相对于高血压这个大家耳熟能详的疾病来说，低血压的诊治及患者知晓率相对来说很低，而临床中也确实存在着不少低血压患者，因此有必要向基层医生普及相关内容。低血压的诊断目前尚无统一标准，一般认为成年人肢动脉血压低于90/60 mmHg即为低血压。

低血压的分类

低血压可分为急性和慢性两种。
急性低血压多为继发性，继发于其他严重疾病如心肌梗死、卒中、腹泻、大出血等；剧烈疼痛或过度失水也可引起低血压甚至昏厥或休克，病情复杂急剧，需送医院诊治。
我们平时所的低血压多为慢性低血压。据统计慢性低血压的发病率为4%，老年人群中高达10%。慢性低血压一般可分为三类：
体质性低血压
最为常见。一般认为与遗传和体质瘦弱有关，多见于20～50岁的妇女和老年人，轻者可无任何症状，重者出现精神疲惫、头晕、头痛，甚至昏厥。夏季气温较高时更明显。这类患者的血管舒缩的调节功能差，多缺乏体育锻炼。

体位性低血压
是指患者从卧位到坐位或直立位时，或长时间站立时，突然出现血压下降超过20mmHg，并伴有明显的头昏、头晕、视力模糊、乏力、恶心、认识功能障碍、心悸、颈背部疼痛。这种现象与其说是突然血压下降，不如视为血压调节不良。体位性低血压与多种疾病有关，如多系统萎缩、糖尿病、帕金森氏病、多发性硬化病、更年期障碍、血液透析、手术后遗症、麻醉、降压药、利尿药、催眠药、抗精神抑郁药等，其他如：久病卧床体质虚弱的老年人。

继发性低血压
由某些疾病或药物引起的低血压，如脊髓空洞症、风湿性心肌病、降压药、抗抑郁药和慢性营养不良症、血液透析病人。
常见的引起低血压的疾病介绍
餐后低血压：偏爱老年人
餐后低血压是老年人常见的因餐后血压较餐前下降而表现出的一组临床综合征。
国内外对于餐后低血压尚无统一的诊断标准，一般推荐的诊断标准为：老年人餐后75～90分钟内(也有学者定为2小时内)，收缩压较餐前下降＞20 mm Hg。此外，还有学者认为，对于那些虽餐后血压降幅达不到餐后低血压的标准，但已出现心脑缺血症状(心绞痛、头晕、疲乏、嗜睡、晕厥、意识障碍)的患者，也可将其诊断为餐后低血压。
餐后低血压是否会引发症状出现与老年人的健康状况有关。对于患高血压的老年人，餐后血压只须轻度降低即可产生症状；对于自主神经功能受损者，则须血压较大幅度的下降方可出现症状。

治疗：可依据适应证选用两类药物
目前，尚无评价餐后低血压药物治疗的临床研究可供参考，常用的治疗餐后低血压的药物主要为以下两类。

减少内脏血流量的药物
①咖啡因：此类药物能拮抗腺苷受体，抑制内脏血管扩张，减少内脏血流量，但其仅对基础血压正常的餐后低血压有效。此外，因其增加胃酸分泌，故消化性溃疡者不宜久用。
②米多君：系α1受体激动剂，通过增加外周血管阻力、促进血液回流而升压，多用于体位性低血压、体质性低血压和症状性低血压。该药单独用于老年餐后低血压患者的疗效一般。

抑制葡萄糖吸收的药物
此类药物主要指α-葡萄糖苷酶抑制剂。该药可与肠道α-葡萄糖苷酶可逆性结合，从而抑制此酶活性、延缓肠道对葡萄糖的吸收、降低餐后高血糖。此药或能减轻餐后血压的下降幅度；适用于糖尿病肥胖伴餐后低血压的患者。有报告称，α-葡萄糖苷酶抑制剂阿卡波糖治疗43例老年餐后低血压患者的有效率为62.8%。

体位性低血压
1995年美国自主协会与美国神经病学学会共同委员会将体位性低血压诊断标定义为：在体位由平卧位改变为直立位3分钟内，收缩压下降≥20 mm Hg 和或舒张压下降≥10 mm Hg。在《中国高血压防治指南2010》也运用了上述标准，并强调同时出现低灌注症状，如头晕、眩晕、乏力、恶心、视物模糊、言语不清、平衡失调、心绞痛等，如果平均动脉压下降到脑血流自我调节的限度以下，则出现晕厥或全身癫痫样发作。
虽然此标准易于在实践中筛查及标准化，但在老年体位性低血压诊断中存在局限性，有些患者在站立更长时间后出现血压下降，有些患者出现显著的体位性低血压症状，而血压下降小于上述标准。
JNC 7根据临床实际，将此诊断标准更改为：直立位收缩压下降＞10 mm Hg，并出现头晕或晕厥的症状，即血压降低出现脑灌注不足者即属体位性低血压。

治疗：非药物治疗应贯穿始终
老年体位性低血压患者的治疗原则是提高站立位时的血压、缓解不适症状、减少并发症、改善患者生活质量。多数患者经非药物治疗可缓解，即使开始药物治疗，也应继续行非药物治疗。

