作者：北京大学第一医院外科    杨尹默  陈依然

日本在急性胰腺炎的诊治方面处于国际先进水平，临床实践中具有统一的标准及规范，不同地区、不同学科的医生在诊治急性胰腺炎病人过程中，表现出很好的协作及对《日本急性胰腺炎治疗指南》（以下简称《指南》）较强的依从性，客观上带动与促进了急性胰腺炎诊治经验的积累、临床研究的开展及治疗水平的提高。这方面很大程度上得益于《日本急性胰腺炎治疗指南》（Japanese guidelines for the management of acute pancreatitis：Japanese Guidelines）”的权威性、实用性及时效性。本文对《日本急性胰腺炎治疗指南（2015）》做一简介和评述。

指南详情》》》》2015 JSHBPS指南：日本急性胰腺炎的管理

《日本急性胰腺炎治疗指南》的产生及修订背景

《日本急性胰腺炎治疗指南》的制订工作可追溯至2003年，由日本厚生劳动省组织日本肝胆胰协会、日本腹部急症医学会、日本胰腺病学会等专业团体数十名专家，分别成立了筹备委员会、工作委员会、起草委员会、发表委员会等若干个工作小组，检索了1960年以来的所有急性胰腺炎相关的文献，并以循证医学的理念对上述文献进行了详实评价及分类，形成不同等级的推荐意见，起草委员会完成初稿后又通过电子邮件征求不同学科专家的意见并反复修改、定稿，于2003年以日语在日本国内发表。由于该《指南》在日本国内临床实践中的良好反馈，为扩大影响力，2006年经过修订以英文在日本肝胆胰协会官方杂志 Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Surgery上发表，该杂志于2010年更名为Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences。2006年发表的英文版篇幅较大，针对诊断、严重性评估、治疗等内容分为9个章节论述，每个章节既可独立成文，内容上又前后呼应。2010年，结合诊治进展又在该杂志发表了修订版，仍以分章节的形式发表。鉴于篇幅较长，给阅读及应用带来一些不便，2010年版《指南》又提炼出推荐等级为A、B的项目，概括为10条建议，予以强化。2013年，国际急性胰腺炎分类工作组发表了对亚特拉大分类进行修订的国际共识；同时，近年有关重症胰腺炎局部并发症的微创治疗进展迅速，循证医学等级的评价标准也有了更新，为体现上述进展，包括我国在内的多个国际学术团体都对既往的指南进行了修订，日本也对2010年版《指南》进行了更新，不久前发表于Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences，体现出每隔5年进行更新的频次。

《日本急性胰腺炎治疗指南（2015）》的特点

2015年版《指南》开篇即明确修订目的：为临床急性胰腺炎的诊治提供指导，帮助临床医生迅速评估病人病情的严重性，提供有效而适当的治疗。以该目的为指导原则，本版《指南》无论在形式和内容方面均作了较大调整。篇幅上有较大缩减，所有内容融合为1篇文献，使重点更为突出。体例上仍保持既往以临床问题为基础的问答式的行文方式，模拟临床实际情况，提出问题，针对每一问题的答案后面附有推荐及循证等级，前者分为强烈推荐及一般性建议，分别表述为“1”或“2”；依据文献质量将循证等级分为A、B、C、D4个级别。每一项答案后面附有相关解读及文献出处，逐一评价该治疗措施的可能获益及潜在风险。

2015年版《指南》由25位作者起草完成，涵盖胃肠、外科、急诊科、影像及内镜等专业专家，对2008-2014年发表的相关文献进行检索、分析及评价，完成指南初稿，后经大量胰腺病专业的临床医生审阅，每项推荐意见及循证等级均经投票并获得70%以上编审专家的同意，从过程上延续其一贯的严谨及科学性。

内容上侧重实用，理念的阐述极少，包括17项与诊治相关的临床课题，分别为：诊断、影像学诊断、病因、严重性评估、转诊指征、液体治疗、鼻胃管留置、疼痛控制、抗生素预防性应用、蛋白酶抑制剂、营养支持、重症监护、胆源性胰腺炎、腹腔间室综合征、局部并发症处理、内镜逆行胰胆管造影（ERCP）后胰腺炎。延续2010年版《指南》的强化形式，仍提炼出10条建议，重点推荐。在上述17项课题下，设计了39个临床具体问题，43条推荐意见。

为方便临床医师对该《指南》的应用，除发行单行本外，2015年《指南》特别建立了APP电子移动模式，可在“Japanese Society of Hepato-Biliary-Pancreatic Surgery，”官网下载。

