北京大学人民医院心研所所长、心内科主任胡大一教授 专家答疑结果公布： 1、 会员chy8898问：请问胡老师：快速房颤伴QRS怎么鉴别诊断？谢谢 A：任何时候房颤发生时会伴有宽窄不一的QRS波群。房颤时的QRS的间期极不规律，RR间期完全不等，但形态相对是正常和固定的，除非发生了室内传导阻滞和差异性传导。当发生室内传导阻滞和差异性传导时表现为宽QRS，这时要注意与室颤或室速相鉴别，或与预激综合征伴房颤时，QRS波群宽大，心室率极快，RR间期极不规整；而室颤或室速时，QRS间期相对是匀齐的，宽的QRS表现为室性的特点，如胸前导联的QRS的方向同向性，可见室性夺获或室性融合波，可见房室分离等；同时室速时频率在150~300次/分左右。 2、会员qidai0113问：胡教授，您好！我是一名湖北的乡村医生，请问您在2008年心血管方面有没有什么突破？ A：2008年的研究和工作重点仍就是关心公众健康，尤其是在社区建立相对统一的合适医疗模式，全面控制冠心病的多重危险因素，尽力缩小临床指南与社区医疗实际之间的差距，更大程度提高居民健康水平。同时推动全民积极控烟，尤其从医生本身做起，以及关注女性群体健康。 3、会员seraphtan问：请问胡老师：心电图正常，心脏彩色多普勒超声检查报告超声提示：心内结构及血流频谱未见异常，葡萄糖检测6.21。但是病人上二楼呼吸困难，症状已有45天。病情一直未见好转。 请问应如何控制缓解，应如何治疗？ 谢谢！ A：患者的性别，年龄？是否吸烟，有无高血压？详细症状如何？这些请提供。同时进一步查清血糖问题，如查餐后2小时血糖，OGTT等。治疗上待结果回报后再确定相应的方案。 4、会员jspsers问：胡老师：您好！据国外媒体报道，在澳大利亚墨尔本市举行的国际书法协会会议上，英国笔迹研究专家公布了他们的一项最新研究成果，称从笔迹就可以判断出人们是否患有早期心脏病。您怎么认为？ A：现在尚需大规模循证医学的证据来支持这一观点。但是，如笔迹潦草的人可能性格急躁，表现为A型性格，有学说认为A型性格可能更容易患冠心病。 5、会员ltc1314521：胡教授，您好！请问现在急性心梗中波立维和阿司匹林的标准用法是如何用?前者能取代后者吗? A：急性心梗时波利维300mg，立即顿服；之后，75mg，每日一次，口服，药物支架植入时至少坚持3~6个月，如没有禁忌证推荐维持治疗12个月。阿司匹林，300mg，立即顿服；之后，如药物支架植入时，300mg，每日一次，维持1个月；之后改为100mg，每日一次，如无不良反应及禁忌症终生服药。波利维不能简单的取代阿司匹林。 6、会员memetnur问：敬爱的胡大一教授！我是新疆喀什英吉沙县的一名同行，请教人对B受体耐受性是否有种族区别？ A：是的，据文献报道β受体耐受性有种族差异及个体差异。 7、心衰时利尿利是否可以引起脂代谢异常？ A：有的利尿剂可能有这种副作用，如：噻嗪类利尿剂。 8、会员guangtian问：胡教授您好。请问2007年心血管方面有何新进展?还有,何谓阿司匹林抵抗?如何解决?谢谢! A：2007年进展很多，可以参考《心血管病进展》杂志或登陆好医生网站等优秀医学网站，均有报道。阿司匹林抵抗是指在超过常规剂量的情况下，抗血小板的效果并不明显。