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作者：中华医学会消化内镜学分会

上消化道异物是指在上消化道内不能被消化且未及时排出而滞留的各种物体，是临床常见急症之一，占急诊内镜诊疗的4%。若处理不及时，可能造成严重并发症，甚至导致死亡。目前，国内尚缺乏针对上消化道异物内镜处理的指南及共识意见。为此，依据我国上消化道异物内镜处理的现状，并参考国际最新相关指南，由中华医学会消化内镜学分会牵头，组织消化、内镜、胸部外科、胃肠外科、耳鼻喉科、急诊科、儿科、影像科等多学科专家共同制定本共识意见，主要涉及因吞食而存在于上消化道内的异物。

指南详情》》》》中国上消化道异物内镜处理专家共识意见（2015年，上海）

发生率及危险因素

（一）发生率

依据最新的《美国毒物控制中心年度报告》，2013年全美新发异物103737例，占人体有害物的3.99%。我国尚无确切的统计例数，国内学者近5年发表的文献中共报道上消化道异物24529例，实际例数远多于此。

70%-75%的上消化道异物滞留于食管，以食管入口处最多见，其次为胃、十二指肠。80%～85%的上消化道异物发生于儿童，以鱼刺、硬币、电池、磁铁和玩具居多，6月龄至6岁为高发年龄段。成人上消化道异物因误吞所致者占西方国家最常见于食物团块，我国以鱼刺、禽类骨头、义齿等为主，其他异物由精神异常者、罪犯、毒畈等特殊人群蓄意吞服所致。

（二）危险因素

1.上消化道异物滞留的危险因素：在西方国家，30%上消化道异物患者伴随基础疾病（如嗜酸性食管炎、食管动力障碍、食管狭窄、食管裂孔疝、胃食管反流病、贲门失弛缓症、上消化道憩室等），这些病变增加了上消化道异物的发生风险；9%的食管异物患者诊断为嗜酸性食管炎，成人食管内食物团块伴嗜酸性食管炎者占33%，儿童患者中高达53%。胃轻瘫、胃肠道术后、肥厚性幽门狭窄、肠道假性梗阻等与胃结石密切相关。在我国，上消化道异物多由误吞引起，因基础疾病所致异物滞留比例较低。

2.上消化道异物所致并发症的危险因素：异物导致的出血、梗阻、穿孔等并发症常发生于消化道狭窄和折返弯曲处，伴有先天性消化道畸形或消化道手术史的异物患者常为并发症的高危人群。食管异物所致并发症发生率最高，与滞留时间成正相关，滞留≥24h、72h的并发症发生率分别上升2倍和7倍，内镜治疗成功率因此下降。不同异物并发症发生情况与严重程度各异：腐蚀性异物易使食管液化坏死，磁性异物可致消化道瘘管形成，尖锐异物穿孔发生率达15%～35%。

诊断

结合病史、临床表现和辅助检查可诊断上消化道异物，诊断流程如图1所示。

（一）病史及临床表现

异物吞食史是患者就诊的主要原因。高龄儿童和非精神异常者可主诉明确的异物吞食史，应详细询问病史以了解异物大小、形状、种类与吞食时间；低龄患儿与精神异常者无法自诉病史，另有少部分患者异物吞食史不明确，常需根据临床表现推测上消化道异物可能。

胃内或十二指肠内异物患者多无明显临床表现，口咽部、食管内异物患者症状较明显，常表现为异物阻塞感、恶心、呕吐、疼痛、吞咽困难等。不能主诉病史的儿童，若表现为拒食、流涎与易激惹等，应考虑异物可能。异物造成食管周围软组织肿胀并压迫气管者，可表现为咳嗽、气促等呼吸系统症状，此时仍需警惕消化道异物可能。

特异性的临床表现提示存在相应并发症：发热提示感染；血性唾液、呕血预示有黏膜损伤；吞咽唾液困难、流涎者常伴随食管完全梗阻；出现胃型、胃蠕动波应考虑幽门梗阻；颈部肿胀、红斑、压痛高度怀疑食管穿孔；腹膜刺激征（腹部压痛、反跳痛、肌紧张）与胃肠穿孔密切相关；致命性大出血警惕食管-主动脉瘘。

根据病史及临床表现可初步判断异物所在部位和病情严重程度，对辅助检查具有指导意义。

（二）辅助检查

1.额镜、喉镜：病史及临床表现提示异物位于口咽部、食管入口上方者，先行额镜、喉镜检查，发现异物后应尝试取出。

2.影像学检查：上消化道异物的临床表现与病变部位并非完全一致，额镜、喉镜检查结果阴性者尚无法排除诊断，仍需行影像学检查；病史及临床表现提示异物位于食管入口以下部位者，应首先行影像学检查。

（1）X线平片：通过正位和侧位X线平片，可以确定异物部位、大小、形状、数量，发现潜在的梗阻和穿孔等并发症。但是，仅60%～90%的上消化道异物在平片下可见，食物团块、木屑、塑料、玻璃、细金属异物等往往表现为阴性结果，此时须进一步检查以明确诊断。

虽然X线平片检查前吞服棉花、钡剂，可以提高异物检出率，但因棉花、钡剂包裹异物，影响内镜操作视野，延迟内镜治疗时机，甚至有误吸风险，故不建议用于诊断上消化道异物。必要时可口服非离子型造影剂。

