患儿，男，5岁。发热、右上腹疼痛2个月余。患儿于1988年5月28日突然发热，体温达39～41℃，3天后右上腹疼痛，尤以晚间入睡时疼痛加剧而哭闹不止，呼吸急促。患儿被动左侧卧位。经抗生素及激素治疗1周，体温降至正常。后不久体温又持续升高达39℃以上，伴有食欲不振，偶有呕吐。 体检：体温41℃，脉搏160次/分，呼吸30次/分，血压9.50/7.9kPa，体重13kg。意识清楚，面色苍白，皮肤黏膜未见黄染及出血点。咽部轻度充血，扁桃体Ⅰo重大。双肺未闻及干湿啰音，心跳有力，律齐。腹部平软，肝于肋下2.5cm。 实验室检查： (1)血红蛋白：75g/L，红细胞计数：2.48×1012/L，白细胞：5.0×109/L，血小板：160×109/L。 (2)B型超声检查：肝内右后叶占位性病变。 question1.该病最可能的诊断是什么？ 诊断：肝脓肿 [住院经过] 入院后给予先锋霉素Ⅴ、妥布霉素及灭滴灵静脉点滴。以后又采用地塞米松5mg静脉点滴3天，体温下降。但5～7天后体温又升至39～40℃，患儿精神不振，食欲不佳，偶有恶心呕吐。睡眠时常因体位不适而哭闹。住院期间曾3次B型超声检查，提示肝内右后叶占位性病变。并经113m铟肝扫描检查见肝脏轻度重大，肝右后上叶呈放射性稀疏区，放射性核素检查诊断；肝右后叶占位性病变。故决定在B超监测下行“脓肿”穿刺排液术，未抽吸出脓性液。患儿仍持续高热，偶有右上腹钝痛，一般状态欠佳，考虑肝内占位性病变。先后查Ferritin>1000ng/dl；AFP(+)800ng/dl。但发病经过及临床过程不易解释。行第5次B超检查，经多方位的探测，诊断为肝后区腹腔实质性肿物。 资料 讨论与分析 [讨论] 结合患儿临床表现及治疗经过，虽然B超及113m铟肝扫描报告为肝内病变，肝脓肿，但经1个月的系统抗生素治疗，影像大小并没有改变，并B超穿刺阴性结果及AFP(+)报告，目前可以排除肝脓肿的诊断。为进一步明确病变部位及性质，行手术探查，结果为后腹膜腔神经母细胞瘤。 question2.神经母细胞瘤诊断时应注意什麽? 解答： 神经母细胞瘤占小儿腹部恶性肿瘤的第二位。因肿瘤部位隐匿，临床无特殊症状及体征。因此早期诊断较为困难。B超检查一定要注意在多个方位上进行精细的扫描，使肿物与肝、脾、肾分开，否则上述脏器与肿物重叠易造成误诊。 question3.神经母细胞瘤的特异、敏感、可靠的诊断方法是什麽？ 随着细胞分子学的发展，应用人体培养神经母细胞瘤的单克隆抗体HSAN1、2 ，对本病则是一种特异、敏感、可靠的最新诊断方法。 [分析] 本例肿瘤位于膈下肝脏后方，与肝脏重叠，并有肝脏局部受压变薄，因此放射性核素检查显示局部肝组织吸收影像的稀疏。所以B超及放射性核素肝扫描易造成误判结果，将肝外肿物误判为肝内占位性病变。应从中吸取教训，以提高疾病的早期诊断及正确治疗。