虽然腹泻是儿科常见病，但遇到重症疾病，比如高渗性脱水的患儿，还是需要进行“补习”的。因此，本文整理重度高渗性脱水的诊疗指南，小结如下，供大家学习参考：

作者：白衣奶爸

来源：医学界儿科频道

小儿腹泻伴重度高渗性脱水处理建议：

①静脉输液：采用静脉用的糖盐混合液，2:1液等张20 ml/kg，在30~60 min内静脉推注或快速滴注，以迅速增加血容量，改善循环和肾脏功能；在扩容后，根据脱水性质（等渗性脱水选用2:3:1液，低渗性脱水选用4：3：2液）按80 ml/kg继续静滴，先补2/3量，婴幼儿5 h，较大儿童2.5 h，在补液过程中，每1-2小时再次评估1次患者脱水情况，（扩容成功标准：面部转红，呼吸平稳，心率较前下降或正常，皮肤弹性上升，干燥度减轻，哭声有力，出现小便，血压上升等等。）如无改善，则加快补液速度，婴儿在补液后6小时，儿童在补液后3小时重新评估脱水情况，选择适当补液的方案继续治疗。（欧洲2014年指南有提到，必要时可用3次2：1液或生理盐水扩容）

②纠正酸中毒：轻中度酸中毒，可随着输入混合含碱液体后，改善循环和肾功能，而得到纠正；重症酸中毒，应该另用碱性液体进行纠正。5%碳酸氢钠ml数=（22-测得碳酸氢根HCO3 mmol/L）×体重（KG），或=丨-BE丨×0.5×体重（kg）。补充1 mmol的碱剂需要5%碳酸氢钠溶液1.7ml，即5%碳酸氢钠溶液1 ml为0.6 mmol。

③纠正低钾血症：通常在治疗前4~6小时有排尿或输液后有排尿时，可以开始补钾。一般按每天2~4 mmol/kg剂量，缺钾明显可增至4~6 mmol/kg，氯化钾静脉滴注浓度常用为0.2%，不超过0.3%。补钾时间不宜短于8小时，明显缺钾时，应连续补钾4~6天以上，一般在24小时先补上1/2量，后酌情继续补钾。

三条比较重要的实用公式：

1 mmol钾=75 mg=10%氯化钾0.75 ml

13.3 mmol=1 g=10%氯化钾10 ml

缺钾时需要补充钾量：（4-测得血钾 mmol/L）×0.6×体重（kg）

④纠正低钙和低镁血症：对于合并营养不良和佝偻病的患儿，应早期补钙。补液纠酸后，离子钙降低，可能出现低钙血症，手足搐搦或惊厥，需及时补充钙剂。1~2 ml/kg的10%葡萄糖酸钙加2.5倍数液体稀释后静滴或缓慢静推。当怀疑有低镁血症时，可用0.1ml/kg的25%硫酸镁溶液深部肌内注射，必要时可重复使用。

⑤补锌：2002年WHO推荐补锌（不论急性或慢性病程），腹泻患儿在能进食后，均应及时补锌治疗。年龄＜6个月，元素锌每日10mg，连服10~14天；年龄＞6个月者，元素锌每日20 mg，连服10~14天。分为每天2~3次口服，饭前1~2小时服用。（元素锌20 mg相当于硫酸锌100 mg，葡萄糖酸锌140 mg）

补锌的作用：①有利于缩短病程；②能减轻疾病的严重程度；③能增强免疫功能；④有助于防止预后再复发；⑤能改善食欲，促进生长发育。

⑥合理使用抗生素：

常规粪便常规、轮状病毒检查、霍乱弧菌检查、细菌培养检查等病原体检查；

急性水样大便，在排除霍乱后，多为病毒性或产肠毒素型细菌感染，常规可不使用抗生素类药；

粘液脓血便大多数为侵袭性细菌感染，需应用抗生素，药物选用，可根据当地药敏、流行病学等经验用药；

用药48小时病情未见明显好转者，可考虑更换抗生素，注意足疗程。

⑦其他治疗方法：

肠粘膜保护剂：如蒙脱石散（思密达等），＜1岁每次1/3袋，每天3次餐前30分钟口服；1~2岁，每次1/2袋，每天3次口服；2~3岁每次1/2袋子，每天四次口服；＞3岁每次1袋，每天三次口服；

微生态疗法：适当给与双歧杆菌、乳酸杆菌等；

补充维生素A：每天1500 U~2000 U口服，有助于肠粘膜上皮细胞修复；

抗分泌药物：仅适用于水样大便，分泌性腹泻患儿；

减缓胃肠道蠕动药物：仅适用于水样大便、分泌性腹泻患儿；

抗病毒治疗：适用于病毒性肠炎。

补充知识点：

重度脱水（约失水10%），因为有低血容量休克，需要静脉输液尽快纠正低血容量，恢复肾脏调节功能。纠正重度脱水的累积损失液量，按100ml/kg计算，如表格：

年龄	第一阶段（20 ml/kg)等张液	第二阶段80 ml/kg2/3或1/2张液
1岁以内	半小时或1小时	6小时
1岁以上	半小时或1小时	5小时

脱水的评估：

扩容：2：1等张含钠液，按20 ml/kg计算。高渗性脱水的补液，不能急于求成而直接用低渗溶液，这样做反而会使得细胞内水肿，不能单纯用葡萄糖液纠正，否则容易引起脑水肿，诱发颅内高压，发生惊厥、脑疝死亡等。

正确的做法是：先等张液扩容，后逐渐下降张力，使其过程有个梯度。①用等渗溶液进行液体丢失的补充和维持治疗；②缓慢补充累计损失量，通畅48小时内，以每小时血钠浓度降低不超过0.5 mmol/L为宜；③密切监测血钠浓度。

扩容成功标准：面部转红，呼吸平稳，心率较前下降或正常，皮肤弹性上升，干燥度减轻，哭声有力，出现小便，血压上升等等。

对于一次扩容未成功的，不要拘于20 ml/kg的量，应再次评估后再次扩容，所有这一切只为了一个目标：扩容成功。

补钾和补钙：见尿补钾谁都不能违反，其次不要忘了补钙，特别是原来就有缺钙表现的小儿，在扩容纠酸后，低钙就容易表现出来，所以要早期补充。

参考文献：

1、《儿科住院医师手册》第三版 江苏科学技术出版社 吴升华 主编；

2、《儿科急诊医学》 第四版 人民卫生出版社 赵祥文 主编；

3、《小儿腹泻病学》第一版 人民卫生出版社 方鹤松 主编；

4、儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识 《中华儿科杂志》2009年8月；

5、欧洲儿童急性胃肠炎处理循证指南（2014年版）《中华儿科杂志》2015年7月；

6、“儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识”解读 《中华儿科杂志》2010年4月；

7、“儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识”的答疑《中华儿科杂志》2011年9月。

相关阅读：

抢救实录！重度高渗性脱水患儿