1　病史介绍 住院医师:患儿,男,14岁,学生,以“发热3 d、抽搐伴意识不清1 h”为主诉入院。患儿3 d前无明显诱因自觉四肢无力,发热38~39℃,次日嗜睡,双前臂发麻,时有双手不自主抖动。入院前1 d于门诊就诊过程中突然出现抽搐、双眼凝视,口吐沫,牙关紧闭,嘴角向左歪斜,四肢抽动,持续约2~3 min经肌注安定抽止,但意识仍不清,收入PICU。病后无头迷头痛,无恶心呕吐,无咽痛,偶咳,无腹泻。口服罗红霉素75mg日2次2 d。既往健康,无头外伤史和抽搐史,家族中无类似病史。无结核、肝炎和其他传染病接触史。入院查体:T 36·5℃,P 80次/分,R 20次/分,BP 125/75 mmHg(1 mmHg=0·133 kPa)。发育正常,营养良好,意识不清,压眶有反应,时有躁动,呼吸平稳,无发绀,双瞳孔等大等圆,D=3 mm,对光反应迟钝,球结膜轻度水肿,咽部充血。颈软,气管居中,甲状腺不大。双肺呼吸音清,心音有力,律齐,无杂音。腹平坦、软,肝脾未及,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。咽反射存在,双膝反射亢进,双侧Babinski征阳性,Kernig征、Brudzinski征阴性。辅助检查:WBC 9·2×109/L,N 0·70,L 0·25,M 0·5,Hb 162 g/L,RBC5·64×1012/L,PLT 237×109/L。血糖、血氨、血清钾、钠、氯、钙正常。眼底检查:视网膜未见明显病理改变。患儿入院诊断:①抽搐原因待查: a颅内感染(病毒性脑炎、肺炎支原体脑炎):b脑血管意外;c癫。②惊厥持续状态。治疗予甘露醇、速尿降颅压,吸氧、5%水合氯醛、地西泮(安定)止痉,降温,ATP、辅酶A、脑活素营养脑细胞,红霉素、西力欣控制感染。 2　病例分析讨论 总住院医师:根据患儿病史特点病初先有发热后出现抽搐,意识障碍,神经系统查体,双膝反射亢进,Babinski征阳性,故首先考虑病毒性脑炎可能性大。另外,患儿年龄偏大,目前春季肺炎支原体(MP)感染较多,虽然该患无明显呼吸道症状,亦不能除外MP感染所致脑炎。目前诊断尚不明确,需进一步注意病情变化,做腰穿,EEG,头部CT及病原学检查,以明确病变部位、性质及病原。 主治医师:急诊遇到抽搐、昏迷的患儿,首先应根据有无发热初步判断是感染或非感染性疾病,其次应根据有无神经系统的症状和体征判断是颅内或颅外病变所致,还应根据患儿的不同年龄、发病季节和既往健康情况进行综合分析。如既往健康的年长儿不发热,突然抽搐、昏迷,首先应注意有无外伤史和神经系统定位体征,除外脑血管意外、颅内出血,急诊做头部CT,以免贻误治疗。其次,应注意有 无中毒的历史,详细询问病史,是否食用过有毒的动植物,如鱼胆、有毒菌类、霉甘蔗、灭鼠剂污染的食物等,是否接触过有机磷农药等,必要时进行相关的毒物检测、分析。再则,应考虑是否为特发性癫、颅内占位性病变、先天性神经系统异常、代谢性疾病(如肝豆状核变性,Reye综合征等)及其他系统疾病引起的神经系统症状(如暴发性心肌炎、肾衰和肝衰等)。 结合该患儿病史特点:①年长儿,既往健康;②急性起病,发热伴有四肢无力,抖动;③表现为全身性的强直性抽搐;④抽后意识不清,浅昏迷状;⑤神经系统查体双膝反射亢进,Babinski征阳性,脑膜刺激征阴性;⑥血常规检查白细胞虽不高,但中性粒细胞占优势,故主要考虑为颅内急性感染性病变。尽管该患年龄偏大,但现为春季,查体时应注意有无皮肤出血点、瘀点瘀斑,注意除外流脑。该患既往健康,急性起病,曾接种卡介苗,否认结核病史和传染病接触史,无脑脊液漏、脑外伤、慢性鼻窦炎、中耳炎或免疫缺陷病史,脑膜刺激征阴性,故结核性脑膜炎和隐球菌性脑膜炎及其他细菌感染性脑膜炎可能性不大。因患儿年龄大,既往无热惊厥史,可除外热惊厥。该患以抽搐、意识障碍为主要表现,锥体束征阳性,脑膜刺激征阴性,故考虑以脑实质受累为主,最常见的是病毒感染,如肠道病毒、单纯疱疹病毒、巨细胞病毒及EB病毒等,该患病程短,病情重、进展快,故应注意单纯疱疹病毒感染,查体时应注意有无口唇疱疹等。