郎景和教授：青年医师成长中的若干问题

郎景和教授：青年医师成长中的若干问题

郎教授：谢谢向大夫和龚大夫。这个沙龙实际是一个非常好的形式，我开始还想告诉晓明，这个摆呀不要摆成一个讲课式的，一定要摆成一个圆桌会议。这样我看摆的不错，人还可以更多点。真正的沙龙大概就是这么多人。再多了就是开大会，一般应该是非常轻松，比如喝点茶啊，喝点咖啡呀，比如说吃午饭，lunch meeting咱们谁去也是一样。为什么谈要吃东西，不是说那个意思，就是说这样的话，一个是气氛可以轻松，这样就是说一个嘴有两个用处，一个谈话，一个吃东西。如果你不吃东西，就可以讲话，你要吃东西，就可以不讲话。你吃东西可以听，你讲的时候可以不吃。所以说呢很轻松。下面我们讲的有历史。可以说一个很长的历史呢！来做这件事情，在这之前呢这个我给大家讲一个很好的例子。就是在瑞士，瑞士有一个很有名的实验室叫IBM。这个实验室大概不到一百人。它是培养诞生诺贝尔奖密度最高的实验室。这样一个实验室已经出了六位诺贝尔奖的获得者，是非常了不得的。那么当然它会做了很多的工作，但这个实验室呢有两个很突出的不一般的特点。或者是它的好做法。一个呢在这个实验室里不像我们想象当然他们非常艰苦的实验室的研究。但是它另外一很有意思的一个个特点就是这个实验室的午茶和下午茶。比如说三点半，这个时间最长，人呢最多，也最热闹。为什么呢？就是给大家一个互相交谈、交流思想的机会，和那样一个非常好的氛围。第二个特点就是这个实验室研究经费呀不像我们要填什么表啊，申请呀，审批呀，它是任意申请经费，比如这个钱我是主任，这个钱大家向大夫愿意申请也可以，顾宇愿意申请也可以，你就说我申请我就给你钱，虽然说它有钱，大概是他有钱，这样的话大家都申请，大家就可以想象，可能多数的钱可能没用，浪费掉了。他没有做出来或者做的不好打水漂了，我们叫做。但是总有人做的非常好，做的非常好只要我们有一年两年总有那么一个、两个非常好的成绩出来，那就够了。所以呢这是我们得到的从IBM实验室得到的启发。就是造成一个轻松的、思想交流的这样一个氛围。我认为我们的沙龙就应该是这样的，所以刚刚才向大夫讲我们今天的题目也可能不是一个具体的一个病例，也不是内膜异位症，也不是肿瘤，也不是什么，我们出一个题目，或者我来先讲讲，然后大家来商量，我认为也具有某种，战略性或根本性。
1.郎教授：叫做青年医师成长中的几个问题或者若干问题大概六个问题，这些问题大家当然可能都会涉及到，或者也是有自己的体会。
2.我呢就讲讲我对这几个问题的看法。大概就这么六个问题，一个就叫理论与实践，第二个就叫基础与临床，第三个就是学科与亚学科，或是专业和亚专业，第四个就叫读书写作与工作，第五个就是继承发扬与变革创新，最后就是一个病人和医生之间的关系问题。
3.理论和实践这很重要。各位都是很年轻的医生或者研究生，或者是研究生刚毕业，那么我个人认为，到你做住院医生开始以前，实际上你不是一个真正的医生，比如说你念大学，念医学院，你是medical student，你后来可能念MBA或者是念medical master，或者你得来medical doctor这些你都是在念书，你念5年、念8年或者是又念了10年或者是11年，你都是当学生。这个时候你连学徒都不是。你只是一个学生，你是医学生，然后你当住院医生，实际上这5年你是学徒，你是医学徒。在美国住院医生是跟医院签协约一年，比如说给你3万元，和收具体的病人和做具体的手术经济上没有关系，也就是你也不挣钱，当然你也不能开业，所以你这个时候是医学徒。当你做了5年的住院医生，总医师你做完了以后，做完attendant doctor，以后你成了主治医师，你可能就可以挂牌，可以管病人，你做的每个手术多少钱和你有关系了！是你的病人。但我认为从这时候开始大概5年到10年或者是不小于10年你可能成为一个可以够资格的一个医生了。所以医生的成才是很慢的，不像作家，作家你16岁就可以成为写出好作品来，数学家也可能很早就做出好题目来，但是医生不行，特别是临床医生不行。临床医生大概得经过差不多10年左右的时间，才能成为一个医生，真正的医生。以前叫郎中，或者先生，一直就是读书也好，读研究生也好，你主要还是在这个壳里，你没有脱壳，你没有蜕变，你还是在那里吸收营养，准备去冲破这个壳，去变成美丽的蝴蝶，或者是这样的。所以呢这个是不能拔苗助长，有人曾经做过这样的试验，就是这个凡是这个蚕蛹一类的它希望能早一点出来，就把它割破了，割破后确实出来了，出来后这样的生物它不行，飞翔能力其他都不行，它不够，因此它必须经过这样一个过程以后，才能够成熟，才能成为一个美丽的一个蝴蝶。才能够飞翔。