解决的办法有：可以暂时停止使用此类药物，改用其他类的抗血小板的药物，如法华林等。 9、会员jiandaiguo：请问胡教授：妊娠高血压疾病选哪一类降压药较理想，目前教科书与药品说明书的禁忌症有些不一样，如第6版妇产科书认为硝苯地平、尼莫地平较可以，但说明书上列为禁忌症。另外产后血压仍不降至正常，有时持续多年，请问高血压怎么诊断？ A：1、还是以教科书为准。2、产后血压升高，只要符合高血压指南的诊断标准，即非同日两次测血压均收缩压≥140mmHg，和/或舒张压≥90mmHg，即可诊断为高血压。排除其他继发性疾病，仍是原发性高血压。 10、会员jiandaiguo：胡教授您好！年轻肥胖的，以舒张压升高为主的高血压病人选哪一类降压药较好。 A：可以试试钙离子拮抗剂、ACEI或利尿剂。降压治疗立足于血压的具体情况和患者的具体情况，而不能以年龄为治疗依据。治疗上以在无不良反应的情况下，将血压降至正常为目标。 11、会员zhaobaoguo3胡老师:你好. 一病人于2月4号晚7点左右在家坐在凳子上突然栽倒在地,大汗淋漓,呼之不应,乡村医生10分钟后赶到病人家:速给速效救心丸三粒,查体血压110/80,脉搏弱68次/分,病人神志模糊,头部右侧眼上部有一直径约5厘米的血肿,听诊心音弱,呼吸无力,触肝胆胰脾等无异常,神经系统检查无阳性体证.无大小便失禁. 大约5分钟后病人呕吐一次,为胃内容物,清理后再次给病人速效救心丸三粒,,喊病人开始正开眼说话,声音小,精神差.......随后送往市医院治疗,做脑血管造影无异常,病人还未出院. 问题1:像这样的情况都有可能是那些种病?2:有没有可能是阿-斯? A：病人的心电图怎么样？随后血压怎么样？既往有什么病史？现在根据您的描述还不好确定诊断。但如考虑阿-斯发作时，如认为可以应用缓解心绞痛药物，应用硝酸酯类药物---硝酸甘油舌下含服，救心丸不会有什么太大的作用。 12、会员laiyuej 胡教授您好：他汀类降脂药现被广泛推荐用于心脑血管病的治疗和预防用药，主张长期应用，且糖尿病患者使用亦能受益，并得到循证医学证据的支持，但有些老年消瘦的此类患者，总胆固醇和低密度脂蛋白等都低于正常值许多，还能用吗？ A：根据《2007年成人血脂异常防治指南》总胆固醇和低密度脂蛋白的药物治疗水平是根据危险分层来确定，不能仅限于化验单上的正常值。如伴有糖尿病，或冠心病及其等危症，则总胆固醇高于160mg/dl（4.14mmol/L），低密度脂蛋白高于100mg/dl（2.59mmol/L）时，即要进行药物治疗。某些体型消瘦的人总胆固醇也可能是升高的，不能看外表来判断血脂情况。 13、会员liulijuan6 胡教授好！请问急性心梗尿激酶溶栓后若ST段再次抬高伴或不伴胸痛，是否再溶栓？指征及剂量如何掌握？ A：AMI溶栓2~3小时后，在ST段回落后，如ST再抬高，有胸痛，心肌酶的再次升高，以上3情况至少出现2种，则在没有溶栓禁忌证的前提下，可以再次溶栓。溶栓剂量要根据凝血时间，及与前次溶栓时间的间隔，决定溶栓药物剂量，同时一定要应仔细评估出血风险。 14、会员hykkk 请问胡教授，患者，女，67岁，有糖尿病史20年，因冠心病做支架置入（药物支架）后，一直服用波立维和阿司匹林，最近出现注射后局部出血和皮下青紫，有时牙龈出血，是否上述药物需要调整减量，或停药？