另外,近年来MP感染引起的脑炎亦有增多趋势,尤其是年长儿,春季MP流行季节更应注意,该患发热、偶有咳嗽,咽部充血,故MP感染引起的脑炎不能除外,摄胸部X线片,注意有无肺部感染。因患儿年龄大,颅高压症状不突出,肝脏不大,血氨、血糖正常,故可除外Reye综合征。用红霉素和更昔洛韦抗炎抗病毒治疗。为控制感染时免疫反应对脑组织的损害,减轻脑水肿,改善脑功能,控制病情进展,选用大剂量甲基强的松龙冲击疗法。目前患儿主要表现为昏迷和抽搐,多次抽搐可进一步加重脑损伤,因此,最主要是控制抽搐发生。同时给予物理降温及冰枕,以减轻脑组织因发热过度消耗及加快代谢,保护脑功能。要快速脱水降颅压,减轻脑水肿。同时要注意边脱边补,经常检测离子水平,防止发生水电解质失衡而影响原发疾病的恢复。做腰穿除外其他细菌性脑膜炎。 第二次查房 住院医师:患儿今天入院第3天,入院后又反复抽搐3次,时有躁动,今日神志清醒,现仍有热,T 38·0℃。化验回报CT 0·17 ng/L,CRP 6·68 mg/L,ESR 14 mm/h,均在正常范围。血MP-IgM 1∶80阳性。脑脊液无色透明,细胞数0·035×109/L,N 0·5,L 0·5,葡萄糖4·02 mmol/L,氯化物118 mmol/L,蛋白0·90 g/L增高,潘氏试验阳性,细菌培养阴性,脑脊液MP-IgM 1∶40阳性。胸部X线片正常。EEG:双侧半球脑区慢波频率带功率增高。脑血流图:双中A、双颈内A、双后A、椎-基底A血流频谱正常。脑CT正常。目前诊断:①MP脑炎,②惊厥持续状态。有关诊断及 治疗请上级医师指导。 主任医师:同意目前诊断。自上世纪90年代后在我国MP已成为小儿呼吸道感染的重要病原之一,也是呼吸道以外多个器官与系统损害的重要原因,其神经系统损害是MP所致肺外并发症中最常见的类型,一部分患儿无明显的呼吸系统症状而以神经系统症状为首发症状,临床中常容易误诊。研究证实,许多神经系统疾病与MP感染有关,如无菌性脑膜炎、脑膜脑炎、横断性脊髓炎、周围神经炎、格林-巴利综合征、脑梗塞、共济失调、手足徐动症、精神病、偏瘫和颅神经麻痹等,在这些损害中以脑炎最常见。因此,遇到脑炎时要将MP感染作为一个重要病原来考虑。一般来说,MP脑炎具有如下特点:①多数急性起病,其临床表现多种多样,可以是播散性,也可以是局灶性,甚至可表现出嗜睡性脑炎的症状等,部分患儿合并呼吸道感染。②脑脊液多数正常,异常者可有蛋白、细胞数的轻中度增高,分类以淋巴或中性多形核细胞为主,氯化物和糖均在正常范围。③约一半患儿EEG在1周内出现异常,其中一半患儿为中、重度异常,主要表现为脑电节律慢、弥漫性慢波,δ、Q节 律增多。④脑CT或MRI检查可正常或表现为弥漫性脑水肿或局灶性改变。目前关于MP所引起的脑炎尚无公认的诊断标准,我院PICU 2000年报告22例MP脑炎,提出以下各点可供诊断时参考:①有神经系统受累引起的临床症状与体征;②脑脊液符合病毒性脑炎的改变但血或脑脊液检测除外病毒感染;③血清或脑脊液检测到关于MP感染的证据;④CT或MRI有异常改变;⑤EEG异常改变。①、②、③三项是诊断MP脑炎的基本条件,有④更有助于诊断,而⑤为诊断时参考。值得注意的是MP脑炎的临床症状与病毒性脑炎十分相似,临床诊断的病毒性脑炎患儿中可能有一部分为MP脑炎,包括年龄较小的婴幼儿,所以在做脑脊液检测时应检测MP-IgM,或采用聚合酶链反应(PCR)方法检测MP-DNA,此方法检查MP感染敏感性高、假阳性低,可用于早期诊断,但应注意MP肺炎时也可以发生变态反应性脑炎,则脑脊液的PCR-MP-DNA可以阴性。另外,目前神经影像学(CT、MRI)已广泛应用于MP脑炎的诊断,而MRI与CT相比具有更高的软组织密度分辨率,解剖结构清楚,脑组织 灰白质对比度高,对软组织异常信号的检出有更高的敏感性,因此能发现轻微的脑组织水肿及辨别轻度的信号异常改变。MP脑炎MRI可表现为脑皮质、脑白质病变,血管周围渗出、出血,脱髓鞘改变及神经细胞变性与坏死等。如有条件该患可进一步作MRI检查,对MP脑炎的诊断和指导治疗及评估预后会有很大帮助。另一方面,我国目前为全球结核病的高发区之一,小儿肺结核和结核性脑膜炎并 不少见。因此,在诊断MP脑炎时,须仔细加以鉴别,尤其对表现不典型的结核性脑膜炎需加以排除。