4.所以这个过程是这样的，所以现在比如说我们研究生毕业两年，或者一个master 或者一个MD，两年以后就做了主治大夫，实际上他其实担任不了，因为他是实践不够，所以住院医生或者是研究生毕业以后，相当时间实际上是完成一个理论到实践的一个过程。虽然我们现在讲叫做经验医学，变成了试验医学。但是医生的工作并不是一个完全的试验医学。我认为还是个经验医学。只不过是我们向我们取得了更多的试验的或者其他的证据而已。所以呢经验是最主要的，经验就是实践，经验是靠积累，经验还需要升华，所以经验我后面这个需要也很重要，就是你得去升华它，升华的过程是一个思考提炼的过程，有人可能有很多的经验了，还是提升不了，那还不行，所以这也是很重要的。住院医生一定要记得，实际上你无论念了多少书，你实际上就做了一件这样的事，把你书本所学的东西通过你的实践变成你自己的一个经验，自己的一个本领的时候，就是这样一个过程，因为在我们书本上所学的知识实际上就是最典型的表现。
5.从诊断到处理是最典型的，今天向大夫我们去讨论一guideline一个肿瘤的guideline那是一个最典型的那叫规范化，但是一定还有个体化。何况规范的本身都是通过各种各样最典型的最不典型的形成的，我们讲我们最常见的例子，就是宫外孕。宫外孕我们知道三大症状，停经、腹痛和阴道流血。任何教科书都是这样写，大家看，其实真正有停经历史的只有多数肯定有停经历史，但是有相当的病人没有停经历史，他没有明显的停经的历史，所以有时候我们还问你末次月经是什么时候，再上一次的MP是多少？因为她有时候可能不清楚，另外所谓腹痛，有10-20%的人也没有腹痛，她可以在输卵管妊娠没有破裂的时候她可以不疼，或者有点酸，或者少量出血，她有点肛门坠。我们有这样一个例子很有意思。有的病人来看病，她就是觉得肚子有点坠，好，那么请你上去检查，她一上去因为臀部低下来，可能有点血出来，她就说大夫我要上趟厕所，她去了以后，并没有什么小便，也没有什么大便，她又来了，后来说你再上去，她说我还是想去，一个非常警惕的一定有点问题，我们怀疑已经有点出血，那种刺激而已，并没有明显腹痛，第三个就是阴道流血，阴道流血并不是非常多，少量的不规则的出血，至于说已经发生了晕厥、休克、那已经一定是输卵管的破裂造成的出血，你可以看出来像这样的最常见的教科书都是这样写的，但是在临床可以有30-40%的没有被诊断出来，或者不能。所以我们科上次还在讨论宫外孕要不要做诊刮，甚至晚上一个急诊说东城区有很多的医院根本不做B超，就不能诊断宫外孕，就不能收她，这就是大家不重视她的问题，大概在7、8年以前，在上海这样一个非常大的城市里，有三个宫外孕死掉了。三个宫外孕死了，我们就开始讨论，上海全市讨论这些病例，怎么样来正确的诊断，一个非常常见的一个临床问题，但是现在可能情况好多了，这就表明了书本上典型的临床最不典型，这就是我们说的话。
6.一个青年医生或者一个实习大夫，他可能学了很多东西，他可能讲了很多理论，但他不会做什么，一个大的外科大夫可能成天在那开刀，可能在那做的很不错，当然现在医生也不能说什么都不知道，就是他可能很多东西忘掉了，病理科大夫他会告诉你，本来应该这么做，他又会做又会说，又知道，但是呢当然也不能说too late，那他给我们很多的新的一些好的知识。也有这样的例子就是说一个年轻的医生或者一个实习大夫，他到外科去实习，肚子痛，比如说在右侧肚子痛，外科医生就开始考虑胃穿孔也不像，肠穿孔也不像，肠梗阻也不像，阑尾炎好像位置还高，或者还低，还不太靠边等等，就搞不清楚，就有一个医大的学生，他刚从妇产科轮转完了，他就说会不会是宫外孕呢？他说对了，那就说你能把这些知识串起来很不错，因此一个临床医生一个住院医生，一定要吃得苦中苦，我们叫泡病房，但是大家现在也泡的不错。
7.我们看看吴英恺他是怎样泡病房的，早上6点钟起床，7点钟吃饭，吃完饭以后就看病人换药，改医嘱，8点钟以后到手术室做手术，中午以前当然完成不了，然后吃中午饭，中午饭下午以后看门诊，4点多钟回来又看病人，收病人，然后自己做三大常规。我不是医大毕业的，我已经毕业完了，我已经做了实习医生了，应该到协和来做住院大夫，我本身不是医大毕业，我还要从新做半年的助理住院医生，助理住院医生还得自己做血、尿、便的常规，我又做了半年，要写大病例，所以非常的严格。等到晚上还要做很多工作，当然到了10点钟左右以后，我还得看书，还得看杂志，所以几乎是非常非常的忙。
8.一个非常好的画，这个油画的名字叫做医生，这是挂在黄家驷老院长的卧室里的一个画。一个让我们非常愿意看的，让我们去想的，让一个医生去想的这样的一幅画，病人可能很严重这个小女孩，医生在那里在病家在那里观察，妈妈大概已经耐不住了，已经困乏的不得了了，当然父亲还是很着急的，这就是医生啊！医生就要看病人啊！没有一个比这样的话更重要，这就是我的病人，这个病人实际上我的病人超过了你的姐妹，兄弟和你的父母，什么叫鞠躬尽瘁？这就叫鞠躬尽瘁。
9.如果说前面的那个是个内科大夫，那么这就是我们的外科大夫，鞠躬尽瘁、死而后已，都为病人。
