作者：李国庆

转自：心在线

2016年2月，欧洲心脏病学会（ESC）下属的急性心血管治疗协会（ACCA），发布了关于急性心力衰竭（AHF）患者从急诊科安全出院的建议书，同步在线发表于《European Heart Journal: Acute Cardiovascular Care》。ESC建议，只有在明确诱因、确定危险分层和评估治疗效果之后，AHF患者才可以从急诊科安全出院。

ACCA强调了观察单元在允许患者回家、不需住院中的重要作用，强调患者无论是从急诊科直接出院，还是住院治疗，均要密切随访。安全出院，无论是对心力衰竭患者的生活质量，还是对社会成本，都将产生重大影响。

ACCA的AHF工作组主席、来自瑞士巴塞尔大学医学院Christian Mueller教授称，这是欧洲第一个关于AHF患者急诊治疗的指导意见，AHF之前一直没有像心肌梗死那样的明确治疗路径。这是向着追赶心肌梗死治疗路径、建立AHF相似标准的第一步。

尽管让患者从急诊科出院可能冒着风险，导致预后不良，但是，不必要的住院也可能导致医疗费用增加及住院相关的并发症。由于缺乏急诊科出院的明确指导规范，急诊医生往往出于谨慎的考虑，让大多数AHF患者住院。这是因为，患者出院后，医生不能评估治疗效果，也无法进行有效干预。因此，错误的"出院回家"决定，不仅可能会伤害患者，也存在潜在的诉讼风险。

有鉴于此，为了帮助医生决定患者转出急诊科后的去向，即进入重症监护室、入住普通病房，或是回家，指南中均给出了相应的方案。

在开始制定决策之前，对患者早期评估的要点之一是明确急性发病的原因。例如，发病由不当饮食引起，可以通过临时增加利尿剂治疗，随后从急诊科出院；若同时伴有急性冠脉综合征、肺部感染或心律失常，则需要住院治疗。

另一个重要步骤是进行危险分层，但目前大多数急诊科并未执行这一步骤。这主要是因为没有合适而有效的工具，而且，对于AHF患者的死亡、再住院和急诊再就诊，没有明确的低风险定义。

一些医院设立了专门的观察单元，在急诊科的观察期间，可以对患者进行危险分层。对于症状较轻的患者来说，入住观察单元是一种不错的方法，方便观察临床改善情况，获得专家建议，接受相关的教育和指导，安排出院后的预约等，从而允许患者直接出院，无需住院治疗。

但是，当这种观察方法不可用时，几乎所有的AHF患者都应住院治疗。另外，指南规定， AHF第一次发病的患者不宜从急诊科直接出院，应强制住院治疗。

当决定让患者从急诊科出院回家，即使患者的风险较低，主治医生也应在出院前告知患者一些注意事项，包括鼓励患者进行自我护理，要有配偶或其他监护人，提供药物治疗，安排随访事宜，建议何时寻求帮助等。如果发现患者无法自我护理，即使风险较低，也应住院治疗。（王雪萍 编辑）

附：急性心力衰竭患者急诊科的一般处方决策方案