非药物治疗
对患者进行健康教育，使其在日常生活中加强自我保健。

评估患者先前用药情况：注意可能导致或加重体位性低血压的药物，减量或停用可能诱发体位性低血压的药物。服药时取坐位，以防引起体位性低血压。

避免突然变动为头高位体位：人体突然站立后，约有300～400 ml 血液集中在下肢的静脉内，可引起一过性回心血量减少，心输出量可比卧位时减少25%左右，以致诱发体位性低血压的发生。所以老年患者应尽量避免突然的头高位体位变动， 睡眠醒后几分钟再坐起，随后在床边坐几分钟，站立前做双腿背弯动作，站立时可先进行腿部交叉运动，这有助于促进静脉血向心脏回流，升高血压。当出现症状时，尽快蹲、坐或躺下。

避免长期卧床：长期卧床，致下肢肌肉松弛，体位改变时不能通过肌肉收缩增加静脉血回流量。因此，老年患者应尽量避免长期卧床，如不可避免，提高患者对体位改变的耐受力较重要，患者在卧床时采用半卧位，可减轻起床时的不适症状。在床上进行双下肢锻炼，以增强下肢肌肉的收缩强度，使下肢肌肉维持正常功能。

睡眠时床头抬高10°～20°：此法具有抗利尿作用，同时可促进肾上腺素的释放， 刺激自主神经，减少晨起低血压的发生。

坚持适当的体育锻炼增强体质，以步行、慢跑、游泳等项目为宜，运动后应无气喘，心率≤110 次/分。保证充分的睡眠时间，避免劳累和长时间站立。症状稳定时，在有保护措施下，可作倾斜运动，以刺激体位改变时维持血压的机制。

保证大便通畅及回心血量充足：老年人常因便秘，如厕时间过长， 蹲位用力解大便增高腹压和胸腔压力，减少回心血量，突然站立时发生体位性低血压。可通过饮食调整及药物治疗，保证大便通畅，同时老年人应采用坐式便器，起立时扶着把手或墙，必要时由他人协助起立。

症状明显者，可穿弹力长袜，用紧身腰带，以减少血液在静脉的瘀积，保证回心血量。

合理饮食，补足营养：避免饮食过饱或饥饿。饱餐后，有引起血压下降、大脑局部缺血的可能，故宜少量多餐，食物以易消化、清淡为主，保证热量供应。高碳水化合物饮食及饮酒后后血压下降明显，因此提倡减少老年人饮食中碳水化合物的含量，不饮酒。餐后不宜马上活动，可适当休息几分钟后再缓慢站起行走。高龄老人餐后尽量限制活动。健康老人餐前食用咖啡因，可防止餐后血压下降至基础水平以下。

保证水和电解质的摄入量：每日大概2 000～3 000 ml，使24 小时的尿量维持在1 500～2 000 ml，减轻由自主神经功能失调导致的液体丢失。

发热、暴露于炎热的环境中、呕吐、严重腹泻和剧烈运动导致的过量出汗都可能导致脱水，使循环血量不足诱发体位性低血压。因此，应适当增加饮水量，快速饮水0.15 L 可在5～15 分钟后升高血压，同时增加盐摄入量可能升高基础血压，但不适用于高血压和充血性心力衰竭患者。

药物治疗
对于经非药物治疗后仍有症状者，须行药物治疗。常用药物有以下几种。

血管收缩剂：米多君、麻黄素、伪麻黄碱等，该类药物为直接或间接的肾上腺素能受体激动剂，使突触前神经原释放去甲肾上腺素。其中米多君为获美国FDA 批准治疗体位性低血压的唯一药物，首剂量为2.5 mg，3 次/日，根据患者的耐受力逐渐加量，直至最大剂量(10mg，3 次/日)；为达到最好效果，第1 剂应在清晨起床前后服用，第3 剂应在下午或晚些时候服用，避免在晚餐后或就寝前4 小时内服用此药。


盐皮质激素：如氟氢可的松，可促进远端肾小管对钠的吸收，有可能增强血管对循环血液内儿茶酚胺的敏感性。首剂0.1 mg，1 次/日，以后可每周增加0.1 mg，直至出现水肿或已达到最大剂量(1 mg，1 次/日)。

前列腺素合成酶抑制剂：如吲哚美辛等非类固醇类抗炎药，该类药物可能的治疗机制在于降低前列腺素介导的血管扩张作用；减少内源性前列腺素，增加钠的重吸收，导致体内钠潴留，改变血管壁的张力；直接提高交感神经的活性。

注意：前列腺素合成酶抑制剂使用时须注意老年患者的胃肠道及肾脏不良反应；因该药不良反应较大，故近年来临床已较少用于体位性低血压治疗。

造血前期药物：如促红细胞生成素，可增加红细胞数量，增加有效循环血容量，有可能对血管壁有直接或间接作用。

胆碱酯酶抑制剂：如溴吡斯的明，通过增加交感神经节的传出冲动，升高站立位血压，同时对卧位血压影响较小。

注意：治疗体位性低血压的理想药物应该是选择性增加立位时交感神经的传出冲动，而不升高卧位血压。但胆碱酯酶抑制剂机械性肠梗阻及泌尿道梗阻者禁用。除胆碱酯酶抑制剂外，以上几类药物的不良反应均有卧位高血压，因而有些药物在卧位前4 小时不可服用。

总之，临床中应根据体位性低血压患者的实际情况，恰当选择非药物干预和必要时的药物干预，以改善症状并提高患者的生活质量，降低心血管事件。




来源：中国社区医师杂志微信公众号|作者：郭英 陈鲁原   转自：掌上医讯