导读：用药如用兵，医生作为抗癌大战的总指挥，要了解每一员“大将”的优势和劣势，当他们暴露出问题时，必须及时收兵，避免造成更大的损失。

作者：舒灵

来源：“医学界杂志”微信号　

　　对于肿瘤患者，我们通常采用多种治疗手段相结合的方法，其中化疗占据了非常重要的地位，而化疗产生的毒性不仅会造成胃肠道反应，也会引起其他系统的并发症。对于常见的并发症，我们不仅要了解它们的临床表现，还要学会从影像上识别它们，从而综合判断做出正确的诊断，为临床制定和调整用药方案提供思路。

　　首先，我们通过2张表格，来复习一下常用化疗药物对特定器官的影响：

　　再按肿瘤类型纵向梳理一次：

　　下面就来说说如何从影像上识别它们？

　　1.肝脏脂肪沉积

　　很多化疗药物均可引起肝脏脂肪沉积，如三苯氧胺、伊立替康、5-氟尿嘧啶、甲酰四氢叶酸等，特别是在BMI较高的患者更易发生。脂肪沉积的出现提示远期肝损伤，脂肪沉积超过30%会增加肝切除术后的死亡风险。

　　影像学要点：脂肪沉积可呈局灶性也可呈弥漫性，典型出现部位在镰状韧带、肝门和胆囊窝。若脂肪沉积出现在不典型部位，则易与转移混淆（图1），MRI化学位移的同、反相位信号变化可资鉴别。

　　小贴士：MRI化学位移成像, 利用的是水分子中和脂肪中的质子在相同场强的磁场中进动频率有差别，因而在反相位（out of phase）上，含有“细胞内脂肪”的区域信号会衰减，信号明显低于同相位（in phase）。那么如何区别同相位和反相位呢？小编教你一招，在反相位图像上，周围富含脂肪组织的脏器边缘会出现一条黑线，把脏器的轮廓勾画出来，所以只要看到这条“黑边”，就可以认出它是“反相位”啦~

　　图1胰头癌患者，72岁，女性，不典型部位的脂肪沉积。（a）吉西他滨治疗3个月后，可见IV段多发低密度灶。（b,c）MRI化学位移反相位（c）较同相位（b）信号减低，提示脂肪沉积，而非转移。

　　2.肝窦阻塞综合征

　　最常见于干细胞移植和白血病大剂量化疗的患者，此外有研究显示，在结肠癌肝转移接受奥沙利铂化疗的患者中也有54%出现肝窦阻塞综合征。临床表现为肝衰竭，腹痛，轻度肝肿大，黄疸，类似于移植物抗宿主病，穿刺活检可资鉴别。目前尚无有效治疗手段，且发病率和致死率较高，需警惕。

　　影像学要点：肝实质不均匀强化、门静脉周围水肿、腹水及肝右静脉狭窄，更提示肝窦阻塞综合征，而非移植物抗宿主病（图2）。

　　图2 直肠癌肝转移患者，女性，59岁，接受奥沙利铂化疗后出现肝窦阻塞综合征。（a）卡培他滨联合大剂量奥沙利铂化疗4个月后行CT检查，肝实质密度不均，脾脏轻度增大。（b）2个月后，出现大量腹水（*），肝脏改变如前，脾脏进一步增大。

　　3.脾破裂

　　通常与白血病患者接受粒细胞巨噬细胞集落刺激因子大剂量诱导化疗有关，伊马替尼导致自发性脾破裂的病例也有报道。临床表现为低血压、心动过速、腹痛及恶心呕吐等。

　　影像学要点：脾脏内低密度破裂区及腹腔内积血表现，积血可流入结肠旁沟。不凝血的CT值约30-45 Hu，凝固的血液密度稍高，CT值约45-70 Hu。若为活动性出血，则可在动脉期看到对比剂外渗，CT值约85-370Hu（图3）。

　　图3 平滑肌肉瘤肝转移患者，男性，55岁，在接受伊马替尼化疗期间用了氯吡格雷，1个月后，CT上可见脾脏（S）周围液体密度，且密度不均，提示腹腔积血，邻近肌肉间隙内亦见血肿（*）。需要注意的是，伊马替尼和氯吡格雷合用可能导致灾难性的出血，因此一定要慎重。

　　4.伪膜性结肠炎

　　病因包括免疫抑制、化疗药引起的黏膜损伤及艰难梭菌的二重感染，临床表现为腹痛、恶心、呕吐。

　　影像学要点：局限性或弥漫性结肠壁增厚（超过3mm），通常位于回肠末端和盲肠，还可出现邻近淋巴结肿大、肠周脂肪密度增高、积气积液及脓肿等（图4）。

　　图4 平滑肌肉瘤接受多西他赛化疗2个月后出现腹痛、腹泻症状。CT表现为结肠壁弥漫性增厚（*），回盲部周围反应性小淋巴结（长箭），提示全结肠炎。化疗药停用后患者症状缓解。

　　5.延迟性吻合口瘘

　　吻合口瘘通常发生在术后3个月内，术后1年之后才出现的延迟性吻合口瘘，除了提示肿瘤复发，还有可能与抗血管生成药物的应用有关。抗VEGF药贝伐单抗和酪氨酸激酶抑制剂索拉菲尼、苏尼替尼会影响肠道微循环，造成局部肠管缺血和血管内血栓形成，贝伐单抗还会导致溃疡和粘膜愈合不良，从而造成肠穿孔，再加上吻合口附近肠壁本身比较薄弱，因此容易形成吻合口瘘。此外，术前放疗、术后渗漏以及低位直肠切除可能是产生吻合口瘘的诱因。

　　影像学要点：主要是金属夹断裂、吻合口附近积液增多和结肠壁增厚，也可出现脓肿形成和腹腔内游离气体，但无明显肿块（图5），而肿瘤复发通常表现为缝线张开伴肿块形成。

　　图5 直肠腺癌患者，男性，50岁，在接受低位直肠切除术及6个月 FOLFIRI联合贝伐单抗术后化疗后出现延迟性吻合口瘘。（a）低位直肠切除术后，未见明显异常改变。（b）经过6个月 FOLFIRI联合贝伐单抗术后化疗后，可见吻合口周围积气积液（长箭）。

　　6.移植物抗宿主病（GVHD）

　　通常发生于骨髓移植后100天内，配型错误或免疫抑制治疗不到位的患者可出现超急性GVHD，表现为分泌性或出血性腹泻及腹痛，而慢性GVHD患者则仅表现为营养吸收不良，此外，慢性患者比急性患者更易累及小肠。

　　影像学要点：胃肠道弥漫性连续地增厚，全结肠和小肠强化（图6），并且GVHD相关皮疹和胃肠道表现常同时出现。

　　图6 急性淋巴细胞性白血病，男性，2岁，在接受干细胞移植60天后出现腹泻、腹痛和胃肠道出血，被诊断为GVHD。CT显示小肠粘膜普遍增厚、强化（*），结肠肠壁亦增厚（箭头），腹腔积液，此例合并皮肤和眼球的病变，因此高度怀疑GVHD。穿刺病理证实为IV级GVHD。

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