在处理过程中应该注意些什么问题？请指教。 A：当出现局部出血和淤血时，应减量，如仍无好转，考虑停药。同时注意监测凝血时间及及时换用其他抗栓药物。不要贸然停药，造成血栓形成。 15、会员lixiawgy 胡教授您好!我想您请教一个问题,我父亲今年65岁,四年以前患了心脏病,起出只是心跳过速,吃一点心律平,硝酸甘油就缓解,刚发病时间短,后来逐渐加重,这些药没有显著效果,而且发病更加频繁,症状是胸部撕裂状的疼痛,从心区辐射到胸部,同时出现早博,结代,房颤,发病时小便大量增多,有大便感觉,当地医院诊断为冠心病,经管脉造影和彩超检查心脏功能良好,医生说是心脏主动脉痉孪引起的房颤.又说是快慢总合症.是窦房结引起的.我父亲患有胆囊炎,胆囊中有一个直径流1.1厘米结石另有多块碎石,年轻时患过风湿性关节炎,这两种疾病会不会诱发心脏病?另最严重发病时间都在晚饭后,卧床的一瞬间犯病的.平时窦心心律,心律不齐,心压低,胡教授就这些了,我们期盼能得到您的答复!谢谢!? A：胆囊炎一般不会引起心脏病，风湿性关节炎患病多年可能合并有风湿性心脏病。老年人的房颤如不伴有心功能不全及明显缺血发作，不要过于积极转复成窦性心律，应以控制心室率为主。 16、会员wfb128 胡教授，您好！请问：冠心病合并肺源性心脏病时,当出现心累时,怎样判断或才区分导致心累属于肺病为主还是心功不全为主.？ A：“肺病”的呼吸困难常是进行性加重，随着肺部病变的范围和程度加重而加重；冠心病心衰常常是劳累性呼吸困难，当心脏负荷加重时，心衰加重，呼吸困难明显。 17、会员qchyd 胡教授，请问：急性心肌梗塞药物治疗后恢复后，如何预防复发。 A：目前循证医学的证据包括：抗血小板药物、他汀类调脂药物、ACEI、β受体阻滞剂等，可能有预防再发心肌梗死的作用。 18、会员wfb128 请问胡教授:速效在治疗心衰时,其最大口量是否并不受剂量限制,只要达到效果就行? A：心衰的治疗中不包括速效救心丸。速效救心丸是中成药，有一定的缓解平滑肌痉挛的作用，但缓解心绞痛、治疗心衰方面还没有循证医学证据，因此，不主张使用。 19、会员wfb128 请问胡教授:女,58岁,曾在五年前发现出现过PVST两次.最近一个月频频出现剑下剧痛,每次都在半小时以上,可能自动缓解.发作时B超及心电图均示正常,应用制酸解痉药无效,给予倍它乐克及消心痛得于控制已两月没出现剑上剧痛.请问这能诊断为心绞痛吗?现在病员曾试着停药,停两次药即可再发剧痛.这须长期坚持服这两种药吗? A：从症状和硝酸脂类可以缓解病情上，估计不能排除冠心病心绞痛的可能。但还需进一步了解其他情况，如发作时是否有诱因？是否多在生气等情绪激动时？还是在劳累后？剑突下疼痛的性质如何？其他检查结果如何？如24小时动态心电图，胃镜等？待所有结果明确后，再制定治疗策略。消心痛和倍他乐克两种药物在冠心病心绞痛的病人中可以相对长期使用。 20、会员yhhzb 胡教授，您好！我有问题请您帮忙，谢谢您！我叔叔56岁了，平素生体健康。07年10月份叔叔家的弟弟出车祸去世了，这对叔叔的打击很大。最近每天自诉不定时胸闷难受，发作时间长短不一，有时胸闷可持续30分钟以上很难缓解，且多在想念弟弟后发生。自服木香顺气丸效果不明显。期间在胸闷缓解时做过ECG正常。