心肌梗死心电图诊断进展 心肌梗死(myocardial infarction)世界卫生组织（WHO）将它定义为：典型症状（胸部不适），血清心肌酶增高和典型心电图动态演变中两者或三者的结合。 梗死的发生可为自发性，也可由冠状动脉病诊断步骤或治疗措施引起，心肌坏死的过程有急性，演变中，愈合中和已愈合之别。 近年来由于现代临床实践，保健系统，流行病学研究和临床试验都要求有更为精确的心肌梗死定义，同时敏感而特异的血清生化标志物和精确的心脏影象技术等现代技术的应用已可识别重量<1.0g的小范围心肌梗死。国际医学界依据循证医学的临床试验结果，对急性心肌梗死（AMI）的诊断和治疗提出一些新的观点。 美国心脏病学院和美国心脏学会（ACC/AHA）1999年修订了AMI治疗指南。 2000年9月欧洲心脏病杂志和美国心脏病学院杂志同时发表了由欧洲心脏学会和美国心脏病学院，两学会于1999年7月联合举行的有关“心肌梗死再定义”意见统一会议的文件。 会议将心肌梗死再定义如下： 1,急性演变中或新近心肌梗死诊断条件，具有下列任何条件之一： (1) 心肌坏死生化标志的典型升高和逐渐下降（cTnT或cTnI）或较快增高和下降（CK-MB）至少伴下列情况之一者： 心肌缺血症状； 心电图出现病理性Q波； 心电图示心肌缺血（ST段抬高或压低）； 冠状动脉介入术（例如冠状动脉成形术）。 (2) 急性心肌梗死的病理变化 2 已形成的心肌梗死的诊断条件具有下列任何条件之一： (1) 系列心电图出现新的病理性Q波，病人可能记得或记不得过去的症状。随心肌梗死发生后经过时间的长短不同，反映心肌坏死生化标志物可能正常。 (2) 已愈合或愈合中心肌梗死的病理变化。 会议文件中描述了心肌梗死的心电图表现： 1,心肌缺血：相邻两个或更多导联有新的ST段抬高，在V1 V2或V3≥0.2mv，在其它导联≥0.1mv或无ST段抬高但有新的ST段压低和/或T波对称性倒置≥0.1mv。 2,心肌坏死：V1-V3导联任何Q波时限≥30ms;I、II、III，avL,avF 或V4至V6相邻两个导联中出现异常Q波深度至少1mm;左（或右）束枝传导阻滞中出现新的Q波。 3,心电图正常不能排除心肌梗死的诊断（微型心肌梗死）。 2001中华医学会血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会，中国循环杂志编辑委员会制订了急性心肌梗死诊断和治疗指南。对AMI的分类，根据临床实用原则分为ST段抬高和非ST段抬高两类。“指南”规定急诊科对疑诊AMI的患者应争取在10min内完成临床检查，描记18导联心电图（I，II，III，avR,avL,avF,V1,V2,V3,,V4,V5,V6,V7,V8,V9,V3R, V4R,V5R）(图1) 并应在10min内完成对初始18导联心电图的评价。18导联心电图是急诊科诊断的关键。缺血性胸痛患者心电图ST段抬高对诊断AMI的特异性为91%。敏感性为46%。患者初始的18导联心电图可用于确定即刻处理方针（图2）。 图1 18导联心电图导联位置 图 2缺血性胸痛患者心电图分类 “指南”规定对心肌梗死诊断标准必须至少具备下列三条标准中的两条： (1)缺血性胸痛的临床病史； (2)心电图的动态演变 (3)心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变。 部分心肌梗死患者心电图不表现ST段抬高，而表现为其它非诊断性心电图改变，常见于老年人及有心肌梗死病史的患者，因此血清心肌标记物浓度测定对诊断心肌梗死有重要价值。（图3） 图3急性心肌梗死心电图分类 心电图诊断AMI时应注意到超急性期T波改变，后壁心肌梗死，右室梗死及非典型心肌梗死的心电图表现，伴有左束枝传导阻滞时心电图诊断心肌梗死困难，须进一步检查确立诊断。 鉴于急性心肌梗死的新定义，欧洲心脏病学会/美国心脏病学院心电图工作组对心肌梗死的心电图标准也作了相应的定义（表1）。提出了”进展性急性心肌梗死” 的概念。由于ST段抬高的急性冠状动脉综合征患者，如不及时诊断和干预治疗，大多数演变为Q波型心肌梗死。因此，心电图上出现ST段抬高并满足 表 1急性心肌梗死心电图的新定义 表1中ST段抬高的标准,结合心肌生化标记物的异常就应考虑为进展性急性心肌梗死。使绝大多数患者在早期即获得明确诊断并及时处理，从而极大改善病人的预后。综上所述，目前对急性心肌梗死心电图分类如下:缺血性胸痛病人，根据初始18导联心电图，可分为ST段抬高和非ST抬高两大类。根据血清标记物的阳性及心电图动态变化ST段抬高者又可分为Q波心肌梗死和非Q波心肌梗死；非ST段抬高者也可分为Q波心肌梗死及非Q波心肌梗死。（图3）。 按病变发展过程，心肌梗死可分为超急性期、急性期、衍变期(恢复期)和陈旧性。 