作为一种抗抑郁药，安非他酮（bupropion）已被使用了20多年。然而，该药并非在所有的国家都拥有抑郁症的适应征；即使有，往往也被作为三线或四线治疗药物。该药的药理学机制独特，可抑制NE和DA的再摄取，进而可能为一些更为主流的药物（如SSRIs）提供增效作用。

一项2月18日在线发表于《精神药理学治疗进展》的系统综述和meta分析中，来自英国的一组研究者纳入了51项针对安非他酮抗抑郁的研究，并将其分为四组：安非他酮单用抗抑郁、安非他酮与另一种抗抑郁药联用抗抑郁、安非他酮在“其他”人群（如双相抑郁、老年群体等）的应用、副作用。在英国，安非他酮并未获得抑郁症的适应征。以下为主要结果及作者的思考。

单用时的抗抑郁疗效——

显著优于安慰剂，与主流抗抑郁药相当

方法学相对理想的研究显示，在大部分而非全部RCT中，安非他酮显著优于安慰剂。这些研究的样本量一般是合理的，但随访时间往往较短，如8周左右。

对照试验显示，安非他酮的疗效总体上与其他抗抑郁药相仿，但绝大部分此类研究都没有设置安慰剂组，大部分药物的对照研究均较少（舍曲林5项，氟西汀2项，帕罗西汀2项，文拉法辛3项，艾司西酞普兰、度洛西汀、曲唑酮和去甲替林各1项），且很多研究的年代已经较为久远。

其中，Clayton及其同事的研究规模较大（n=785），且在艾司西酞普兰组的基础上设置了安慰剂对照组。结果显示，安非他酮+艾司西酞普兰的汇总数据显著优于安慰剂，但安非他酮自己却未能与安慰剂区分开来。

与安非他酮对比最多的抗抑郁药为舍曲林。其中所有含安慰剂组的研究均显示，安非他酮的疗效优于安慰剂，且与舍曲林疗效相当。

联用时的抗抑郁疗效——

是一种合理的选择，但表现并不突出

临床实践中，安非他酮作为联用抗抑郁药的使用场景可能更多，其原因可能有很多，包括缺少抗抑郁适应征，缺乏作为一线抗抑郁药的推荐，以及其“互补”型的抗抑郁作用机制。最后一种情况可能来自于（艾司）西酞普兰联用安非他酮的研究。大部分联用研究均支持安非他酮的疗效，但大部分为开放标签研究。与非SSRIs类药物的联用证据很少，一项与度洛西汀联用，另一项与文拉法辛联用。前者结果令人失望，而后者还是一项开放标签研究。

事实上，真正使得安非他酮进入很多精神科医师视线的，还是著名的STAR*D研究；该研究支持将联用安非他酮作为一种干预手段。然而，难治性抑郁的总体转归并不理想，缓解率很低，所有的二次治疗组均是如此，包括联用安非他酮。该研究实际上强调的是个体抗抑郁应答的差异及困难程度。Blier及其同事的研究结果与之类似，只是样本量小很多。

上述两项研究均显示，原则上讲，联用安非他酮确实是一种合理的选择，但相比于其他药物选择并不会带来质的飞跃。

针对其他人群的抗抑郁疗效——

或可用于预防季节性情感障碍，但收益风险比值得关注

此领域的研究证据总体稀少。安非他酮治疗双相抑郁、老年人、季节性情感障碍和恶劣心境都得到了阳性结果，但鉴于这些领域的研究较为缺乏，故上述结果也应谨慎解读。

值得一提的是，Modell及其同事开展的研究可谓“鹤立鸡群”：样本量较大（n=1042），采用随机设计，且针对的是无症状个体。其结果支持使用安非他酮预防SAD；然而，两组复发的绝对人数很少，用药的收益/风险比也引起了人们的关注。

副作用——

与SSRIs相仿，体重和性功能为突出优势

安非他酮的总体耐受性良好，不良反应的类型、严重度及频率与SSRIs大致相仿，但同时具有两个显著的区别点：体重和性功能。相比于体重增加，安非他酮更可能导致体重下降，且可以改善抑郁患者的性功能；后者非常重要，因为抑郁和抗抑郁药均可导致性功能问题。