10.所以林大夫就说：我是一辈子的值班医生。林大夫早就不值班了，林大夫随叫随到，她家就在过马路的外交部街36号，可以不管刮风下雨，冬夏春秋都要来，一个电话就过来，而且不仅过来，或者不仅打电话，有的时候她觉得不够，林大夫很有意思，她今天晚上下班之前特别去产科一下，她要知道看看今天谁值班？还是熊大夫值班还是郎大夫值班？他们俩都是动物没有关系，她会知道每个大夫的性格，有的大夫非常的小心，有一点事情就要找林大夫，有的大夫就非常的不能叫粗糙，一般来说不太找，一找吗可能就是大事，她就会知道今天晚上会有什么事情，谁打电话来会怎么办？她觉得不好，她就会随时来，如果你打电话问了林大夫，你一定要把最后处理的结果告诉她，如果你不告诉她，她就一晚上睡不安生。就像我们讲听的那个笑话，楼上一个穿皮鞋的人，他扔了一只皮鞋，那只皮鞋没有仍，他想起来不仍了，那下面的人就等着那只皮鞋扔下来呢，睡不着觉。我想这方大夫说的话都一样。我早就说过其实一个医生要在工厂早就是劳动模范。有这样一个爱厂如家的，我们7点钟到了，我们7点钟回去，12个小时在医院里泡，有这样的工人吗？所以我都工作40几年，才熬个劳动模范，其实大家早就是了！
11.非常好的一个画，这是四十年代一个叫做内科大查房，这些人我记得大概都作古了，都不在了，这是刘士豪啊，生化学家，我们念的第这一本书就是生化及检验的什么东西，一本黄的一本书，我们念书的时候念的，刘士豪这个是刘士豪，这个是钟惠澜，这个是朱宪彝，钟惠澜是林大夫的同学，这个是皮肤科的老主任李洪迥，很高的个子，头发永远是梳的光光的亮亮的，熊大夫从重庆来，北大有个叫王叔咸，18号王叔咸，他后来去北大，内科大夫，我刚来的时候六十年代，每周放一天假，就是星期天吗！通常要上午去查房，查到差不多九点半到十点，然后到图书馆，大概呆一上午，你总能看见王叔咸，王大夫，那时已经是非常权威的内科大夫了，还在那里几乎每个星期天的上午都是要看书的。自己看，邓家栋，这当然是当过学院学的，非常好的这样一个氛围，所以呢住院大夫要学会每天来反刍自己一天的工作，因为我们太忙了，我们走路都是快的，我们几乎在跑着做一天的工作，我们几乎没有时间来想我今天做了什么？但我们做了很多，所以一定得有些时间来想想我们今天一天做了什么，哪些做的还是不错，哪些做的可能还不够，这很重要，像过电一样。
12.像张大夫，我们现在纪念张大夫100周年诞辰，张大夫你看400多篇日记本，摆了很多，在这个日记里多数是记录医疗有名的叫张大夫的小本，做的医疗问题，就是一个很用心啊！像曾大夫就是我们科葛大夫的丈夫，葛大夫的先生，曾宪九，是我们老的外科的老主任，是基本外科的，曾大夫每一个手术报告每一个手术记录是写两份的，当时还没有这么好的copy没有这个复印机，都是手术记录写两个，一个写给病例的，一个留给自己的，就是为了自己来反省，来总结自己的手术。后来回来看，都是这样做的。现在大家好了，大家是真正的copy病例了。
13.另外我认为在住院大夫期间，一定得这样，有一个自己反刍的机会，有一个自己记录的机会，这样很重要。就在我的手术笔记里讲的一句话，就是说一定把自己的这些都记下来，其实我们的手术笔记真是手术笔记，不是为了我出这本书写的。
14这个手术笔记本来就是有的，只不过我就把他整理一下而已。包括图、有的图是重画的，但是基本上就是这样的东西。实际上是很有意思。一个住院大夫即使在住院大夫期间也应该养成大概我这一年至少有2篇综述，我能够根据我在住院大夫期间这一年我在某一个专业组我遇到的问题写那么两三篇东西，你想你一年2、3篇，十年就是2、3十篇，三五十篇。不就有了吗？
15.你就用不着很着急，而且向这些总结都是非常重要，你比方说在那内口环扎，那是80年写的，就是10例吗！大家可以去看，到现在为止，我认为这些基本的一些适应症方法应用问题，都已经说到了，我们除了例数增加以外，可能我们的经验增加以外，其他我们没有什么问题。你只要有这么一个总结，那么你就追随一下动态和进展，你已经够了。这个问题就已经解决了。比如说输尿管阴道瘘，我只是那时候做手术吴大夫帮我做手术，我解剖的太狠了，血液不太好，发生了瘘，那当然不好，但后来我们是放了管子就好了。为了这个病人我就把以前的病例看了一下，怎么诊断处理一直到现在没有问题，顶多到现在知道一个从瘘的液体里去做跟尿的做对比，其他各种试验都没有问题，这就是经验。像一个问题一个问题的这样积累起来，那你的经验就很丰富了。而且你终身不会忘掉。这就是一个大夫的这样的一个成长，比如说这个卵巢透明细胞合并高钙血症的以后咱们可以没有报告，包括连大夫写的这个东西书里头就把这么一个病例，但是很重要就够了。研究生啊，这就讲的临床实践。
16.下面我们讲基础研究或者讲研究基础和临床。研究生都是要做课题，这很重要，一个高年医生也要带研究生，这也很重要。这叫科研意识，这叫科研能力。大家都是高等院校或者是高等院校附属医院的大夫，刘德培院长告诉大家，各位的方向不仅仅是做临床医生，而且要做临床医学家，你都成了家了，成了家呢就是专门的一点临床处理手术是不够的。应该有研究了。所以才能成为临床医学家。所以研究也是很重要的，但是一个临床医生的研究，一定是跟自己的临床密切结合起来，同样的一个临床研究生也一定要和临床密切结合起来，这样才是好的研究，而且在这个过程中，我们会多了很多的文献，看了很多的书，这很重要，但是整个很浮躁吗？
17.所以我们可能更倾向于上网摘录一些东西，或者搜引一些东西，这没有错但是如果有机会我们更主张读原著。因为原著的某些经验我们自己的有些经验和原著一对比，就觉得我们的认识非常的浅尝辄止。而且原著不仅给我们知识和技术，还有先生们的思考。