心电图目前仍是诊断心肌梗死的重要方法之一。但是利用心电图诊断心肌死，其灵敏度和特异性均有其一定限度，有时会发生漏诊或误诊，所以必须密切结合临床症状及其他资料，对心电图进行连续、动态观察，认真分析鉴别，全面考虑．才能做出正确诊断。 第一节 急性Q波心肌梗死心电图 （一）典型心肌梗死心电图改变 1,坏死型Q波、QS波：坏死的心肌完全丧失生物电活动的 能力，由此引起某一方向的心肌动作电位丧失，对于位于心肌坏死部位表面的电极来说心室除极过程初始部分的向量指向坏死部位相反的方向，在心肌坏死部位导联上出现向下的波即病理性Q波，Q波宽度≥0．04s，Q波深度≥1／4R波。 2.损伤型ST段抬高：在坏死心肌周围的一部分心肌因缺血较严重而引起心肌损伤。这部分心肌所产生的损伤电流表现为ST向量。在梗死部位有病理性Q波导联的心电图表现为呈单向曲线弓背抬高的ST段。 3.缺血型T波倒置：在损伤心肌周围还有一部分缺血不太严重的心肌。因心肌缺血引起T波方向指向与梗死部位相反的方向，有病理性Q波的导联上出现T波倒置。 若将探查电极直接放在缺血、损饬、坏死的不同部位，可记录到相应的心电图，但常规体表心电图相距各病变部位有一定距离，所以只能探查到综合的急性心肌梗死的心电图改变即QRS呈Q波，ST段升高，T波倒置。 （二）、 急性Q波心肌梗死心电图的分期 1， 超急性期 急性心肌梗死的最早期心电图上显示严重的急性冠状动脉供血不足，表现为巨大高耸的T波和(或)ST段抬高，但无Q波形成。它在发病后数分钟即可出现，可持续数小时，然后出现典型心肌梗死的心电图演变规律。此心电图改变系因心肌细胞缺血损伤细胞膜，使其通透性改变，细胞内钾外流，造成缺血心肌周围局部高钾状态所致。超急性期心电图改变如下； （1）．急性损伤性传导阻滞：急性损伤的心肌组织伴有传导延缓，即除极过程经过损伤区时出现延缓。这种延缓的传导便称为急性损伤性阻滞，其心电图特点如下： R波上升缓慢，室壁激动时间延长0.045秒或更长。 QRS波群时间延长≥0．12秒。 常有QRS波群振幅(电压)增加。 类本位曲折延迟达 （2）．ST段上斜型抬高：ST段呈上斜型抬高，正常凹面向上：ST段变直。随后变直的ST段显著升高与直立的T波融合．显得T波更为变宽．井形成单向曲线。与其相对应的导联ST段压低(图4)。 （3）T波高耸，T波振幅增大（图5） 图4 ST演变 图5超急性期心电图 2、急性期 急性期心电图典型表现是：出现病理性Q波，损伤性ST段抬高，缺血型T波倒置，病理性Q波可呈，Qr型、QR型、QS型、ST段呈凸面向上，弓背抬高的单向曲线、伴T波倒置。 3、衍变期 上升的ST段开始逐步下降，回到等电位线，倒置的T波逐渐加深呈冠状“T”，然后又由深变浅，异常Q波、QS波仍存在，有些患者Q波可能逐渐变浅或出现胚胎r波，此期约3-6周。 有的病例ST段不能回到等电位线，若ST段仍上升可能合并心室壁瘤。 4，慢性稳定期、陈旧性心肌梗死 随着梗死的恢复，倒置的T波恢复正常或长期变化（即仍倒置），个别病例异常Q波或QS波，随着梗死的修复，Q波可变窄或消失） 总之，异常Q波是心肌梗死的主要诊断依据，ST段抬高是诊断心肌梗死的急性期，ST段回到等电位线标志衍变期的开始。单独一项改变必须结合临床表现、心肌酶的改变来确诊。 （三）， 心肌梗死的定位诊断 由于冠状动脉的解剖特点及供血部位不同，因此不同分支发生阻塞会影响心肌梗死的部位。 心电图判断心肌梗死的部位，是根据探查电极朝向梗死区时所投照的心肌梗死基本图形，异常Q波，ST段升高，T波倒置等改变来确定的。但必须强调定位诊断依据的是电极的方位，因此，体型、电极位置的准确性和心脏位置等因素都会影响定位诊断，所以在定位中必然或多或少有重叠。 左心室心肌梗死 表2 左心室心肌梗死定位诊断表 ———————————————————————————— 前间隔 前壁 前侧壁 广泛前壁 下壁 ———————————————————————————— V1 + + V2 + + V3 + + + V4 + + V5 + + + V6 + + aVL + + aVF + I + + II + III + ———————————————————————————— 1， 前间壁心肌梗死(anteroseptal myocardial infarction) 前间隔心肌梗死系因左冠状动脉前降支的室间隔分支供血障碍而导致室间隔前半部及邻近的左室前壁梗死，使这一部分心肌所产生的0．01～0.02秒心室起始除极时向右、向前的间隔向量消失，而指向后、向左方。心电图表现为V1、V2(V3)导联QRS波呈QS或Qr。急性期ST段弓背抬高，T波倒置。 图6前间壁心肌梗死示意图 2， 前壁心肌梗死 (anterior myocardial infarction) 左冠状动脉前降支的前壁分支供血障碍而导致左室前壁心肌梗死。