胡教授请问我叔叔的病与心脏有没有关系？他该如何治疗？有何注意事项？ 谢谢您能给予解答。 A：根据您的描述，您叔叔的症状似乎是情绪悲伤引起的，与器质性心脏病关系不大。可以在胸闷发作时做ECG，或行24小时动态心电图检查，如结果为正常，则可以肯定是情绪波动引起的心脏神经症。平日注意自身情绪、心态的调整即可。但据文献报道，也有长期抑郁而引起冠心病的病例报道，所以，还是请您叔叔尽快摆脱现在的心情，振奋起来。 21、会员juanjuan1001 胡教授：您好！请问急性冠脉综合症患者抗凝治疗（用低分子肝素）是否有年龄限制？75岁以上是限制年龄么?希望您能给予解答，谢谢您！ A：暂没有明确年龄限制。但是随着年龄的增长，抗凝治疗后出血的风险增长，因此，75岁以上老年人应谨慎使用抗凝治疗，尤其是慎用普通肝素。 22、会员asdfg120 胡教授：您好！请问现在冠脉支架术后服用波立维和阿司匹林引起消化道大出血后 药物以后应该怎样服用呢 是停用还是减量呢 A：如已引起消化道大出血，则应停药。待出血停止后，半年以后再考虑使用抗栓药物。 23、会员730321 胡教授，我是县级医院的一名内科医生，请问心肌梗死病人二级预防中，他汀类药治疗要多长时间．我的一位患者，２年前广泛前壁心梗，于北京安贞医院行ＣＡＢＧ，至今无心衰及心绞痛发生，２型糖尿病史４年．玻立维应用１年后停，目前康忻，普拉固，卡托普利．阿斯匹林已用２年，除后２种外，其他是否还用．谢谢． A：在没有不良反应及禁忌症情况下，他汀类可以尽量长时间使用。您的这位患者的前两种药物可以继续使用，但需在当地医生根据病情做出判断后使用。 24、会员06220024 胡教授你好:如果心肌梗死病人溶栓后2小时内ST段不下降,作为基层医院是否有必要再次半量溶栓. A：可以在没有溶栓禁忌症的情况下，考虑再次溶栓。剂量可以根据ACT值或aPTT值及患者的临床状况而定。 25、会员mhdmhd 请问胡教授:常碰到"靴形心",但心超又未提示左室扩大,应如何下诊断呢?另:心电图V5,V6 QRS高电压超诊断标准，能否考虑“心室肥厚”？祈望回复，谢谢！一名基层医生 A："靴形心"为胸部X片的表现，诊断左室扩大还需心脏超声及心电图证实。V5,V6 QRS高电压超诊断标准，伴有QRS时限延长，电轴左偏及ST-T改变，可以考虑“左心室心尖部肥厚”。 26、会员chenhuanj 某男，70岁，于２００８.２.１４上午７-８点胸痛伴胸闷气短，直至下午４点被家人用汽车送至，天津当地医院急诊，当班医生做心电图没事，ck200多，ckmb正常，因其女为本院护士，拿心电图去给心内科看，可疑，晚８点收入院，当时急查肌钙蛋白为弱阳性．可能是第二天再查ck２０００多．ckmb600多．心电图始终无，st段抬高．无异常Q波．诊断为急性心肌梗死．院方说需要做冠造及介入，因以过了窗口期，需要病情稳定一周至三个月内做冠造．该老人不愿意做，请问必须做冠造介入吗？！天津胸科可以吗？！　　　拜谢胡教授了！！（心肌梗死内科治疗与北京基本相同，但是，该患者心率维持在８０次/分左右，稍一进食就达到９０至１００次/分，而倍他乐克只给１２.mg.日二．请问可以加量否？！） 再次拜谢您！！ A：现患者如病情稳定，再没有心绞痛发作，可以暂不做冠脉介入治疗，积极内科规范治疗也可，包括：扩冠，抗凝，抗血小板治疗，调脂治疗等。