18.这是我给我们科年轻医生开出的最好的原著的名称清单。比如说Williams产科学，第20卷是我们主译的，这个不是我们主译的。铁林迪是段涛他们主译的，我写过绪，Novak13卷是上海主译的，14是我们和向大夫搞的，邦尼也非常好，这是我们科林大夫组织的，Yan & Jaffe生殖内分泌这个也是我们科主译的，DiSaia & Creasman这都是非常好的书。但不是说中国的书不好，中国书也有不错的书，中国书因为大家容易得到，但是这些书特别是或者原版的书或者翻译的书都很好，但是熊大夫主译的一个阴道手术，也是非常好的书。我们就老说老说我已经为你当书托说了好几遍了，不知道什么时候能出。最近我又买了一本书，也叫阴道手术，不是这本书，这本书也是不错，不要小看阴道手术，阴道手术和另一本书叫xinger，一个英国的妇产科专家doctor xinger来过我们科，他写的叫子宫颈，我们有很多人参加了叫子宫颈的翻译，这两本书被认为2006年最好的妇科学的书。
19.在临床研究我们讲的临床研究大概是这几类的研究，一个是纯临床研究，就是完全根据实验室资料和一般的实验室结果进行的研究，绒癌的研究特别是宋大夫的研究可以基本说是纯临床研究，但向大夫的研究现在又做了别的介入的问题、遗传的耐药的研究有很多基础的研究，那个宋大夫他们始创时代对于攻克绒癌基本上是临床研究。就这样一个临床研究把90%死亡的被称为癌中之王的这样一个病可以达到80%或者好的治愈计划。这是非常不容易。另外一个就叫临床基础研究，现在我们给研究生的题目基本上是临床基础研究。一个典型的例子就是史一凡院士的垂体瘤的研究。9个科，1000多例，这篇东西使他当了院士，这是不错。除了内分泌科之外，有神经内科，神经外科、放射科、和放疗科和其他9个科，而且呢非常好的材料。作为我们医院来讲纯基础研究应该很少，尽管你是科研型的研究生但是纯基础你比不了基础所，比不过基础医学科学院。
20.因此我们在研究的时候一定要按照这4部曲来走，一个呢就叫选题很重要。一个呢是设计很重要。然后就是实施你的研究最后进行总结。所以我把选题呢当成育种，到选种，来育苗，然后就是耕耘，然后就是实施了。最后就是收获，收获就是总结，大概就这样的四个过程，我们一个一个看。
21.你可以看选题多重要。我们通常认为你课题做的成天做试验其实那个所花的时间实际在这，可是在这之前查阅文献，检索资料、设计思路，整个定选题和做设计要占60%的时间，所以一个研究生不要着急就开始要做试验。你是不是文献复习的够了，你是不是这个题目选准了，你这个题目别人做没做，已经做到什么份上，或者根本没有做，你这个方向怎么样，这个很重要。就像盖房子一样，蓝图画的不好，这个房子就肯定不成，最后才是你进行所谓论文的总结。
22.所以选题有三点要注意。一个是从实际出发，务求实际，你不能好高骛远，什么是实际？你的主观条件，你的理论水平，研究能力，另外是客观能力，你的资金如何，社会怎么样，患者数量怎么样，标本取的有没有问题，是不是需要协作，协作的能力，然后选择你这个点，这个切入点，切入点是建立在全面的文献复习，掌握动态的基础上定的，这个点可能是非常热点，大家都在研究，比如内膜异位症的发病机制大家都在研究，但是谁也没有弄出来，非常清楚，那也是可以，你再继续。因为什么谁都没有涉猎，那你也可以选那是冷点，比如妊高征，那是难点，我还是举个例子在产科里有两个最难最难的点，世界上谁也没有研究清楚，一个是分娩动因，就是为什么分娩发动了，这涉及到早产、涉及到过期产，正常足月产。为什么会发动的呢？第二个是妊娠高血压疾病，原来叫妊娠中毒症，后来叫妊娠什么什么，所以在美国大学里面摆了我们很多科学先生的塑像，比如牛顿、爱因斯坦，有两个台柱子，没有脑袋，一个叫妊高征，一个就叫分娩动因，谁研究出来过一年就把你的头像放上去。
23-25.任何一个事情都是很难的，我们去推动他或者要推到他都可能困难，比如我们要推到一个大象就比较困难。如果你想点选对了，像一个最关键的点冲去，也许你能把他弄倒也可以。那个小孩不错还是很乐观的不怕，不怕也不行还是要选好点，
26..第二个就是跟踪与创新，就是我们要求你有创新，创新是很难的，现在提倡原创性，很难，有的时候你是跟踪一个东西，稍微变化一点，比如说一个因子什么，我记得1994年我申请国家自然科学基金的时候，那时候自然科学基金面上项目是4万元，现在已经2-30万了，当时的题目是卵巢癌的p53的表达，现在这几年这样的题目根本就不行，什么什么表达根本就不行了，所以这种原创就很短，另外我们还是求实际，可重复性，可推广性。现在大家急躁，全科研究生做的很急躁，有时候不一定好，我听过王振国说现在啊好多导师都不敢让他的后来的学生做前一个学生的工作了，比如说顾雨做完了，下一个学生王舒不接他做，为什么呢，做了之后发现顾雨做的完全都不对，不能重复了，这道不是故意作假，研究有局限了，还不如让它放着，还是很好的博士论文在这。做完了觉得顾雨不太对，跟踪和创新刚才我讲了，一定得有一个创新思维的氛围，这个怎么形成的，我们叫活跃的氛围是创造性思维的温床。