但前间隔未被侵犯，初始0．01秒向量仍正常，但0．02～0．04秒向量移向左后。 心电图V3、V4、V5导可呈QS型或QR型，异常Q波宽度≥0．04秒，深度>1／4R波。急性期伴有ST—T的改变。 图7 急性前间壁+前壁心肌梗死 3，前侧壁心肌梗死(anteriorlateral myocardial infarction) 因左冠状动脉前降支供血障碍而导致侧壁心肌梗死。心电图I、aVL、V5可有异常Q波，宽度≥o．04秒，深度≥ 1/4 R波。急性期ST段弓背抬高，T波改变。 图8前侧壁心肌梗死示意图 4，广泛前壁心肌梗死(extensive anterior myocardial infarction)； 由于左冠状动脉前降支根部供血障碍，致梗死累及前间隔、前壁及侧壁等部分，范围较大。 心电图V1、V2、V3、V4、V5、V6、I、aVL出现异常Q波或QS波，急性期 ST—T呈单向曲线抬高。 图9急性前间壁+前壁+前侧壁广泛心肌梗死 5，下壁心肌梗死(inferior myocardial infarction) 由右冠状动脉供血障碍引起下壁梗死。QRS O．02～o．04秒向异常向上方移位。 心电图表现为II、III、aVF导联出现异常Q波或QS型。急性ST-T异常改变。 图10 急性下壁心肌梗死心电图 6，后壁心肌梗死(posterior myocardial infarction) 左心室面向背部之部分称为后壁，它常合并下壁或侧壁心肌梗死。后壁心肌发生梗死时，常规12导联心电图均不可能显示出典型的Q—ST—T变化。根据向量心电图及尸检材料的对照研究，发现后壁心肌梗死的心电图表现有：（ 1）．右胸前导联V1～V3出现R波增高、增宽。R／S>1，Rv，= 0．04秒(75%的病例)，Rv2=0．04(100％的病例)，V2(100％的病例)。2）．STV1-V3，降低，凹面向上，TV1-V2高耸直立对称。R／S=1 3） V7、V8、V9导可出现病理性Q波，T波倒置及ST段抬高并有衍变规律. 图11 后壁心肌梗死示意图 （7）右室心肌梗死 右心室主要由右冠状动脉供血，左室下壁也由右冠状动脉供血，故右室梗死大多与左室下壁梗死合并存在。单纯右室梗死较少见，约为2．4％，尸解报告右室梗死的发生率为13．8％～43％。70年代以前，右心室梗死多为尸解诊断，70年代以后，用血液动力学方法可诊断右室梗死。80年代提出了心电图的诊断标准。 右胸前导联，V3R、V4R、V5R、V6R、V7R任一导联ST段抬高≥lmm，是右心室梗死的可靠指标。其他导联ST段抬高可起辅助诊断作用：ST段： I导抬高>lmm, III／II>1；STV2下降，STaVF抬高，ST段V2下降不到aVF抬高的50％， ST段抬高的导联越多，梗死范围越大，诊断右心室梗死的特异性越高。但需除外前壁间隔心肌梗死，因为前间壁心肌梗死时Vl—V3，ST段明显抬高，亦可使V3R、V4RST段抬高， 头胸导联右胸导联心电图可增加诊断右心室梗死的敏感性。 图12急性下壁加右心室心肌梗死 Ⅱ、III、aVF异常Q波，ST段Ⅱ、III、aVF弓背抬高， V7，V8、V9异常Q波，ST段抬高 V3R、V4R、V5R呈QS型，V4R、V5RST抬高，但不明显。“头胸导联” HV3R、HV4R、HV5R、HV6R、HV7R＼HV8R、HV9R心梗图形明显 第二节 急性非Q波心肌梗死心电图 近年来大量的临床实践和尸解证实，在诊断心肌梗死时仅依据体表心电图有无Q波而作出透壁性或心内膜下梗死的诊断是不可靠的。故目前临床上分为Q波梗死和非Q波梗死较为合理。 据一些作者报告，非Q波梗死约占急性心肌梗死的1／4左右，说明非Q波梗死并不少见。 急性非Q波梗死的心电图改变有以下四种类型; 一，ST段水平下降超过lmm，伴有或不伴有T波改变。胸前导联特别是左胸前导联，V4、V5、V3ST段下降明显而aVR导联ST段升高。持续时间超过24小时。有的病人伴有T波倒置。 二、ST段抬高，常伴有T波改变： 三、T波倒置，常呈冠状T，并且T波符合心肌梗死的动态衍变规律。 图13 急性非Q波心肌梗死 I、II，III、aVF、V2、V3、V4、V5、V6 T波呈冠状T倒置． ST：V2、V3、V4、V5下降．无Q波。结合临床符合非Q波心肌梗死 四、心电图正常型。 上述非Q波梗死的心电图改变和一时性心肌缺血心电图相同。故不能单纯根据以上这些改变而诊断非Q波心肌梗死。二者鉴别如下： 1．ST—T的衍变超过24小时。 2．胸痛症状符合心梗，即胸痛至少持续半小时以上， 3，血清酶符合心梗的典型升高和逐渐下降的动态演变（参见有关章节）。 