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近期，发表在《NATURE REVIEWS》胃肠病和肝病部分的这篇文章中，作者们对慢性便秘的负担和病理生理学进行了概述，同时详细讨论了目前可用的诊断工具和治疗方案。前一段时间，医脉通整理了慢性便秘的患病率，风险因素，亚型，以及病理生理方面的内容，本篇资讯重点是便秘的诊断和评估，详情如下：

资讯详情》》》Nature综述：成人慢性便秘的诊断和管理（上）

诊断和评估

慢性便秘可以继发于很多常见疾病。第一步是详细询问有关症状发作和持续时间以及排便困难的病史。特别是，病史应该包括排便用力和呆在厕所花费时间的信息，采用改变姿势或指抠来协助排便（包括用手指移除粪便或阴道夹板），硬便的存在和频率，应用布里斯托粪便形态量表描述的7种大便形式对大便性状进行评估。此外，询问应该评估大便次数以及完全或不完全排便感，泻药的应用及它们的效果，栓剂和灌肠剂的应用，结肠灌洗和OTC药物的应用。详细的饮食史包括纤维摄入量和联合药物应用是否有帮助。

直肠指检

详细的体格检查，特别是直肠指检，对便秘患者的评估是很重要的。会阴部检查可以发现外痔或内痔脱垂，疤痕，或皮肤擦伤。直肠指检可以显示结构异常的出现，例如狭窄或痉挛，压痛，肿块或粪便。缺乏排便意识可以提示直肠敏感性。通常情况下，肛门括约肌功能是正常的。当用正常的动作推拉时，检查者应该感到肛门外括约肌和/或耻骨直肠肌松弛，以及会阴下降和腹部肌肉拉紧。在排便协同失调患者中，可能不存在一种或多种上述反应。直肠指检检出排便协同失调的灵敏度和特异性分别为75%和87%。不幸的是，大多数临床医生和实习生不进行直肠指检。

排便记录

一份用于评估每天排便次数，大便性状（布里斯托大便分类法1-7型），用力水平，直肠指检，排便不完全感以及腹痛腹胀感的前瞻性7天记录会为排便习惯*有用的信息。一项研究表明，排便记录是评估便秘患者的有效工具，大便性状和排便频率为有关结肠传输时间和治疗性反应*了有用的信息。

诊断性结肠和肛门直肠检查

不存在警告特征和提示排便困难症状的情况下，在开展结肠直肠生理测试前考虑经验性泻药试用是合理的（图2）。一些用来描述结构形态和排便生理的诊断性工具简短的详情如下所述。这些工具很大程度上是互补的，没有单一的检查可以*慢性便秘病因和病理生理的完整图片。单独的症状是潜在病理生理的较差预测，而且临床症状的异常相关性仍然较弱，例如脱肛或直肠黏膜肠套叠。因此，诊断性检查对临床评估互补，而且应该在临床特征充分考虑后进行解释。

图2慢性便秘的管理。CC，慢性便秘；IBS-C，便秘型IBS；PEG，聚乙二醇

排粪造影和MR排粪造影  排粪造影是通过应用肛门直肠的视频透视开展。在排粪造影前，将150ml*糊剂置入直肠，患者被要求在一个特定的马桶上以坐姿排出*。虽然这种检查为解剖学变化*有用的信息，例如脱肛，直肠脱垂和肠套叠，以及动态变化例如会阴下降综合征和排便协同失调，而观察者之间存在较差的一致性，而且患者在检查期间会感到尴尬。因此，排粪造影不能被依赖，通常作为排便障碍评估的辅助检查。

与*排粪造影相比较，磁共振（MR）排粪造影不涉及辐射暴露，测量会更精确并可重复；然而，MR排粪造影的成本比*排粪造影贵4倍多。MR排粪造影可以通过开放或闭合的配置开展。开放系统可以更有优势地理解生理性排便定义，并且检查可以以坐姿进行。这种技术会对所有骨盆底部结构，肌肉，软组织，和支撑骨架*完美的细节。这种检查对确定直肠黏膜肠套叠严重程度是有帮助的，因为它能够同时评估解剖结构和功能。虽然这种技术可以*有用的信息，它仅能在选定的医院可用。一般情况下，闭合磁性系统是以仰卧位进行。