27所以向大夫我们现在就要来塑造这样一个温床，这要在我们科里，北京市来也很好，有这样的一个温床，我们大家有一个非常好的一个交换思想的空间，我们可以自由讨论，我们都是妇产科，好的沙龙可以请别的科的，比如说盆底，盆底我们以前都是跟泌尿科，最近呢跟消化科他们现在已经认识到了，便失禁，盆底这块三个洞吗，尿道、阴道、肛门，这些盆底支持都有问题，这样呢有多学科的交叉就更好，甚至是内科大夫，甚至其他的，甚至工程师，为什么我们的医疗器械不好，人家的就非常精巧，现在有一个新的内窥镜，就可以打弯，这也许不是很复杂，但是做出来就非常好，你不用这样啊缝起来很困难，靠身体扭动来弄，你不用可以弯的，这样就达到三个I,达到学科交叉，整合与集成，然后呢创新与改革，形成这样一个氛围。
28.最后就是落实选题。一定要反复筛选，最后排查，科里有一个开题报告，我觉得坚持不错，但还是不太好，开题报告不是一个程序问题，是争取更多专家更多人，包括以前研究生来参加很好，大家提提意见，有时候会提到一个非常忠肯的非常重要的一些建议也是必要的。但是现在还要涉及到伦理安全性的问题。等等这些也都是把选题落实了。
29.那么在我们研究的时候大家一定要重视临床研究，我认为像我们妇产科研究一定是跟临床密切结合否则我们很难做到。所以不能笼统的说临床研究就是低水平，基础研究就是高水平。做一个因子就是高水平了，我什么什么蛋白质组学就好了，但当然很不错，但是临床研究也是很好的。也不能笼统的说临床研究就简单，基础研究就不简单。
30.你看汤钊猷院士引用的材料，香港大学一个肝癌的论文集里，他查了一下45%的文章直接和手术有关。20%的文章和非手术治疗有关，也是临床研究了，35%和相关基础研究有关，所以你可以看出来，各部分的文章都和SCI收录的都很好都很高，说明临床研究有出息，临床研究很重要。那些很高影响因子的Lancet 、像JAMA也都有很多临床文章你看新英格兰都很高。我们非常好的流行病学认为都非常好的，被Lancet给退回两个了，这是没有办法。
31.看看向大夫和他以前的先辈的研究像绒癌的研究基本上是临床研究，就是大宗的病例，宋大夫的分期，我们hcg的曲线，我们到现在为止还是受用啊。足月产什么时候下来，流产什么时候下来，什么时候下来有问题，都已经定格了，很好啊！化疗中的曲线，这两个u，白细胞、血小板怎么下来，都很清楚，大剂量化疗当时用mtx，ump、5-fu，一直到现在，这都是大量的，各种转移的资料对策，脑转移、肾转移，报告了30例的肾转移，脑转移，宋大夫讲脑转移描述的非常细致，怎么样病人的腿怎么不好了，拿筷子怎么就掉了，都观察到了。就已经发现有问题了，这些都是很好的临床材料，一直到保留生育功能的治疗对子代的影响都研究到了。这些都是很好的临床研究。所以那时宋大夫申请中国科学院院士，有的院士就说这都不是科学，我不知道一个人把一个病都根治了这还不叫做科学，后来才有了工程院，那些应用技术把长江大学建好了是不是科学技术呢？把一个病治疗好了所以才有了工程院。
32.临床研究比如说腹腔镜做为诊断的金标准，但是这次澳洲开会还是认为，腹腔镜还是金标准，但是呢还是有创啊，怎么建立一个无创的或是微创的诊断方法呢？那就是临床研究。
33.所以在临床研究或者临床工作我们强调所谓循证医学，这很重要。循证医学一定大家一定都很熟悉，那我要讲很多东西有些循证是自定决策的根据。不仅仅靠一个人两个人的经验一定是大组的、前瞻的或者是随机的研究更可靠，但是它本身还不是决策。
34.循证本身不是决策，决策要靠证据，但证据不是决策，决策还有其他的因素。所以决策必须考虑考量和平衡证据、资源、价值取向，很多方面的问题。
35.我们要说的问题就是有时候临床经验有时候也是很好的证据。特别是当那些研究证据不存在的时候没有人见过那么多的证据，这种情况并不少见。这时候临床经验可能是实践和决策唯一可以依靠的最好的证据。所以我现在让王舒总结一个现在外阴引道畸形的非常困难的整形的一些手术，我认为没有证据，谁也没有那么多证据，你能找到20个就不错，你的经验就是证据，就是可以依靠的东西。也可能你查了很多的文献，有很多的证据，如果你没有临床的经验你非常熟悉证据，但你实际上你也不可能给病人看好病。是不是这样。
36.下面我们讲一个问题临床研究的队伍和精神。一定要有一个非常好的科学探索、执着追求的精神。可能从兴趣开始。后来形成一种责任，要有非常好的科学作风、克服困难，持之以恒以及很好的团队精神。
37.这是一幅画。我们可以随便看，不是让大家玄妙的看这个东西，我认为经常看一些乱画也很好，最近我买了一本书叫做怪诞艺术，一本书，就是很多画，就是各种非常的怪诞艺术，你会觉得非常的恐怖，有时候有点血腥，有时有点扑朔迷离，不知道怎么样了，为什么好呢？也可能就把你的思想那些等于你在昏昏沉沉的时候刮了一股怪风，让你稍微一下子打一个冷战，一个机灵，就算好。可否则我们生活的太沉静。