如有1、3或2、3两条即可诊断非Q波心肌梗死： 心房梗死 文献报告心房梗死约占心肌梗死的1％～17％，因其心电图表现不典型，临床上容易误诊，生前能作出正确诊断的病例较少． 心房梗死时，心电图上的主要表现为P—Ta抬高。其心电图表现为： P波增宽，有切迹，或呈W、M型或呈短暂的高尖型。 图14 2．急性期P—Ta段抬高。 P—Ta段；自P波开始至Ta(心房复极)波终了这一段时间，其中除P—R段这一部分外，P—Ta段的其余部分与QT段相重迭，隐藏在QT段之内，所以心电图上只有P—R段这一部分能发生变化，示P—R段下移。 3．II、III、aVF、V1、V2各导联之P—Ta段下降超过0．5mm，而在V5、V6(或I、aVL导)P—Ta段上升超过0．5mm。 4. 心室梗死合并有房性心律紊乱或房内传导阻滞时，应怀疑有心房梗死之可能。 第三节 急性心肌梗死不典型心电图表现的诊断 据统计，急性心肌梗死具有典型心电图变化的只占60%，而40％左右的心电图变化不典型，大致有下列几个方面的表现； 一、 室性期前收缩诊断心肌梗死 某些急性心肌梗死的心电图改变首先是室性期前收缩出现异常Q波，但心室性早搏必须出现在以R波为主的导联如V4、V5、V6、I、aVL导方有意义。 (一) 当室性异位搏动的QRS波以正波为主时，其前面有初始q波,不论q波多么小，都提示有心肌梗死。QRS波群可为qR、qRR、QRS、QRS甚至QR型(5-10)。QRS,V3呈rS型，V1呈Rs型，该导联上的室性期前收缩出现异常Q波，呈Qr型ST段升高，从室性期前收缩出现异常Q波，呈Qr型ST段升高，从室性期前收缩提提示合并心肌梗死。 (二)ST-T原发性改变 ST段呈倾斜形升高，与主波方向一致，ST段呈弓背形，T波双支对称而顶端变尖，ST段抬高提示为心肌梗死急性期;若仅有q波或Q波而ST段无原发性ST-T改变，可能是心肌梗死的慢性稳定期。 能够显示心肌梗死图形的室性异位搏动除室性早搏外．还有室性心动过速、室性并行心律以及完全性房室传导阻滞时的室性自搏心律。临床上可见于以下几种情况: 1. 窦性心律时的心电图和室性异位搏动心电图均显示出心肌梗死变化。室性异位搏动有助于心肌梗死的定位诊断。 2. 窦性心律心电图不显示心肌梗死之变化，而室性异位搏动心电图显示出心肌梗死的变化，根据室性异位搏动诊断心肌梗死并不绝对可靠，据统计约有8.3%的假阳性和29.8%的假阴性。 二. 右束支阻滞合并心肌梗死 右束支阻滞时，激动从左束支下传,心室除极0.06秒以前，其QRS波群和正常相似,只是终末向量延缓，并不影响 QRS 初始向量 cJ 乙肌梗死合并右束支阻滞时，常具备二者心电图的特征，一般不影响心肌梗死的诊断。 (一)前间壁心肌梗死合并右束支阻滞 前间壁心肌梗死合并右束支阻滞时，V1～V3的初始r波消失，QRS波群呈qR型或QR型,Q波常≥0.04秒。急性期可看到V1-V3ST的抬高,T波改变，另外右束支阻滞的心电图改变也很明显，V1导联R波增高，室壁激动时间延长，QRS波群时间延长≥0.12秒(完全右束支阻滞时)，终末向量延缓。V5、V6可见宽而甚深的S波，aVR有宽的R波。 图15 图15 同上，，急性前间膈心肌梗死合并 完全右束支传导阻滞，心电轴右倾+150 ，双束支阻滞，V1、V3呈QR型，ST段弓背抬高 (二)前壁、侧壁、下壁心肌梗死合并右束支阻滞 前壁、侧壁、下壁心梗合并右束支阻滞时，二者的心电图改变均可出现，不影响诊断。 (三)后壁心肌梗死合并右束支传导阻滞 急性后壁心肌梗死时V1、V2导出现大R波，ST段下降．V7、V8，V9出现Q波、QS波，ST段抬高，而单纯右束支阻滞时，V1，V2 QRS波群呈rsR，型或R型．ST一T继发性改变，即ST段下降，T波倒置。若两者合并存在时，Vl、V2导ST段可呈弓背型抬高．T波直立，两支对称，呈箭头样等原发性变化。 三、左束支传导阻滞合并心肌梗死 左束支传导阻滞合并心肌梗死时，由于心肌梗死所引起的QRS初始向量的不正常为左束支传导阻滞所致的QRS向量环初始向量的变化所掩盖，以致作出心肌梗死的诊断相当困难，而且在 某些情况下甚至不可能，但左束支传导阻滞伴有心肌梗死时，QRS向量环仍可能有一些变化作为诊断心肌梗死的参考。此外，ST—T向量的变化，特别是急性心肌梗死时ST—T向量的变化仍可表现出来，这些变化可有助于左束支传导阻滞合并心肌梗死的诊断。 (一)完全性左束支阻滞合并前间壁心肌梗死心室前壁间隔部梗死合并左束支传导阻滞时，QRS向量环的初始向量指向右前，V1、V2导上形成一个比较明显的r波掩盖了心室前壁间隔心肌梗死时在V1、V2导联上所产生的Q波，这个r波自V1、v2、V3至V4逐渐缩小，这种现象在单纯左束支传导阻滞时亦可见到，因此不能作为诊断心肌梗死的依据。 