（2）CT扫描：CT扫描诊断异物的敏感度为70%～100%，特异度为70%～94%，可以发现部分X线平片未能显示的异物，并判断是否存在相关并发症，应作为诊断上消化道异物的重要影像学手段。可疑伴发腹膜炎、脓肿、瘘等，增强CT的诊断价值更高。

虽然影像学检查是诊断上消化道异物的重要辅助手段，但其存在一定的漏诊率，结果阴性者尚无法排除诊断。临床实践中，影像学检查并非必需，可根据具体病情酌情选择。

3.胃镜：拟诊上消化道异物而额镜、喉镜或影像学检查结果阴性的患者，需进一步行胃镜以明确诊断，发现潜在基础疾病，并给予相应的治疗。硬质食管镜须在气管内插管全身麻醉下操作，且无法确诊胃内或十二指肠内异物，故不用于诊断。

（三）实验室检查

可疑存在并发症的上消化道异物患者，必要时行实验室检查以评估病情，如血常规可提示是否合并出血、感染等。因异物而禁食多日的患者，检查肝肾功能可反映机体基本状况，评估内镜操作风险。

上消化道异物所致危害的大小和严重程度与多种因素相关，一经确诊，应结合病史、临床表现、异物自身性质及所在部位评估其危险性，根据危险性高低，分为高危异物与普通异物。临近重要器官与大血管的异物、易损伤黏膜或血管而导致穿孔等并发症的尖锐异物、腐蚀性异物、磁性异物等属于高危异物，应引起足够重视，酌情拟定最佳治疗方案。

内镜处理

（一）内镜处理原则

上消化道异物处理方式主要包括自然排出、内镜处理和外科手术。在西方国家，绝大多数（80%～90%）消化道异物让其自然排出，10%～20%须内镜处理，约1%的患者借助外科手术，但蓄意吞服异物者内镜处理比例高达63%～76%。我国上消化道异物种类与西方国家不同，内镜处理比例较高。与传统外科手术相比，内镜处理具有创伤小、并发症少、恢复快、费用低等优点，兼具诊断和治疗的双重价值。原则上，耐受内镜操作且无并发症的普通上消化道异物均适合内镜处理：口咽部、食管入口上方的异物，应首先用喉镜试取，失败者再行胃镜或硬质食管镜；食管中上段异物可在胃镜或硬质食管镜下处理；虽然某些胃内或十二指肠内异物可等待其自然排出，但存在排出失败、长期滞留于体内而造成并发症的风险，临床实践中，可酌情安排内镜干预，尝试取出。

（二）内镜处理适应证及禁忌证

1.适应证：

（1）绝对适应证：耐受并配合内镜操作、预计难以自然排出且无并发症的普通异物患者。

（2）相对适应证：①胃内容物未完全排空的急诊内镜患者，应气管内插管，防止误吸；②不配合内镜操作者，应在气管内插管全身麻醉下操作；③无并发症的高危异物患者，宜在气管内插管全身麻醉下操作。

2.禁忌证：

（1）绝对禁忌证：①合并有心、脑、肺等重要器官疾病，不能耐受内镜诊疗者；②异物导致大量出血者；③异物导致严重全身感染者；④异物为毒品袋者。符合内镜处理绝对禁忌证的患者，由外科医生评估病情后拟定手术治疗方案。

（2）相对禁忌证：①异物导致瘘管形成者；②异物导致局部脓肿、积气者；③异物导致可疑或明确穿孔者；④异物临近重要器官与大血管，内镜下取出后可能导致器官损伤、大量出血等严重并发症者。符合内镜处理相对禁忌证的患者，经各相关科室医生会诊后拟定多学科协作治疗方案（如图2所示）：不宜内镜干预的患者应通过外科手术处理；如需内镜干预，应以外科处理为主，按照外科手术标准做术前准备，在外科医生的协助下，内镜医生于手术室试取异物，内镜处理失败者转为外科手术。

（三）内镜处理时机

内镜处理时机取决于临床表现、异物种类、部位、滞留时间等，主要包括急诊内镜和择期内镜。原则上，高危异物以急诊内镜处理为主，普通异物常于择期内镜下处理。

1.急诊内镜：存在以下情况的上消化道异物患者，须行急诊内镜：（1）易损伤黏膜、血管而导致穿孔等并发症的尖锐异物；（2）腐蚀性异物；（3）多个磁性异物或磁性异物合并金属；（4）食管内异物滞留≥24h；（5）食管内异物出现气促、呼吸窘迫等气管严重受压合并梗阻表现；（6）食管内异物出现吞咽唾液困难、流涎等食管完全梗阻表现；（7）胃内或十二指肠内异物出现胃肠道梗阻、损伤表现。

2.择期内镜：存在以下情况的上消化道异物患者，应在24h内尽早安排内镜诊疗：（1）直径≥2.5cm的异物；（2）长度≥6cm的异物；（3）单个磁性异物；（4）自然排出失败的异物；（5）未达到急诊内镜指征的食管异物；（6）出现临床表现但未达到急诊内镜指征的胃内或十二指肠内异物。

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文献来源：中华消化内镜杂志，2016，33（1）：19-28

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