38.研究可能从兴趣开始，最后形成一种责任、追求、一种执着的探索。很多伟大的科学家都是从兴趣开始。所以我也很赞赏王志采访钟南山，钟院士你知道sars怎么样的传染？怎么样危险？你怎么敢在那么近在接触、进行治疗？我认为钟院士的回答是很好的，钟院士的回答不是那么冠冕堂皇，为了拯救千万人，死了我一个也没有关系。钟院士的回答是我对sars感兴趣，一个非常朴实的我认为非常高尚的一个科学家的良心的一个自白。就是感兴趣。就是是什么呢？也不是肺炎啊！也不是流感啊！就是什么东西不清楚，感兴趣！最后我们大家起来一道成为一个医务工作者，成为一种社会责任都是这样的。连兴趣都没有了，如果一个科学家是受命于做什么，大概通常做不好。因此我们开始的时候作为一种设想，最后成为一种目标。医学研究和我们的研究大概跟体育都不太一样。体育我们要跑9秒100米都有目标的。大家使劲跑都能或者跳，我要跳2米或者跳3米。医学研究本身没有目标，要做要看，谁都不能假设一个目标。
39.这是李雷给我找的，这是阿基米德，他在洗澡也在想问题，当他想好了以后就跳出来，说我找到了，光着出去了。
40.另外就是说，大家在做的是很多研究生，我们有时候也感觉我们自己的研究生管理的不是很严，关心不够啊，还有些惭愧。后来我看一些书觉得我们做的相当不错了，你看这个导师怎么管他的。前一个多月我听秦院士我们俩开会时候他说的，他的老师叫周廷冲，他研究生化的，他的导师就是Lipman，他是美国的一个科学家，后来得了诺贝尔奖金。他是三羧酸循环的主要的实验者。我们学生化不是主要看这个圈吗？老是被这个东西吗？当然很好了！很令人敬仰的老师，很令人高兴的老师了。但是他去了以后两个多月根本没有看到他先生，没有机会能见到他，根本没有机会和他说话。后来他们试验人说你这样，今天Lipman
要去坐飞机去开会，要去机场，他一定会早去2-30分钟，你就先到机场等他，结果周教授就去果真见到了。导师知道了，不就是课题的事吗？好，就画了一个圈，就三羧酸循环画了一个圈，然后呢这里呢可能二氧化碳在这里有作用，二氧化碳以后呢有个辅酶A在里头，然后呢还有一个东西我就觉得里面还有什么事，你去试试看，就一个圈，写个二氧化碳，再一个箭头，这是给周廷冲的导师的指教，完了，你去弄吧。这之后的两年也没有机会跟先生更多的谈。见面也不跟你说，周廷冲你的成果怎么样了，连这个都没有，好啊！你好！完了。打个招呼就根本过去了。但是他还是做出来了，后来70大寿的时候他从中国去美国祝寿，老师还记得你真不错，你帮我解决了大问题，就是这样的。后来我跟刘德培也说，他说他在那时候，他的导师有16个学生同时带16个学生，根本没有机会一个一个和你去说，这样也好，我自己想干什么就干什么，现在马丁更厉害，马丁可以同时有四五十个学生。四五十个老婆可能忘掉了，你看四五十个学生，你看，就是973课题，反映一个大蛋糕，给熊大夫一个，给你一个，其他大概也不会管他，我们现在管他也真是不错，是不错呢是不好呢？还不知道。
41.在讲到科学队伍精神时我们不能不提到2005年诺贝尔生理学和医学奖的活得者，这两个人，一个叫沃伦，他是病理学家，一个叫马歇尔（Marshall BJ），Marshall他是一个临床医生，当时研究的时候81年应该是Marshall 30岁，Warren是40岁。Marshall不过是一个普通的注册医生，很年轻。当时他俩的研究就是研究所谓的幽门螺杆菌，我们叫HP.它是引起胃炎、胃十二指肠溃疡的主要的一个原因，颠覆了传统的概念。他们84年就开始在lensend 发表，开始不被大家认识，后来被大家所承认这样一个东西。
42.你可以看出来，这是他们胜利了。
43.其实并不是很复杂的研究。按照科赫原理完成四部就够了，第一个就证明确实比如说胃或者十二指肠有溃疡从那里能够取得幽门螺旋杆菌的致病微生物，把它分离出来，分离出来之后把它培养，幽门螺旋杆菌啊！然后呢如果用这种菌给一个健康人注入，致病，我也得了胃溃疡。再取出来，又是同样的幽门螺旋杆菌好科赫的原理就完成了。那么就证明了这样一个问题。你说复杂吗？也不算复杂，但是这样一个创举、这样一个想法、这样一个发现就非常伟大，而且更伟大的是他Marshall自己做试验。他还算幸运，他2个多月他恢复了，他的同事差不多11年病还没有好，献身精神。所以20多年过去了两个人都在用科学家的冷静和理智做自己的工作，而且他们不仅仅是做这件事，他们关于幽门螺旋杆菌的文章只占他们其中的一部分，一个很朴实的科学家的作风。
44.所以他们没想到会怎么样，他们在议论面前是冷静的，在等待时是安度的，在实验的时候是非常耐得住寂寞的，即使在胜利的时候也是非常的耐得住的。
