儿科病例分析----进行性肝脾肿大8个月余

 

弓形虫病或弓形体病（tox）是由弓形体原虫所致的一种人畜共患的寄生虫传染病，广泛分布世界各地，严重危害人体健康。本病人群感染较为普遍，不同国家的感染率不同我国调查19省、自治区、直辖市人均感染率5.17%，其中儿童感染率2.16%，弓形虫感染可致多系统受累，且症状多样，常需与多种感染性疾病鉴别，故意造成漏诊或误诊，以下介绍一例。

主诉：进行性肝脾肿大8个月余。

病史：患儿，男，4岁。于8个月前无明显诱因出现腹部膨隆，伴乏力、不愿活动，无发热、黄疸、皮疹，与当地医院就诊，腹部B超提示：肝脾肿大，未进行任何处理，病情进行性加重。当时查体：肝肋下5cm，质软，脾肋下4cm，腹部B超提示肝脾肿大、行脾穿刺、淋巴结活检，未见异常，查弓形虫、CMV抗体，RBC渗透脆性试验，球形红细胞计数等均无异常，考虑为淋巴结炎，经“青霉素、病毒唑”等治疗（具体治疗方案不详）症状无缓解。发病以来，患儿无明显肌痛、关节痛，无皮下出血，无体重减轻、盗汗、皮肤黄染，大小便正常，为进一步诊治入院。

既往史：既往体健，无肝炎结核、痢疾、麻疹、水痘等传染病接触史，无明显猫科动物接触史，无手术外伤史、无药物食物过敏史。

个人史：第一胎第一产，足月顺产，出生时无窒息史，新生儿期正常，生长发育同正常同龄儿。

家族史父母体检，非近亲结婚，否认家族中类似病史，无家族性遗传代谢病史。

入院查体：T36.2,P80,R18,Bp12.0/8.0kPa,体重21.0kg头围52.0cm。发育正常，营养中等，神志清楚，精神稍差，呼吸平稳，无脱水征，自动体位，查体合作。巩膜皮肤无黄染，全身多处浅表淋巴结肿大，下颌下3枚，大小约1.0cm*1.0cm，左耳后一枚，大约1.0cm*1.0cm，，双侧腋窝多处淋巴结肿大，最大1.5cm*1.5cm，均无触痛，活动度可。头颅无畸形，眼睑结膜苍白，口唇无发绀，胸廓未见畸形，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心音有力，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，心率80次/分。腹软，全腹无压痛，未触及包块，肝肋下4.0cm剑突下6.0cm，质软无叩痛，脾甲乙线15cm，甲丙线16.0cm，丁恶线3.0cm，质软，无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。神经系统检查未见异常体征。

化验检查

血常规：RBC4.02*1012/L,Hb94g/L,PLT131*109/L,WBC10.6*109/L,N0.55,L0.30,M0.08,

Eos0.07.

尿便常规正常。

血沉46mm/h。

肝肾功能：GPT4.3U/L,GOT10.9U/L,ALB32.2g/L,BUN4.6mmol/L，Cr35.7umol/L,Ua229.8 umol/L,.

CRP3.98mg/dl,

IgA101mg/dl,IgG33.3 mg/dl,IgM692mg/L,

弓形体抗体阳性。

胸片：右肺门增大，左肺门下极见球形密度增高影，边缘清晰，内部密度不均，左下肺可见一带状密度增高影，边缘欠清晰，心影大小形态正常。

腹部B超：肝脏体积增大，形态饱满，包膜完整，回声偏低，门静脉胆管无扩张，胆囊胰腺未见异常。脾大，11.2cm*4.5cm，包膜完整，回声均匀偏低，脾门静脉宽0.8cm腹腔内及腹膜后探及广泛肿大的淋巴结，呈较弱的低回声结节，脾周探及少量无回声暗区。

腹部CT示：肝脏体积增大，，肝内胆管轻度扩张，其实质内未见异常密度灶，脾大，腹腔及腹膜示多发类圆形ruan组织密度影，血管被病灶包绕，双肾未见异常。

骨髓穿刺回报：骨髓增生极度活跃，G:E=6.1:1,粒系增生明显，红系增生减低，淋巴细胞形态未见异常，未见明显病变。

右肋下淋巴结活检：慢性淋巴结炎，吉姆萨及PAS染色见散在的弓形体原虫，符合弓形体性淋巴结炎。

住院经过：患儿入院后经各项辅助检查，确诊“弓形体虫病”明确，予复方磺胺甲惡唑片，螺旋霉素片，干扰素，人血丙种球蛋白。患儿病情日渐好转，复查血常规渐灰复至正常，复查尿便常规、肝肾功能正常。住院31天出院，继续口服复方磺胺甲惡唑片，螺旋霉素片，，辅以叶酸、碳酸氢钠，用3周休息2周，共两个疗程。经门诊随诊，于治疗第12周，复查弓形体抗体转为阴性，肺部阴影消失，肝脾回缩至正常。