左束支传导阻滞合并前壁间隔部心肌梗死，QRS波在V5、V6导联上可出现qR或qRs型，此Q波是 图16完全性左束支阻滞合并前间壁心肌梗死（ 完全左束支传导阻滞，Vl～V3rS型，V5、V6宽、粗钝、有切迹的R波，QRS增宽，V4、V5、V6、ST段抬高。急性前壁心肌梗死合并完全左束支阻滞） 心室心尖部去极的初始向量指向右前所产生，所以在左束支传导阻滞时v5、V6、I、aVL出现Q波，不论Q波的大小和时限如何，均应考虑为心室前壁间隔部心肌梗死所致,左束支传导阻滞V1—V3 ST段通常是升高的，且伴有直立的高T波。伴发急性前壁间隔部心肌梗死后，ST段升高可更明显，但这种程度上的变化对急性心肌梗死的诊断无任何帮助。但是发生急性心肌梗死时ST—T可出现形态上的变化，表现为ST段变为向上凸起的孤形曲线。随后ST一T段逐渐衍变，ST段下降，T波倒置，如冠状T波，具有这样一系列ST—T的衍变可以肯定并发急性前壁间隔部心肌梗死的诊断。左束支传导阻滞时，若V1、V2(V3)导联的T波倒置，即使不伴有ST段的变化，亦应考虑为不正常，原因之一为陈旧性心肌梗死。 (二)左束支传导阻滞合并前(侧)壁心肌梗死 单纯完全左束支传导阻滞时QRSV4～V6(特别是V5，V6)、I、aVL导上没有Q波，而是一个极宽、有切迹且相当高的R波。 左束支传导阻滞合并前(侧)壁心肌梗死时V5、V6、I、aVL导上没有Q波而为RS波。 单纯左束支传导阻滞伴有心脏沿长轴顺时针向转位时，左胸前导联的R波增长延迟，以致V5、V6呈Rs型，所以左束支传导阻滞时，V5、V6呈Rs型不是诊断合并前(侧)壁心肌梗死的可靠依据。 左束支传导阻滞时V5、V6、I、aVL的ST段通常是下降的并伴有T波倒置。倒置T波的上升支较陡，与其下降支不对称。发生急性心肌梗死后，V5、V6、I、aVLST段可升高，其ST—T的动态变化与不合并左束支传导阻滞的急性心肌梗死的ST—T的动态变化特征相同，这是诊断急性前(侧)壁心肌梗死的可靠依据。随后ST段逐渐下移，T波明显倒置时，ST段变为孤形，凸面向上，T波的上升支与下降支对称成为所谓之冠状T波。这种ST—T的形态与单纯左束支传导阻滞有所不同，可作为诊断陈旧性心肌梗死的参考 (三)完全左束支传导阻滞合并下壁心肌梗死 左束支传导阻滞并发下壁心肌梗死时，若原有的QRS—ST—T与左胸前导联V5、V6者相似，则并发下壁心肌梗死时ORS—ST—TⅡ、aVF的变化与并发前侧壁心肌梗死时QRS—ST一，TV5、V6之变化相似。若ORS—ST—TⅡ、直、aVF与右侧胸前导联Vl，V2者相似，则并发下壁心肌梗死时，其变化与并发前壁间隔心肌梗死时QRS—ST—TV1、V2之变化相同。 (四)左前分支阻滞合并前壁间隔心肌梗死 左前分支阻滞时，横面QRS向量环与正常者基本相同。胸前导联V1、V2、（V3）QRS综合波仍然呈rS型。左前分支阻滞合并前壁间隔心肌梗死时，QRS初始向量是直接向后的。此时．Vl—V3导联降低一肋间所记录的心电图其QRS综合波仍保留有Q波。同时有相应的心肌梗死ST—T变化。 (五)左前分支阻滞合并前(侧)壁心肌梗死 左前分支阻滞时，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈rS型。出时限较短的q波，呈qR型I、aVL显示 前侧壁心肌梗死时，aVL导联的QRS综合波出现病理性Q波，其后仍有较大的R波但R波的顶峰后延。在I导联亦可出现病理性Q波，甚至呈QS型，若主要向量稍偏左，则I导联呈QR型，但R，小于RaVL，Ⅱ、III、aVF仍呈rS型。 (六)左前分支阻滞合并下壁心肌梗死 左前分支阻滞合并下壁心肌梗死时，部分患者Ⅱ、III、aVF原有的，波消失以致呈QS型，且S波较深，有助于下壁心肌梗死合并左前分支阻滞的诊断。深的S波是左前分支阻滞的QRS向量环向上的终末向量所致。 还有一些患者，Ⅱ、III、aVF、QRS波群仍为，rS型而掩盖了下壁心肌梗死所产生的病理性Q波，但与单纯左前分支阻滞不同，其特征为rII>ravF>r1，甚至II导呈QS型。而在单纯左前分支阻滞时， Ⅱ、III、aVF各导联的r波振幅几乎相等。 合并下壁心肌损害时，急性期ST—T有动态变化。 Ⅱ、III、aVF多呈深而倒置的T波；而左前分支阻滞时，Ⅱ、III、aVF是直立的T波。 四，预激综合征(W—P—W)合并心肌梗死的心电图表现 W—P—W综合征的心电图特点是P—R间期短，ORS间期延长，有S波，同时有继发性ST—T变化。一般分为A型、B型、C型。亦可类似心肌梗死，也可掩盖心肌梗死的心电图变化。 （一）、掩盖下壁心肌梗死 若预激波向量向下、向右，在额面位于90 -110 时，反映Ⅱ、III、aVF有起始正向波，可掩盖下壁心肌梗死所产生的病理性Q波。 （二）、掩盖前间壁心肌梗死 A型W—P—W向量指向前方。Vl- V4产生正向渡可掩盖前间壁梗死的Q波。