目前，高血压已成为全球范围内的重大公共卫生问题。在我国，高血压患病率不断增长，高血压的防控工作刻不容缓。高血压患者的心血管病危险是多因素的，因此高血压的治疗还应包括影响高血压患者的其它危险因素的治疗。治疗高血压的目的不仅在于降低血压本身，还在于全面降低心血管病的发病率和死亡率。本期先锋观点特邀北京大学人民医院心脏中心副主任、高血压病房和研究室主任孙宁玲教授，请她阐述高血压患者发病的综合因素，以及如何正确实施血压管理。

正 文

问： 高血压在我国是高发疾病，近二十年来呈逐渐上升趋势。请您介绍一下中国高血压患者有哪些特点？

孙宁玲教授：中国人患高血压的特点：第一，高盐饮食。钠的摄入高、钾摄入低，钠/钾的比例要高于欧美国家，由于不良饮食状态或人群的生存地域状态不同，高血压的发病趋于北高南低的现象。第二，中国人中高同型半胱氨酸、低叶酸合并高血压的患者比较多，而在欧美国家相对较少。

现在这一类高血压称为"H型高血压"，因为同型半胱氨酸（Homocysteine）是以"H"作为简称。第三，目前我国高血压患者中有更多合并肥胖及糖脂代谢异常，近些年明显高于以前。这与近些年我国生活方式的不良变化有关（活动减少，高脂、高糖餐的比例增加）。代谢问题引起血压增高的现象，过去是欧美国家的特点，现在中国也出现这样的趋势，而代谢紊乱也是增加高血压发病率的一个因素。

问： 通过多年的研究，单就降压的角度而言，您认为哪类药物更适合中国人群？

　　孙宁玲教授：目前全球主要有6类治疗高血压的药物，每类药都有5-6种。中国人群治疗高血压应根据中国人高血压的特点来选择药物。比如，盐负荷增高的患者优先选择钙离子拮抗剂（CCB）、利尿剂；合并糖尿病的高血压患者优先选择血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB），主要还是根据每个患者自身的血压特点来决定选择哪种药物。老年高血压患者较多有动脉硬化，盐负荷也增高，所以可以进行两个药物联合运用。此外，现在糖尿病是作为冠心病的等危症，因为糖尿病合并高血压产生冠心病的比例很高，对于这类极高危的患者，可以采用两种药物联合治疗或者是固定复方的治疗。

问：目前临床上钙离子拮抗剂（CCB）是一类常用的控制高血压药物，您也有相关的研究课题，这类药物在治疗高血压的优势是怎样的？

孙宁玲教授：临床上CCB是一类运用比较广泛的抗高血压药物，在中国大概有45%-50%的高血压患者在使用CCB，明显高于其它几类药物。主要原因有几点：第一，因为中国人群盐负荷高，CCB降压效果好，因此作为优先选择。第二，CCB不受酒精的影响也不受抗炎类药（芬必得，大剂量阿司匹林）的影响，而ACEI、ARB的疗效可能会受此类药物的影响，因此运用的范围较广。第三，CCB抗动脉硬化的效果相对于其它药物更好一些，在一些老年患有颈动脉斑块硬化的患者优先选择这类药物。

在中国高血压患者中CCB使用的比例较高，还有一个原因。我国在上世纪70年代就开始运用硝苯地平，之后在80年代出现缓释剂，到了90年代则有长效制剂，所以中国人使用CCB已经比较习惯。但是有些患者单独使用CCB还是不能达到目标，就需要联合治疗，而CCB可以分别与ACEI、ARB、β-受体阻断剂、利尿剂都能进行联合治疗，而其它类药物只能有两个可以联合，所以CCB应用的空间较多。

问：CCB作为高血压患者长期使用的药物，您认为它的安全性如何？不同类型患者临床上的用药有何不同？

孙宁玲教授：在70-80年代时，临床上治疗高血压的药物只有硝苯地平、心痛定，它们属于快效的降压药，患者在服用之后，血压下降迅速，从而引起反射性的心率过快以及过低血压导致心脑血管灌注不足而诱发心血管事件的发生。于是，在90年代曾出现过"钙离子拮抗剂风波"。

在此之后人们对CCB的应用问题进行了反思，做了一系列CCB的临床试验，包括氨氯地平（络活喜）的临床试验是最多的，其次是硝苯地平控释片（拜新同）的INSIGHT研究，这是与利尿剂进行对比的试验，还有非洛地平（波依定）的HOT-STUDY试验。这三类长效CCB试验的结论是：可以降低心血管事件、脑血管事件，并没有增加相对的心血管风险。在冠心病患者中使用CCB也是安全，其依据也是来源于一系列研究。所以说，CCB在高血压及冠心病治疗上的地位已经非常明确，但对于短效的心痛定，血压较高的患者进行口含时相对危险，所以《指南》不推荐口含心痛定来治疗重度血压增高患者，因为这种服用方法会引起反射性的心跳增快及重要脏器灌注不足而发生心血管事件。因此，在治疗中要注意短效CCB的运用，而长效CCB则不受影响。