45.在讲到团队精神也有反面的例子，这是我最近看到的一个东西。有反面例子，也算是一种就是乙醚麻醉的发现。乙醚麻醉的发现是有这个反面的。一开始美国一开始一个牙医用一氧化碳做麻醉，就像我们煤气中毒，把一个人熏过去了，他做牙的手术，后来被轰动了，用一氧化碳麻醉做手术，这当然很好了，让他到哈弗去表演，他去表演他有点紧张，他是成功的做了一些，但是有点紧张，他想弄太多了如果在哈弗把病人弄昏过去了，一氧化碳中毒吗？所以他给的量小了，结果病人跳起来跑了，就没有成功，他很出洋相，他很失败，说他是个骗子，但是他失败了，他的助手在想这个问题，为什么呢？一定是不太对，后来呢就想怎么能够成功，他就请教了这个化学家，这个化学家就给他出的主意呢就是用乙醚，这个助手就用乙醚比较成功的进行了麻醉。这不是挺好的吗？好，事情出来了，当一个大家都艰苦奋斗的时候可能没事，当***胜利的时候就出现问题了。胜利以后开始打架了。首选呢这个成功后牙医就说我是第一个开始想这个主意的，我是先驱，我应该怎么样，功劳是我的。他说你怎么是你的，你根本没有成，我用乙醚麻醉的，那个人说你的乙醚麻醉也是我给你出的主意啊！我告诉你用乙醚啊！他们三个就干起来了。好这样的结果他不行了他自杀了，后来呢他也不行了他就发疯了就精神失常，然后呢这他这个助手挺高兴的，你们俩个都死了这就是我的了，结果呢他自己一乐又脑溢血了，他也死了。开始所以呢还不如我们的贾宝玉，贾宝玉还是看的很透，就是功名利禄将人荼毒啊！所以可是大家呢还得追求功名利禄，也没办法。46.因此我认为要有一个团队精神，这是我们可以认为是我们协和医院妇产科的一个团队精神吧！对长者要尊重、要搀扶，对后生要爱护、要提携。对同龄要团结要牵手。还是牛顿说的对，无论我们现在已经怎么样了，那么我们这些成绩都是我们站在这些巨人的肩膀上。林大夫、宋大夫、程大夫都是我们这些前辈打下的基础。
47.这是一个非常好的金字塔。一个团队一个追求一个梦想。一定要有一个非常好的一个医院一个科室的文化，然后我们有一个非常好的hlisofhy我们的观念，或者我们的哲学，这很重要。一个科千万不能一个团队千万不能形成一个非常混乱的思想局面。思想可以很活跃，但团结要好、方向要好。然后呢我们有共同的信条和宗旨来完成我们的使命。这是其中一个非常可爱的最温暖的家庭式的一个非常尊重的、一个非常信任的、非常与沟通的环境来帮助我们一道来完成这个使命。我们不能说我们协和医院妇产科都一定很好了，但我们一定朝着这样一个方向来建设。也可以跟我们其他医院一道来参考。
48.世界是太喧闹了，大家也太浮躁了，所以应该寻找一种安静一种其境神灵的心态，也许这样我们会想出一点好的问题。
49.我们都希望有这样一种安静的环境，哪怕我们在这里坐一下读一个小时的书，我认为都是让人非常享受的。
50.学科和亚学科。我们现在妇产科比如说有很多亚专业，那么大家开始做住院医生的时候一定是想要或最后想当一个肿瘤学家还是当一个产科学家，但是在开始的时候一定要全面的轮转，全面的基础。所以我一直就没有同意在我们妇产科里再分成妇科、产科、妇科肿瘤那样一个科，还叫专业组，一定是在一个统一的科，这很重要。不要过早的想当专家，大家都想当专家，但也不一定过早。当专家的日子其实很多。专家是什么呢？专家就是人家都不知道的你知道，人家都知道的你不知道，就是专家了。有人很早就当专家了，也不能值班了，这事你找谁去，那不行，你一定要有一个很好的基础。
51.比如一个妇科肿瘤医生应该具有这么好的基础才行。不仅是基础的盆腔外科、化疗、放疗、病理学等等，这样才能成好的。
52.这是美国加州的一个妇产科的做法。你看1-3年初年的住院医生，第4年到外科去一下，第5年当总医师，然后做主治医师定在妇产科，然后再下来才能成为妇科肿瘤医生。妇科肿瘤医生并不是很多，香港妇科肿瘤医生大概就十几个，就那么几个人。杨婉常了就那么几个。但中国制度不太健全。
53.这是我们科的做法，也是一样。大家现在比较年资，副教授提的也很快了，一提副教授就来找我说，郎大夫我要定专业组，现在我们是比较高年资的副主任医师才定，我不知道熊教授那怎么样。因为一定要有一个很好的基础，否则都当了教授了你还不能对全科各方面都不是很熟悉，就不好了。
54.55．好，读书、写作和工作。这个为什么呢？因为大家都要写东西啊！都要看东西啊！很重要，所以我这里只是让大家青年医师多写、多做、多总结。这有三个善于，善于发现问题，善于总结经验，善于表述观点。
56．还有后面有三个善于。善于实践、善于思考和善于总结。这样的话你就会逐渐形成自己的经验自己的风格，就会成长的更快。正像吴阶平院长所说的，也许在开始的时候一个第7年的大夫可能比第4年、或者第5年的大夫要本事大，要能力强，但是再过10年那个17年的大夫就不一定比这14年的大夫强。开始你跑的快，但是最后你不一定那就看你自己的能力了，就像我现在说我给大家一个400米的跑道，是为了使大家在开始的时候大家不互相碰撞，但是等你跑出400米的以后，那就由不得我，就看你自己的耐力、意志和其他。
57.我这里讲的是继承，这个我没有展开。