此时若起始r或R波从V1- V4有所下降．并有原发性ST—T改变，仍可疑诊合并有心肌梗死： （三）、掩盖前侧壁心肌梗死 B型W—P—W向量向上向左，则抵消前侧壁向下向右向量在I、aVl导产生的病理性Q波， （四）、W—P—W综合征ST一T呈继发性改变，预激程度越大，继发性改变越显著。当合并心肌梗死时，ST—T呈原发性改变，即呈损伤型ST的抬高及缺血性T波倒置，有人认为这是预激合并心肌梗死的唯一证据。这些原发性ST段改变的特点是ST段偏向QRS主波的同一方向，QRS波群主波直立而伴有ST段升高，T波直立时应考虑合并心肌梗死。 对可疑病例，可待W—P—W消失或采用深吸气、立位、药物及电生理方法使W—P—W消失后再观察心电图，可呈现出心肌梗死的表现 五,R波改变心肌梗死 （—）、细小r波 在前壁或下壁心肌梗死时，若不伴有室间隔梗死，则在V1、V2、V3或Ⅱ，Ⅲ、aVF导可出现rS波，但r波极细，占时极短，仅o．01秒左右；可伴有ST—T的动态变化。 （二）、Rv1>Rv2 >Rv3 前间隔或前壁出现心肌梗死时，V1～V3不出现病理性Q波或QS波，而表现为V3、V4导联的R波电压降低。这是由于横面QRS向量移向后、右所致。但应排除正常变异、严重右室肥厚和右位心等。 （三）、R波振幅显著降低 广泛多发心肌梗死，由于各对应部分起始向量互相抵消等原因，在面对梗死区的导联上不出现坏死型QS或QR波，而表现为R波振幅显著降低，应密切结合临床，特别要与过去的心电图做连续对比，同时要继续在短期内复查、观察才能确诊。 六，其他 （一）、心电图“正常” 1．一些患者临床有急性心肌梗死的表现，但典型的心肌梗死心电图图形，可延迟几天甚至一周后才出现。所以应在数小时和十几小时后再描记心电图，同时应进行24～72小时心电监护，并复查心电图。 2．由于心梗的极早期或对应部位，范围大小及深度相仿的心肌梗死的图形变化可互相抵消或仅有某些变化，如T波高尖，R波振幅降低(仅一次心电图无法与以前比较，而图形仍在“正常范围”之内)。 （二）、再发心肌梗死 某一部位的心肌梗死在心电图的某些导联上可以显示出其典型的变化，而在其对应的导联上则显示出相反的变化。原有陈旧性心肌梗死的患者，再发生一次心肌梗死，可以是因新的一支冠状动脉闭塞所致，此时陈旧性心肌梗死及急性心肌梗死一般均可在心电图上显示其变化。可以以急性心肌梗死的QRS—ST—T变化比较明显，而且有动态变化。若在原有部位再次出现急性心肌梗死时，其陈旧性心肌梗死在心电图上的表现可被掩盖或由于有陈旧性心肌梗死的存在，使急性心肌梗死的表现不典型，如不出现Q波。也有一些情况是急性心肌梗死在陈旧性心肌梗死的基础上扩大，因此心电图表现是在陈旧性心肌梗死的基础上又出现急性心肌梗死的动态变化。 总之，将前后所做的心电图加以比较，在大多数情况下可以发现一些不典型的变化，有助于心肌梗死的诊断。 第四节 心肌梗死的鉴别诊断 一、 位置性Q波与心肌梗死的鉴别 在正常情况下，由于心脏解剖位置或心电位的不同，某些导联ORS波向量环初始向量与该导联轴的方向相反，因此在该导联轴上出现Q波。此Q波为生理性或称位置性Q波，有时此Q波时限可达0．04秒，与病理性Q波鉴别如下： （一）、QavL‘的鉴别诊断：在aVL导联上，正常Q波应<0．04秒振幅<2mm，振幅不应超过该导联R波的1／2。有时在aVL导联上ORS波呈QS或Qr型，此时Q波≥0．04秒可以是正常的，可能是因心脏位置变化所致。心脏呈垂位，aVL导联记录出心底部的电位，所以可以出现QS型；心脏为垂位伴有心尖向后转位时aVL导记录出左室后壁的电位，呈Qr型。但在此二种情况下，P波与T波均应倒置，无ST—T改变，且I导及左侧胸前导联不应有Q波。 （二）、Q II,III,aVF的鉴别诊断：在III导联上，正常的Q波可超过0．04秒，即可呈QS、Qr或QR型，常伴有倒置的T波，因此与下壁心肌梗死鉴别较困难，用吸气法鉴别意义不大。若Q，突然出现，伴有ST—T动态变化，或同时在Ⅱ导、aVF导亦有Q波时，有助于下壁心肌梗死的诊断。 在aVF导联上Q波应<0．04秒，振幅<1／4R波，但有时可超过0．04秒，QRS呈QS、QR或Qr型，T波可直立或轻度倒置，这是由于心尖向前移位， Ⅱ、aVF记录出左室后壁电位所致，但QRS,vR不应呈rS型，否则不是位置性Q波， I导联Q波不能超过0．04秒，振幅<1／4R，Q：超过上述正常界限均为不正常。 在Ⅱ、III、aVF导联上均有宽大的Q波应视为不正常，如下壁心肌梗死或心肌病， （三）、胸导上的正常Q波；正常可在V3、V4、V5、V6导联上出现Q波，但Q波应<0．04秒，振幅<2mm，在R波的15％以下。V3、V4导联若出现小Q波，V5、V6导联上则应有正常的Q波，若V2导QRS为rS型，V5、V6导联上无Q波，则V3、V4导联上的Q波不论其时间及大小如何均认为是不正常的。 