Q：您是否有过胃部反酸感觉？

　　从不 0分

　　1-2次/每月4分

　　1-2次/每周8分

　　3-5次/每周12分

　　6次以上/每周16分

　　Q：您是否有过上腹部疼痛或感到上腹部不适？

　　从不 0分

　　1-2次/每月2分

　　1-2次/每周4分

　　3-5次/每周6分

　　6次以上/每周8分

　　Q：您有无腹胀现象？

　　无 0分

　　1-2次/每月2分

　　1-2次/每周4分

　　3-5次/每周6分

　　6次以上/每周8分

　　Q：您是否经常感到心窝部有烧灼不适的感觉？

　　无 0分

　　1-2次/每月4分

　　1-2次/每周8分

　　3-5次/每周12分

　　6次以上/每周16分

　　Q：是否有咽喉炎，每年发作频率？

　　从不 0分

　　偶尔 2分

　　经常 4分

　　长期 6分

　　Q：您的慢性咳嗽经药物治疗后是否有所缓解？

　　疗效很好(或无咽喉炎)0分

　　尚可2分

　　一般4分

　　差 6分

　　Q：您有胃部气体不顺而后返升的现象吗？这种气体常伴有不消化的异味和一定闷浊的声音。医生称为嗳气。

　　无 0分

　　1-2次/每月2分

　　1-2次/每周4分

　　3-5次/每周6分

　　6次以上/每周8分

　　Q：您是否抽烟？

　　从不0分

　　偶尔2分

　　经常4分

　　长期6分

　　Q：您是否饮酒？

　　从不0分

　　偶尔2分

　　经常4分

　　长期6分

　　Q：您是否经常三餐不规律？

　　非常规律 0分

　　比较规律 2分

　　不太规律 4分

　　通常不规律6分

　　Q：胃部感到不适时，您会怎么做？

　　根据医生建议选择适合自己的胃药0分

　　不采取特别措施，但会比较注意良好的护胃习惯2分

　　有自己的秘方，比如一些食疗的方法忍住，严重了再吃药4随便吃药或不管它，习惯了6分

　　Q：您是否定期进行健康体检？

　　1次/1年 0分

　　1次/2年 2分

　　1次/3年 4分

　　1次/3年以上6分