58.现在医院里头现在情况不好，医疗质量滑坡我就不太同意这个观点，教学也滑坡、医疗整个滑坡，就好像总还不如40年代好，总还不如50年代好，我认为不是这样的。21世纪时代进步，技术发展，每个人都有很大的潜能，你怎么还说是滑坡呢？我们现在有多少好的技术在这，我认为我们可能更多的比如说继承好的作风、传统、科学精神、整个的教学模式、我们的技术革新，都需要变革的，大家知道以前的协和的教学方法确实很好，我一直很怀疑现在是不是完全照搬，不见得就好。比如那时候讲住院医生的24小时值班制，那是不错的。比如说像吴英凯，那时候马飞当院长说要恢复24小时值班制，每个住院大夫每月给100元钱，结果呢根本就实行不了。比如说今天我值班，我有事，手机一响，哎，熊大夫！你能不能替我一下，他走了！他可不那么老实。我刚来的时候，我们可真是24小时，我们差不多4个月没有出过老楼的屋子，等到五一节的时候我们放二天假，我们出去的时候穿着大棉袄出去，一看外面的阳光那么温暖、那么灿烂根本就不对，重新回去送衣服，你现在让年轻人做根本就不能那么做，不因为这样的方法一定就好，一定就适合现在青年人思想的生活各方面的方法。总是青出于蓝而胜于蓝。所以我们不能做九斤老太，我在更大的规模上我不敢说九斤老太，因为那些真正的老太该骂我，说你说我九斤老太。这是鲁迅的，九斤老太不一定是老太太，老头也可以啊！九斤，我出生时候九斤，你出生才八斤，现在是六斤了，不是。你出生时候六斤，现在是九斤，现在长的更好。
59.牛津大学和剑桥英国两个有名的大学他们说他们培养的好，他们的经验是什么呢？他们说我们把学生当生物，你们其他大学不好，你们把学生当矿物，你们把他凿成什么东西，我们是把他长成什么东西，好像挺有道理的吧。我认为不是这样。我认为他们也不是生物，也不是矿物，他们是人，他们有思想，你把其他学生当人来对待，不能把他当生物来对待。
60好最后我们来讲医患关系。我可以简单讲一点，现在医患关系的四个原则就叫仁爱、无害、公正、诚实。
61.我们更希望在和病人的接触中我们用协商模式。
62.我们要善于和病人交流，在交流中有技巧，今天不展开。
63包括我们怎么样尊敬病人、倾听病人、耐心的听他们、接受他们的某些观点，但是要给他们指出哪些是要澄清的、哪些是肯定的，最后应该有引导，要有一个总结、要和病人产生共鸣，要关爱病人。
64.这是一个医生和一个病人之间的他们不同的感受。特别是这一段，你可以看出来，我会感动，我真希望他能把这个没有保留的想法给我听，哪怕只有一次，我希望能和他像亲人一样的接近，哪怕只有那么短暂的时间。特别是外科医生，这种和病人交流的时间太短了，实际上是不行的。
65.所以我们要坚持所谓ABCD原则，就是恢复病人的尊严实际也是保持医生的尊严，就是要跟他有好的态度，好的行为，要真正的同情他，和他真正的有好的对话。这样才好。医生要永远走到病人床边去。无论技术怎么样发展，就是因为我们不是一个纯的科学家，我们是面对一个活的一个机体，一个有思想感情的意愿的和各种情况的人。所以一个医生的培养千万不要按照科学家的培养，除非你是一个基础医学家。否则一个临床医学家或者一个临床医生的培养一定是人的活的人的工作。
66.非常好的一个画，这是一个个梵高的朋友一个医生，这个画是强调一个背景和人穿的衣服，包括眼睛，一个深蓝色的一个非常庄重的你可以通过眼神你可以看出他那种忧虑、牵挂，特别是牵挂，一个医生大概是要牵挂病人，这和一个一般纯技术专家很不一样的，这也是我们的整个医学教育，包括医学培养非常缺乏的当然是现在比较重视了。
67.这是一个我在去年在上海他们开长江三角开会上请几个人讲，包括巴德年院士，包括顾建仁院士还有我是讲的人文，那么巴院士呢是我们的老院长，他是搞基础研究的，他说各种生物学遗传学的发展我们可以做到预测、可以做到预防、可以做到个体化，所谓的3P医学。当时我就想这当然不错，可能是医学发展的一个目标，但是大家都是临床医生，我们实际上是真的做不到。我们跟病人，我们在工作中只能是大概如此，可能如此。我期望如此。就算一个一期的宫颈癌就算一个交界性瘤你能保证它就不复发吗？你还是不能，你尽管做了手术做了化疗，你只能说我期望他可能就没事了，还是一个期望，而不是绝对的，临床太复杂了，我还是很同意顾建仁院士讲，他说我们的研究可能太注重一个细胞。我们做试验也一样，一个细胞株或者一个细胞系，我们可能忽视组织、器官和机体，全身机体的状况。太复杂了。68-72.这是一个美国人讲了怎么做医生的25条，大家有机会把这个25条，大家有机会把这25条都看看，今天不谈了，一个好的医生怎么来了解一个进展，一个好医生怎么来注意我们工作中的每个环节，一个好医生怎么跟病人很好的交流来讨论一个很好的对策，一个好医生怎么来处理问题，25条的好医生，不过我想大家基本还是可以做的差不多的，但是我们把它作为行动的一个准则来看待。
73.一个好医生啊，还是吴院长比较简明。他说做一个好医生有高尚的医德、精湛的医术很好的服务的精神。
74.清华大学它说呢要培养大师。他们的老校长梅校长一句话：大学乃大师也而非大楼也！就是不是我大学一个大楼就是大学，要有大师，才能成为大学，一个好的清华大学比如说北大一定要有最名牌的大师及的人才是名牌大学。而不在于盖高楼，大家上那个到广东看看各个县都有非常好的大楼，非常好大楼的医院，当然也非常好，但是总有一个好医院仅仅还是不够的，当然咱们医院还得盖大楼，不盖大楼也还是不行，所以一定呢大家都要当大师，不仅当专家还要当大师，大师一定是一流的人才，一流的学术，一流的思维，一流的胆识，一流的文采。这样才能是好的人才。
75.大家很喜欢这三句话，就是一个临床医生一定要保持心路清晰、心地善良、心灵平静，这是一个很伟大的医学教育家威廉 • 奥斯勒的话。好，我给大家做个引子，希望大家
供大家参考。谢谢。