肛门直肠测压  肛门直肠测压是一种生理试验，可以评估静息和挤压时括约肌紧张性，直肠肛门反射，在尝试排便期间的直肠感觉和压力变化。该试验对排便协同失调诊断至关重要，是检出这种疾病的最可靠方法，特别是当患者坐在马桶上被要求排便时。当存在下坠感时，直肠内压力增加（≥40mmHg），伴随肛门外括约肌压力适当下降。在排便协同失调患者中，这种自调反应受损或不协调。因此，可能出现直肠内压增加不足，肛门松弛受损，或反常的肛门括约肌收缩，或者这些特征联合一起。四种协同失调模式最初在图1中描述，2015年又有四种额外亚型被识别。此外，测压可以揭示直肠敏感性。较新的技术例如高分辨或3D高清晰肛门直肠测压可能揭示耻骨直肠肌和/或括约肌功能异常。

图片1通过肛门直肠测压观察到的排便协同失调的四个主要亚型。I型：可产生足够的直肠推进力，但肛门括约肌收缩反常。II型：不能产生足够的直肠推进力，且肛门括约肌收缩反常。III型：可产生足够的直肠推进力，但肛门括约肌压力松弛不完全（＜20%）。IV型：不能产生足够的直肠推进力，且肛门括约肌压力松弛不完全（＜20%）

气囊排出试验  气囊排出试验通过将一个长4cm，填充50ml温水的气囊置入直肠。放置后，保护患者隐私，要求患者排出气囊。利用秒表来评估排出气囊所需的时间。健康的个体一般在不足1分钟内排出一个50ml气囊。气囊导尿管也可用于气囊排出试验，排出时间＞2分钟被认为是异常。气囊排出试验是识别排便协同失调患者的一种有效筛查方式，该检查的特异性高（80-90%），而灵敏度偏低（50%）。然而，由于不同的检查技术，身体位置，和应用的气囊类型，气囊排出试验的正常数据是可变的。

结肠传输评估  结肠传输评估为整体结肠运动功能*有效的信息。对于不透X线标记试验来说，患者通常在第0天和120小时后（第5天）咽下一个包含24种不透X线标志物的胶囊，通过腹部X光片进行拍摄。如果结肠保留超过5个（＞20%）标志物，结肠传输检查被认为是不正常的。在三分之二的排便协统失调患者中存在慢传输型便秘。结肠传输检查不能将排便协同失调和慢传输型便秘患者进性区分，这种分辨需要肛门直肠检查。

无线动力胶囊试验  无线动力胶囊（WMC）试验涉及患者吞入一个无线pH，温度和压力记录的胶囊。这种动态试验不仅评估某些区域（胃，小肠和结肠）而且可以评估整个肠道运输时间并且无辐射暴露。WMC是由美国和欧洲神经胃肠病学动力学会*，FDA批准的在疑似慢性便秘患者中评估结肠传输功能。应用接受器操作验证的特性曲线提示，WMC正常结肠传输时间＜59小时，整个传输时间＜73小时。WMC和不透X线标志物之间存在良好设备协议。

结肠测压  结肠测压为静息时结肠动力以及刺激后（例如饮食或药物）的压力变化*信息。结肠测压在对药物治疗应答失败的慢传输型便秘患者中给予考虑。这种检查借助多传感器固态探头和动态记录器开展，或者固定水灌注系统持续8小时。一项病例对照研究表明这种检查有助于支持慢传输型便秘患者手术治疗。这项研究证明3种正常结肠生理反应（高振幅传播收缩，胃结肠响应，觉醒反应）缺少任意2种的患者最有可能出现结肠病变。此外，这些结肠病变患者只有15%对药物或行为治疗（将更适合接受结肠切除术）产生响应。相比之下，64%的结肠动力正常患者会对积极药物治疗包括生物反馈治疗响应。结肠测压仅可在已选定的中心进行，而且需要进一步的多中心研究来评估其临床价值，以及有组织学证据的神经病变和肌变之间的*。

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医脉通编译自：Diagnosis and management of chronic constipation in adults.Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2016 Apr 1；[Epub ahead of print]

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