分谨慎， 研究的主要方向是通过纳米技术等先进手段， 改变药物的微结构， 以达到有效、 安全、靶向更精准的吸入效应［1，8］。

儿童雾化吸入疗法中药物剂量的确定是颇有争议的一个临床问题，以往曾推荐按照体重计算吸入药物的剂量。但是大量临床研究表明，儿童吸入疗法中吸入呼吸道药物的比例与年龄有关，年龄越小，吸入呼吸道的药物比例越小，药物的半衰期也越短。因此，在新版儿童哮喘指南中明确表明，进行吸入疗法时，吸入药物一般无须按体重计算剂量［9］。但是，这并不意味着在儿童吸入治疗时，剂量是一个可以忽略的问题。因用于治疗哮喘的吸入药物进入呼吸道后，药物并不被代谢及灭活，而是以原型的方式通过肺循环进入体内。部分留存在口咽部的药物则通过吞咽后，经消化道进入体内，其中大部分药物可通过肝脏首过代谢迅速失活［3］。因此，所有吸入的药物都有一定全身生物利用度，同时可能产生全身作用。吸入药物的全身生物利用度是经肺和消化道吸收进入血液循环药物的总和，不同药物和装置组合可使药物的生物利用度产生明显差异。临床实际应用中不能单纯考虑治疗效应，一味增加吸入药物的剂量，这样有可能增加吸入药物的全身生物利用度，导致显著的全身不良反应。

雾化吸入治疗时，雾化液的液量也会影响治疗的实际效应。目前临床应用的雾化吸入器都无法将药液完全输出，最终将会有部分药液留存于雾化管道内。研究表明，不同的雾化吸入器，管道内药液留存量存在很大差异，但至少有＞0.5 mL的药液最终留存在雾化吸入器管道中［10］。因此，我们建议，不论使用何种雾化吸入器，雾化液的总量至少应该 达到3～4 mL，如药液量不足，可以用生理盐水补足，否则雾化吸入器管道中丢失的液量占的比例过大，会直接影响雾化吸入疗法的效应。

总之，雾化吸入疗法的有效性受很多因素的影响，包括吸入装置的机械空气动力学特性、药物*的理化特性和吸入制剂的特性。临床医生对于这些因素要有充分的了解，在实际应用中要根据儿童年龄特征、疾病严重度和药物的可及性等因素，合理规范地使用雾化吸入疗法，以最小的药物负担，达到最佳的治疗效应。

参考文献 (略)

（2016-10-10收稿）