《日本急性胰腺炎治疗指南（2015）》的主要更新内容

1.推荐等级为“1A”的项目  “1A”意为强烈推荐并有高级别循证依据支持的项目，在43条推荐意见中，“1A”的项目为6条，分别为：病因学诊断中，是否为胆源性胰腺炎必须明确，因其对后续是否行内镜治疗有指导意义；轻症病人无需行胃肠减压；急性胰腺炎多伴有剧烈持续的腹痛，须予以充分的镇痛治疗；轻症病人少有感染性并发症，无需抗生素预防性应用；对于无肠道并发症的重症病人，可予肠内营养支持，除提供营养底物外，更重要意义为预防因肠黏膜屏障功能障碍而导致的感染性并发症；胆源性胰腺炎及合并胆道梗阻病人应尽早行ERCP及括约肌切开治疗。上述6条意见反映出临床急性胰腺炎诊治中应遵循的基本原则。

2.修订过程中重新进行荟萃分析的内容  急性胰腺炎的诊治存在诸多有争议的热点问题，为在本次修订中体现认知现状及进展，特别对下述4个课题重新进行了荟萃分析。

2.1抗生素的预防性应用  在急性胰腺炎治疗中，抗生素预防性应用的作用及意义尚存在争议。经对涉及抗生素使用时机的6篇RCT研究荟萃分析，本次修订意见为：轻症胰腺炎无需抗生素预防性应用，重症病人发病24～72h内提倡预防性应用抗生素，可显著降低病死率及感染性并发症发生率，建议及循证等级分别为1A及2B；但在抗生素类别、使用时限方面仍无确切意见，不建议连续使用2周以上。

2.2胰管支架留置在预防ERCP后胰腺炎中的作用  暂时性胰管支架留置可预防ERCP后胰腺炎，但考虑到风险及相关费用，该《指南》建议仅针对高危病人开展；操作过程中应用导丝引导可能降低ERCP后胰腺炎的发生率。上述两条建议及循证等级均为2A。2015年版《指南》对“高危病人”亦做了定义：奥狄括约肌炎功能不全；置管困难；既往曾行括约肌切开或球囊扩张术病人。

2.3非甾体抗炎药物在预防ERCP后胰腺炎中的作用  2015年版《指南》建议对无禁忌证的所有ERCP病人预防性应用非甾体抗炎药物（NSAIDs），直肠内给药模式可显著抑制ERCP后胰腺炎的发生。建议及循证等级为2A。

2.4腹腔灌洗对改善病人预后的作用  既往有12项RCT研究及1项Meta分析涉及腹腔灌洗的疗效评估，但由于诊断方法、严重性评估及治疗选择方面的异质性，尚无一致结论。此次修订对既往相关文献重新进行了Meta分析，未能观察到腹腔灌洗在提高存活率、降低并发症发生率及缩短住院时间方面的有效作用，故不建议开展，建议及循证等级为2B。

3.重视对重症胰腺炎局部并发症的微创治疗  2015年版《指南》对局部并发症的治疗设计了4个问题，分别为：局部并发症的干预指征，如何诊断感染性胰腺坏死，感染性坏死的干预时机，感染性坏死的干预方式。内容方面体现出与国际共识的一致，强调坏死合并感染的诊断应结合病人症状、检验、影像结果等综合判断，无须常规行细针穿刺诊断。治疗方面提倡创伤递进式的微创策略，引流无效时可行坏死物清创，提倡视频辅助下腹膜后入路。

4.推荐使用日本标准进行严重性评估  急性胰腺炎严重性的评估有较多方法及标准，如Ranson评分、Glasgow评分、APACHE-II评分、SIRS评分等，晚近尚有Panc 3评分、POP评分、BiSAP评分、HAPS评分等，各种评价体系各有特色及侧重，处于不断发展及完善之中。理想的评分系统应准确反映病情严重性并对潜在功能不全及预后做出准确预测。Mounzer等经比较研究上述评分系统后，认为日本标准对病人入院后48h的评价，AUC曲线下面积最佳。2015年版《指南》建议应用日本标准评估病人严重性，建议及循证等级为1B，如表1所示。

临床实践中指南依从性评价及对改善病人预后的影响

2010年版《指南》特别归纳了10项诊治建议，为评价遵循指南与否对病人诊疗效果的影响，Hirota等专门做了比较研究，分析满足该建议8项以上及7项以下两组病人的临床结局，前者病死率显著低于后者，体现出遵循指南对改善病人预后的意义。类似还有源于欧洲的若干研究，结论一致。2015年版《指南》仍保留了该10项建议，内容一致，个别处有修改，以“Pancreatitis Bundles 2015”命名，如表2所示。虽然10项建议均涉及急性胰腺炎诊治中的一般性原则，但由于地区、经济水平及临床医生依从性的差异，临床实践中得以完整体现亦非易事。

综上，《日本急性胰腺炎治疗指南（2015）》较为全面地总结概括了急性胰腺炎临床诊治的指导原则，体现出急性胰腺炎治疗现状与进展，值得我们参考、学习和借鉴。

文献来源：中国实用外科杂志，2016，36（1）75-78

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