儿科医疗操作常引起患儿疼痛和不适，一直以来都不受临床医生的重视。如何对新生儿的疼痛进行评估？如何对其进行预防和治疗？

作者：协和伟哥

来源：医学界儿科频道

儿科医疗操作常引起患儿疼痛和不适，一直以来都不受临床医生的重视。有证据表明，新生儿期的反复疼痛经历会产生潜在的不利影响，增加儿童期行为、躯体感觉和大脑神经发育异常的风险。因此，预防和减轻新生儿操作性疼痛应该成为每一位儿科医生的临床目标，不仅要减少易引发疼痛的操作，也包括对疼痛进行评估、预防和治疗。

新生儿疼痛评估

可靠的新生儿疼痛评估工具是疼痛分级和管理的基础，然而由于新生儿无法自主报告疼痛，在极早产儿、疾病状态、神经发育异常的新生儿，疼痛评估更是面临挑战。因此，多利用新生儿对疼痛的生理和行为反应替代直接的疼痛评估。

目前较常用的新生儿疼痛量表包括：新生儿面部编码系统（NFCS）、早产儿疼痛量表（PIPP）、新生儿疼痛与镇静量表。主要的评估指标是新生儿对疼痛的生理和行为反应，包括哭声、行为改变、面部表情、肌张力、躯体运动、皮肤颜色改变、以及生命体征。修订版的PIPP将胎龄和行为状态纳入早产儿疼痛评估的考虑因素。此外，也有一些创新性的疼痛评估技术被研究，如近红外光谱、振幅整合脑电图、功能磁共振、皮肤电传导、心率变异评估。然而，单一的、综合性的疼痛评估并不能满足所有不同临床情况下的新生儿疼痛。

非药物治疗

新生儿操作性疼痛的非药物治疗主要是改善周围环境，降低室内灯光强度、减少各种不必要的噪音、操作动作应轻柔；襁褓包裹婴儿，维持屈曲姿势，尽量减少对患儿的操作；父母呵护、非营养性吸吮、抚摸。此外，皮肤接触护理、哺乳也能缓解新生儿的疼痛。感觉刺激也能减少操作性疼痛，包括触觉、味觉、听觉和视觉的刺激，如与婴儿温柔交谈、抚摸脸颊、轻拍背部、或者在操作前给予口服蔗糖或葡萄糖溶液。

药物治疗

蔗糖和葡萄糖

口服蔗糖在婴幼儿的轻度操作性疼痛中具有镇痛作用，但具体的使用剂量、作用机制以及长期结果尚不清楚。蔗糖一般在疼痛性操作前两分钟使用，效果可以持续4分钟左右。较长时间的操作如眼科检查或包皮环切术，可能需要多次给予蔗糖以便获得持久的镇痛效果。葡萄糖也能有效缓解简单的疼痛性操作，但对时间较长的操作其镇痛效果可能较差。

阿片类、苯二氮卓类药物

阿片类是最常用的缓解新生儿疼痛的药物，以芬太尼和吗啡使用最多，尤其是对于持续性疼痛的治疗。美国儿科学会（AAP）推荐包皮环切术、胸腔引流插管和拔管、非急诊插管均应进行常规疼痛管理。最近有系统综述显示，在机械通气时，常规使用阿片类药物镇痛的益处有限。阿片类药物的不良反应包括呼吸抑制、增加机械通气时间、低血压、便秘、尿潴留、心动过缓。

最常用的苯二氮卓类药物是咪达唑仑，在NICU常作为镇静药物使用，但镇痛效果不佳，与阿片类联用会引起呼吸抑制和低血压，婴幼儿应谨慎使用。其他镇痛药物如美沙酮、氯胺酮、丙泊酚和右美托咪啶也可用于新生儿的疼痛管理，但临床研究相对较少，由于可能存在的不良反应和神经毒性，也应谨慎使用。口服或静脉应用对乙酰氨基酚可用于术后疼痛的治疗，并且静脉使用对乙酰氨基酚进行术后镇痛的安全性和有效性，有望减少吗啡在新生儿和婴幼儿的使用。

局部麻醉药物

局部麻醉药可以缓解部分临床操作的疼痛，最常使用的局麻药有丁卡因和局麻药混合剂，2.5%的利多卡因和2.5%的丙胺卡因的混合剂。这些药物能够减轻静脉穿刺、经皮中心静脉置管和外周动脉穿刺引起的疼痛。

总之，有关新生儿疼痛的评估、管理和预后，目前研究较少，而在NICU中反复的操作性疼痛普遍存在，可能给儿童带来不利的神经发育、行为和认知功能预后，提醒我们应加大新生儿疼痛评估和预防方面的临床研究。

参考文献：

COMMITTEE ON FETUS AND NEWBORN and SECTION ON ANESTHESIOLOGY AND PAIN MEDICINE. Prevention and Management of Procedural Pain in the Neonate: An Update. Pediatrics. 2016 Jan 25.