哪些情况下可考虑使用安非他酮？

Zimmerman及其同事报告称，美国一组精神科医师使用安非他酮的最常见原因包括：1、针对某些具体的症状；2、避免某些特定副作用。例如，当患者出现睡眠过多 、食欲亢进和疲劳时，可能会考虑使用安非他酮；然而，患者如果存在较严重的焦虑，易激惹，睡眠及食欲较差，使用安非他酮的情况则会少一些。对于近一半的患者而言，避免体重增加和性功能障碍是选用安非他酮的原因。

另外，独特的作用机制也是处方该药的潜在原因，医生可能寄希望于该药能互补或增强现有抗抑郁药的疗效。然而，这一领域仍存在很多的不确定性，包括药代动力学、药物相互作用等。开放研究中，时间可能也是药物起效的关键要素：联用一种新药后，患者产生了应答，但这可能只是前一种药物治疗应答的延迟，而非联用药物的功劳。

事实上，随着研究的进展，抑郁障碍也已经逐渐被视为高度异质性的疾病。正如“the schizophrenias”这一概念的提出，“the depressions”可能也是类似的情况。安非他酮面临着关键的、目前尚无答案的问题：

1、安非他酮对谁（Whom）有效？

2、安非他酮什么时候有效？

相比于“该药治疗抑郁是否有效”而言，上述两个问题具有更实际的意义。尤其是对于安非他酮这种机制独特的药物而言，是否能有效攻克特定的抑郁症状，或特定的抑郁亚型，值得关注。

对负性情感水平较低的患者更有效

除此之外，针对安非他酮还有其他一些有趣的发现：

▲ 去年Weissman等发表的研究显示，尽管安非他酮在抗抑郁疗效上与艾司西酞普兰无显著差异，但在患者子女的精神健康方面，其效果不及后者；亚分析显示，后者在治疗“负性情感”（自罪、易激惹、恐惧/焦虑）方面更为有效，研究者将这一现象归功于艾司西酞普兰的5-HT能效应。

▲ Grunebaum等开展的研究则显示，在改善自杀感方面，安非他酮不如帕罗西汀有效，而自杀同样与5-HT能相关。

▲ Fornaro等基于安非他酮的药理学机制，将该药与度洛西汀联用治疗非典型抑郁（碳水化合物渴求、睡眠过多），以期获得额外的治疗收益，但在小样本的研究中未得到阳性结果。

▲ Mohan等将安非他酮与艾司西酞普兰联用，治疗所谓的“忧郁型抑郁”。结果显示，联用安非他酮确实更为有效。

针对不同的抑郁症状维度，有研究者报告称，安非他酮对正性情感（精力、动机、享受等）的效应更佳，但对负性情感（一般的精神痛苦和躯体性焦虑）的疗效差一些。有趣的是，当安非他酮剂量较低（100-300mg/d）时，其针对负性情感的疗效可被观察到；而在开放标签期，安非他酮的剂量增加至300-400mg/d时，该药对正性情感的效应更为明显。上述现象可能提示了一种剂量依赖性的疗效模式。

艾司西酞普兰与安非他酮单药治疗抑郁的比较研究中，事后分析显示，艾司西酞普兰对于低和高负性情感的患者疗效无显著差异，而安非他酮对低负性情感的患者疗效显著优于高负性情感者（p < 0.03）。在治疗高负性情感患者时，艾司西酞普兰的疗效显著优于安非他酮（p=0.017）。上述结果提示，安非他酮可能更适合用于抑郁核心组分的治疗，而不是临床中经常遇到的、存在疾病相关焦虑的患者。

利益披露

研究者声明无相关利益冲突。

文献索引：Patel K, et al. Bupropion: a systematic review and meta-analysis of effectiveness as an antidepressant. Ther Adv Psychopharmacol. 1–46 DOI: 10.1177/ 2045125316629071

医脉通编译，转载请注明出处。

(本网站所有内容，凡注明来源为“医脉通”，版权均归医脉通所有，欢迎转载，但请务必注明出处，否则将追究法律责任。本网注明来源为其他媒体的内容为转载，转载仅作观点分享，版权归原作者所有，如有侵犯版权，请及时联系我们。)