正常时QRS、V1、V2可呈QS型，但不应呈qrS型或Q，型。 二，左心室肥厚与心肌梗死的鉴别 正常心室在横面上QRS向量环初始向量指向前，而且一般是指向右的。这个在横面上指向前向右的初始向量在心电图的右侧胸前导联V1、V2上可出现小r波，左室肥厚时，初始向量可能指向下，还可能向左，或是肥大的左心室产生的一个向后的初始向量以抵消原有前向的初始向量，使V1、V2呈QS型，有时V3甚至V4也呈QS型，易被误认为是前壁间隔心肌梗死。 左心室肥大时，在呈QS型的导联上，ST段的J点明显上升，ST段斜行上升，T波直立且较高大，类似急性心肌梗死的早期ST—T变化． 左心室肥厚与心肌梗死鉴别诊断要点如下； 1．左心室肥大时，V1、V2甚至V3、V4可呈QS型，但不可能为Qr型。若呈Qr型应认为是心肌梗死的表现。 2．左心室肥大，在Vl、V2或V3、V4低一肋间的部位记录心电图时，QRS综合波可呈现rS型；若V3、V4仍呈QS型，可认为心肌梗死之表现。 3．左心室肥大时，QS型不可能在V5、V6导联上出现，在V4导联上出现的机会亦很少。 4．左心室肥大时，右胸前导联ST段上升，高而直立的T波均固定不变，不像急性心肌梗死时ST—T有其衍变规律，也不象陈旧性心肌梗死时ST—T的变化特征，而且还与左胸前导联的S丁段下降及T波倒置(左心室劳损的变化)相对应。 三、右心室肥厚与心肌梗死的鉴别 （一）、右心室肥大与后壁心肌梗死的鉴别 两者在V1、V2导QRS均可呈RS型或R型，可伴有ST段下降。但右室肥大时TV1、V2为倒置，而后壁心梗STv1、V2下降时，Tv1、V2是直立的，同时V7、V8、V9导联可出现心肌梗死的心电图图形。 （二）、右心室肥大与前间壁心肌梗死的鉴别 右心室肥大时，有时V1，V2QRS波呈qR或QR型，类似前间膈心肌梗死。但右室肥大时，Vl、V2ST段下降，T波倒置，而前间壁心肌梗死时，V1、V2T波倒置时ST段不下降。 （三）、右心室肥厚与前侧壁心肌梗死的鉴别 两者心电图均可出现电轴右偏，但右室肥厚者右偏更为明显。右室肥大而使V5、V6QRS波群呈QS型时(I、aVL导)ST段升高，ST—T固定无变化。而前侧壁心肌梗死时若V5，V6呈QS型，伴有ST—T改变时，其变化符合心肌梗死变化的规律。 四、右束支传导阻滞与心肌梗死的鉴别 完全右束支传导阻滞时Vl导可出现r一R’波，QRS呈M型或宽大R波，后壁心肌梗死时V1、V2也可出现宽大R波，但V1、V2 ,ST段和T波及V7、V8、V9导联QRS—ST—T有心肌梗死的规律性变化，而完全右束支阻滞时，V1、V2ST—T仅为继发性改变，固定不变。 五，左束支传导阻滞与心肌梗死的鉴别 左束支传导阻滞时右胸前导联Vl、V2可出现极小的r波，V3、V4‘r波反而消失，QRS波群呈QS型，易被误诊为前壁心肌梗死。有些患者V1一V4均为QS型，或Ⅱ、III、aVF呈QS型，易误诊为前间壁或下壁心肌梗死。左束支阻滞时ST—T继发性改变，且固定不变，而急性心肌梗死时ST—T有其动态变化规律。这是左束支阻滞与心肌梗死鉴别诊断的主要依据。 六，左前分支阻滞与心肌梗死的鉴别 部分左前分支阻滞的病人QRS初始向量指向左下并稍向后，以致V1、V2(V3)导联呈qrS或qRS型，易被误认为前间壁心肌梗死，但其Q波<0.04秒(一般只有0.02秒)。若将探查电极下移一个肋间投照心电图，其QRS波群即为rS型。而前间壁心肌梗死，V1～V3下移一肋间的心电图仍有异常Q波。 七，预激综合征与心肌梗死的鉴别 B型W—P—W V1、V2呈QS型，类似前间壁梗死图型，A、B型W—P—W II、III、aVF可出现QS、QR型或W型，类似下壁梗死图型；A和C型之W—P—W V1 V2有大R波，易误诊为后壁心梗；C型W—P—W在I、aVL、V5、V6可见Q波，易误诊为侧壁心梗。 鉴别预激综合征和心肌梗死，主要应观察P—R间期有无缩短，有无δ波，QRS波群是否增宽，以及有无急性心肌梗死的动态ST—T衍变，还可通过运动心电图或深吸气、立位、药物及电生理方法使W—P—W消失，以观察无预激时的心电图来进行鉴别。 八， 室壁瘤与急性心肌梗死的鉴别 心肌梗死后2～4周ST段不能回到等电位线，心脏影像检查可见室壁矛盾运动。心电图多数胸导及肢导为QS型，ST段持久性抬高。若未与以往心电图及临床资料比较，易误诊为急性心肌梗死。鉴别要点：临床病史，连续心电图比较，急性心梗伴有动态ST—T衍变，而室壁瘤抬高的ST段持久不变。尚可通过临床其他检查；超声心动图, 核素心肌显像来证实有无室壁瘤存在。 九，肥厚性心肌病与心肌梗死的鉴别 肥厚性心肌病时，由于室间隔肥厚以致室间隔所产生的电压增大及激动在肥厚的心肌内传导不正常，心电图上出现大的Q波。