问：临床上对于长效钙离子拮抗剂（CCB）与短效钙离子拮抗剂（CCB）具体该如何选择？

孙宁玲教授：常规都选用长效CCB，一天一次方便且能HYPERTENSION长时间维持。现在常选新型长效的CCB或者有循证证据的CCB包括三大类：一、硝苯地平控释片（拜新同）；二、苯磺酸氨氯地平（络活喜）或者左旋氨氯地平；三、非洛地平（波依定）。《指南》中推荐选用长效的CCB。若条件限制，没有长效的，可以用缓释片（一天2次），对于经济条件较差的农村，心痛定也是可以服用的，但是心痛定属于短效的（一天3次），在血压急性增高的时候一定要口服，不要舌下含服，这样才能更好的保障安全性。

问：据了解，您有从事血压波动性的相关研究课题。请问血压波动性和变异性作为高血压预后指标，对于临床控制血压有哪些具体的指导意义？

孙宁玲教授：血压波动性是指血压一天上下波动范围，也可以称之为血压变异性。人在正常状态下24小时白昼和夜间会有一个血压的波动，但是在疾病状态，血压波动就会增大，如动脉硬化非常严重的老年人，动脉僵硬度很高，血压容易波动，特别是凌晨血压容易增高，还有糖尿病患者、有过中风的患者血压波动性也高。血压波动性越高，对器官的损伤就越重。所以要用长效的药物来维持全天候的血压下降，以减少血压的变异或波动，减小对重要脏器的损伤，这对患者是有保护作用的。

问：血压的升高增加了心脑血管疾病事件发生的危险。临床上除了控制血压外还有哪些治疗策略来强调心、脑等器官的保护？

孙宁玲教授：降压是保护心、脑等器官的关键。针对高血压患者，首先要降压，且降压要持久进行，对于一个极高危的高血压患者是终身的降压。第二，降压的时候要注意是否达标，将血压控制在一个目标值以下。如一般人群的血压应该<140/90mmHg，如果患者的血压常处于>140/90mmHg以上，则说明还未达标，就应该选择合理的药物。不同的患者，达标值也不一样，糖尿病、肾病患者，其血压应该<130/80mmHg；冠心病患者，其血压也应该<130/80mmHg。我们国家现在的达标率较低，虽然有些患者在用药，但用得不到位，或者其它危险因素未予以控制。第三，在达标的同时，要注意哪些影响达标的危险因素存在，如肥胖、体重指数大，那么用药的难度就大。患者有肾脏疾病时，还要关注达标血压是否会导致肾脏问题加重或是更好地改善肾脏，需要综合分析。所以，本身血压的管理是一个复杂的过程，是一个综合因素的管理过程。

问：今年长城会上，您对血压管理方案大赛的点评指出，"血压管理重要的是管理方案的出台及如何在日常的工作或者是某个体系来实施血压管理，未来所要做的就是将理论付诸于实践中来，现在更多的是停留在理论阶段。"请问您认为实施血压管理方案的要点在哪里？

孙宁玲教授：血压管理实际上是多方面的。首先，要观察血压，明确血压的状态。对于一个高血压患者，不能仅仅靠即时血压来决定其治疗，应该根据24小时血压的动态监测和家庭自测血压，三者进行综合分析，判断该患者的血压状态来决定治疗。其次，对血压高的患者，我们需要进行靶器官损害的评估。如是否有蛋白尿、颈动脉增厚斑块，确定患者血压危险程度，对患者进行全方位的血压管理，包括血压的达标、危险因素的综合控制。不单单要注意血压的控制，还要注意是否还存在糖代谢、肥胖、吸烟等危险因素。除了对患者进行教育以外，还要合理选择药物对症综合处理。治疗一名高血压患者，不能只顾到患者的血压值，还要看其综合因素，对其合理的评估以及恰当的治疗，这样才是一个好的"血压管理"。血压管理要有一个好的组织管理流程，在有条件的情况下要建立高血压的专病门诊进行定期的随访观察，在病房应当有较好的高血压诊断治疗的临床路径。对于高血压的治疗，我们建立好的临床路径、好的方案，这个方案应当包括从诊断、评估到治疗的全过程。