倍他乐克可以在不引起现有症状加重的前提下，逐渐缓慢加量，可以考虑每2~4周早或晚加12.5mg。 27、会员730321 尊敬的胡教授，请教您如下几个问题：1心梗自溶的患者是否还静脉溶栓 2一女性90岁患者因胸痛气短9小时入院，入院时血压165/118mmHg ，心电图示下壁心梗，房颤 入院扩冠治疗后10分钟血压140/90mmHg 既往没有高血压病史，没有脑血管病史及出血性病史，是否进行溶栓治疗？ 3急性心梗治愈后无并发症的患者卡托普利、倍他乐克、他汀类药物应用多长时间为宜。 谢谢 A：1、如确定已经自溶了，即不需再次静脉溶栓了。2、年龄虽然是溶栓治疗的相对禁忌症，但是溶栓治疗还是挽救急性心肌梗死患者的生命的基本而有效的手段。鉴于本例患者高龄，在没有其他禁忌症的前提下，可以半量溶栓 3、在没有禁忌症及不良反应的前提下，卡托普利、倍他乐克可以长期使用。他汀类药物在血脂达标（LDL低于80mg/dl）后，维持长期使用。 28、会员wxiaob 胡教授您好:男性80岁,急性前壁心梗塞,治疗中出现消化道大出血,以后如何治疗? A：待急性期病情稳定后，预防用药除ACEI、β受体拮抗剂、他汀类调脂药以外，在抗血小板药物方面应谨慎，应在出血完全停止至少6个月以后再考虑应用。 29、会员xyz168 胡教授:您好!我是一名38岁的男性青年.现在患有主动脉瓣二叶畸形并中度狭窄小量返流.泵功能EF62%,最大跨瓣压差约为 60mmHg,大夫建议做心脏瓣膜手术.我现在还没有症状,我想请教您,手术风险有多大!术后要注意什么?术后生活质量怎么样.生存时间大约有多长.谢谢您的帮助. 盼回音 A：手术 “效果”与术前的左心功能、患者的年龄、有否主动脉关闭不全等因素有关，术后的生存时间也与左室功能有关，因此，目前主张在左室功能严重受损之前行主动脉瓣置换术。术中的危险，与年龄有一定关系，但与肝肾或肺功能关系更大。 30、会员wfb128 对于HCM来讲,用维拉帕米或倍它乐克,哪一种更能有效地控制其心绞痛\晕厥\呼吸困难? 对于HCM来讲,如果合并有高血压2级以上,选用哪些降压药合适? A：维拉帕米或倍它乐克都能够降低心室收缩力，改善左室顺应性，控制心绞痛\晕厥\呼吸困难的效果，视患者本人的不同反应而不同，不能一概而论。HCM合并高血压时，应选用降低心肌收缩力的药物，如：β受体阻滞剂、维拉帕米或地尔硫卓，慎用使心肌收缩力增强的药物，如硝酸酯类药物等。 31、会员yihaiwuya 胡教授你好：有这样一个患者，男、71岁，因阵发性心前区疼痛3天，加重3小时来诊，急诊心电图示，陈旧下壁心肌梗死、广泛前壁心肌梗死，前壁ST在入院后2小时内抬高2mv以上。请问：1、该患者是否可以溶栓治疗？2、如果不溶栓该如何用药治疗？ A：在没有其他溶栓禁忌症的情况下，可以溶栓治疗。如果不溶栓治疗，药物治疗包括：抗凝治疗，抗血小板治疗，抑制交感神经活性药物（ACEI，β受体阻滞剂），及调脂治疗等。 32、会员yuyu2008 胡教授您好：我是一名二级医院医生，现在床位上有这样一位病人：女，76岁，慢支肺气肿病史20余年，咳喘加重5天入院。咳嗽，咳白色泡沫样痰，满肺哮鸣音，两下肺湿啰音。