可在V5、V6、I、aVL或I、III、aVF导联上出现深的q波。使QRS综合波呈QR型、W型或QS型，因此可能易误诊为前侧壁或下壁心肌梗死。有些肥厚性心肌病患者，V1、V2出现高大R波，伴有V5、V6、II、III、aVF有深q波，误为后壁心肌梗死，V1～V3呈QS型，误为前壁间隔心肌梗死。 肥厚性心肌病Q波呈深而尖型，可有切迹或挫折，但Q波时限<0．03秒(心梗时Q波时限≥0．04秒)，ST抬高，T波直立保持固定不变，而急性心肌梗死时ST—T变化有其规律，这是心电图鉴别的关键。另外从临床病史、超声心动图及既往心电图，也可做出鉴别诊断。 十， 急性肺原性心脏病、肺栓塞与心肌梗死的鉴别 (一) 急性肺原性心脏病、肺栓塞时可出现下列类似心肌梗死的图形。 1，SI、Q III、TIII：急性肺栓死时III导联出现异常Q波，T波倒置，ST段轻度升高，类似下壁心肌梗死，I导出现深S波(RS或rS)，深的S：在24小时内即可缩小。 2，右胸前导联Vl、V2导QRS呈qR型或Rs型，ST段升高，T波倒置，类似急性前间壁心肌梗死。 3，胸前导联自右至左R波不增高，甚至V6仍为rS型(QS)、右胸前T波倒置，明显顺钟向转位，类似前壁心肌梗死， (二) 鉴别诊断： 1.S1、Q III、TIII与下壁梗死鉴别：肺栓塞时aVF无异常Q波，下壁梗死时II，III、aVF均有异常Q波，肺栓塞aVR呈qR型或OR型，不出现rS型，下壁梗死时aVR呈rS型。 2,肺栓塞Vl、V2呈QR型，但电轴右偏。 3，临床上有肺栓塞的其他表现：根据心肌酶(不升高)等，可与急性心肌梗死鉴别 十一、 慢性肺心病与心肌梗死的鉴别 （一）、慢性肺心病、肺气肿时，横膈下移，致心脏呈顺钟向转位， 使心电图V1—V4甚至V5、V6QRS呈rS或QS型，胸前导联R波自右至左不增高，伴有T波倒置、平坦或直立。故易误诊为前壁心肌梗死。但肺心病患者心电图ST段不抬高，伴肺型P波、低电压、电轴右偏，aVR导上呈qR型。 （二）、某些肺心病患者II,III、aVF呈QS型，伴T波倒置，易误为下壁梗死，但肺心病患者aVR呈qR型，低电压，肺型P波，电轴右偏，而下壁心梗者aVR呈rS型。 十二、急性心肌炎与心肌梗死的鉴别 急性心肌炎致病因素很多，但其心电图表现大致相同，以房室传导阻滞最为常见，其次为束支阻滞；ST—T改变及各种心律失常。 有些心肌炎患者，可能由于心肌严重损伤而致心肌坏死，或有可能对心肌细胞除极过程产生抑制作用，或冠状动脉炎引起心肌严重供血不全，使心电图呈现心肌梗死图形：异常Q波，ST段抬高。心肌酶也可增高。 鉴别诊断； (一) 急性心肌炎的梗死图形与其心肌梗死的图形不易鉴别。鉴别要依靠临床症状、年龄等，如婴儿和儿童有梗死图形应考虑为 急性心肌炎。 (二) 借助心肌活检，病毒检验，核素心肌显像，冠状动脉造影等加以鉴别。 (三) 急性心肌炎心肌酶的增高不符合心肌梗死的衍变规律。 十三， 急性心包炎与心肌梗死的鉴别急性心包炎心电图可出现ST—T改变。与心肌梗死鉴别有以下几点： （一）、ST—T改变：急性心包炎ST段抬高和T波倒置范围较普遍，表现为左胸前导联和各肢体导联ST段均抬高。ST段呈凹面向上抬高，一般升高不超过o．5mV，T波直立。而心肌梗死时ST段升高出现在冠脉某支部位的相关导联上，ST段呈弓背抬高，有时形成单向曲线，ST段抬高常大于0.5mV，T波倒置较深。 （二）、心肌梗死者有异常Q波、QS波出现，而心包炎者无异常Q波。 十四， 早期复极综合征与心肌梗死的鉴别 正常人心电图可出现ST段抬高的正常变异，称为早期复极综合征。心电图特点：QRS波J点抬高；R波降支与ST段相交处形成圆钝的平滑曲线而非锐角，R波降支可有切迹或错折，ST段呈凹面向上抬高，常伴有高尖T波。高R波ST段抬高多见于V3～V5导联，亦可见于肢导。早期复极综合征的ST段抬高有J点抬高，凹面向上，一般无动态衍变规律。运动后ST段可下降到等电位线，休息后又可恢复到运动前水平。无病理性Q波，可见于正常心脏者。 急性心梗时ST—T有动态衍变规律，ST段呈弓背抬高，并有异常Q波出现。 十五，高钾血症心电图与心肌梗死的鉴别 当血清钾增高时，心电图可出现高尖T波，T波狭窄、对称，在心前导联最明显，应与急性心肌梗死超急性期鉴别。急性心肌梗死的高尖T波持续时间短，数小时后必有典型急性心肌梗死图形衍变。高血钾无心梗图形出现，且临床上有高血钾存在(图5—31)。 十六，中枢神经系统疾患与心肌梗死的鉴别 脑血管疾患、颅内出血、蛛网膜下出血、颅内肿物、头部外伤等心电图可出现倒置T波，故应与心肌梗死、心肌缺血鉴别。 一、脑血管疾病的倒置T波，底宽、展开呈“8”字形，最低处变钝，上行转向外凸，不对称。 二、伴QT延长或QU延长。 三、常有明显U波。 四、一般无Q波。 五、心肌酶谱不高 六、有脑血管病存在