入院后心电图示V1-V4ST段弓背向上抬高>0.1mv；T波倒置，冠状T，但不深；QRS波V1呈QS型，V2小r大S。心肌酶谱肌钙蛋白正常。无胸痛，放射痛，详细询问仅稍感胸闷。当时不确定，就挂上了个ACS诊断，给抗凝，抗血小板治疗（低分子肝素，阿司匹林）。检测心肌酶肌钙蛋白一周均正常，检测心电图一周变化不大，现在还弓着。心脏彩超有室壁运动减弱，未见矛盾运动。 请问：1、诊断ACS是否合适？ 2、ECG为什么会弓背抬高那么长时间？ 3、治疗上还要注意些什么？ A：始终无胸痛，没有ECG的改变，没有心肌酶谱肌钙蛋白等心肌损伤标志物的异常，ACS的诊断不合适。ECG上胸前导联ST的抬高可以考虑其他情况，如是否有室壁瘤形成等。治疗上应首先解决首要矛盾，控制肺部感染，解痉，平喘，如合并心力衰竭，应同时治疗心力衰竭，但在洋地黄（单纯肺源性心脏病可能治疗效果不好）、ACEI（长期使用引起咳嗽），β受体阻滞剂（可引起气管痉挛）的使用上要慎重。 33、会员zyh02 胡教授，请教您一个个问题：预激伴心衰与一般心衰在治疗上有何不同？谢谢！ A：慎用或禁用洋地黄和非二氢吡啶类如维拉帕米等药物，因为这些药物可以使得预激综合征发作室上速时伴发房颤，而诱发室颤，进而危机生命。 34、会员lyyh-620503 胡老师您好,请教:一患者,女,76岁,既往有高血压病20年,平素口服尼群地平片治疗,血压不稳定,波动于100/60-----170/110之间.以心慌加重一周入院.查体:口唇紫绀,心界不大,快速心房纤颤,心室率156次/分,呼吸短促.经扩血管,强心,利尿抗感染治疗10天,现口服地高幸片25毫克,日一次,倍他乐克12.5毫克,日三次,心率忍快为108次分左右,治疗换胺碘酮行吗?不行怎么办?谢谢. A：老年房颤病人应以控制心室率为主，不强调窦性心律的转复。该患者可以考虑加大地高辛和倍他乐克的剂量，使静息心率控制在60~70次/分左右即可。降压治疗建议换掉尼群地平，改用其他药物，如：维拉帕米。 35、会员mengxm 胡教授：您好，临床上有一些患者，心电图表现正常，心脏彩超提示左室壁运动不协调，请问：左室壁运动不协调，是否就说明有心肌缺血存在？谢谢！ A：还不能说明有心肌缺血的存在。心肌缺血的诊断还是需要心电图，运动负荷心电图或心肌核素显像等检查结果来证明。 36、会员wyq681004 请问胡教授我们遇见一位慢性肺原性心脏病并心房纤颤血压偏低心率１５０次律不齐颜面及双下肢浮肿有轻度肺心脑病的表现精神食纳极差睡眠欠佳,到底该如何正规的用药呢？期待您的回答,谢谢! A：该病人病情危重。治疗上应积极治疗肺心病及原发病，肺心病心衰应以控制右心衰为主，利尿剂，血管扩张剂，小剂量洋地黄等，同时在控制原发病的同时积极改善通气，提高氧分压。不应以心率快慢来判断洋地黄等强心药物的剂量，缺氧、感染都可能引起心率加快。 37、会员yaomike 胡教授：您好！请问：房颤在哪些情况下心电图可以表现为R-R间距规则？ A：当伴有II度II型房室传导阻滞，或房室分离时R-R间隔可以规则。 38、会员fxh0105 请问胡老师：房早和心室夺获怎么鉴别？？？ A：房早时，房性P波提前发生，P-R间期小于0.12S，其后QRS波表现正常；心室夺获时，P波为正常P波，不是房性P波，QRS波表现为与正常QRS波不同形状的逆传夺获波。