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作者：程梦琳 司燕 北京大学口腔医学院·口腔医院预防科

随着我国经济的快速发展及健康教育的普及，儿童口腔健康的重要性已被更多居民所认识。Yang等认为，儿童口腔健康情况、患龋情况及口腔就诊情况三者相关。Ma*nanaki等认为，有常规口腔就诊经历的儿童因龋失牙数构成比较无就诊经历者低，而补牙数构成比则较前者高。儿童因有乳恒牙更替期、缺乏独立寻求口腔卫生服务能力等特点而有别于成人。研究儿童口腔卫生服务利用影响因素有利于有针对性地提高儿童口腔卫生服务利用，进而提高儿童口腔健康水平。

2005年全国第三次口腔健康流行病学调查（以下简称第三次流调）结果显示，5岁及12岁儿童过去12个月牙科就诊率分别为15%和21%，已充填龋齿构成比分别为2.8%和10.6%，定期检查比例皆不足1/3，接受预防性措施的比例分别为3%和6%。此后的相关研究中，5岁儿童过去12个月牙科就诊率为12.3%~57.1%，12岁儿童为30.6%~38.5%，地区及年龄差异明显。总体而言，我国儿童口腔卫生服务利用水平较低，在影响因素分析上缺乏系统深入的研究，且横向比较困难。对比国外的相关研究，口腔卫生服务利用影响因素研究有相对成熟的研究模型，最常应用的为Andersen行为模型。本综述根据Andersen的PEN模型，分析儿童口腔卫生服务利用的影响因素。

一、Andersen卫生服务研究模型

1962年Andersen提出卫生服务研究的行为模型并逐步完善，其中最常应用于卫生服务利用影响因素分析的为PEN模型。

经典的PEN模型以个体为单位研究其卫生服务利用的影响因素，将影响因素分为诱发因素、促进因素与需要。其中诱发因素包括人口学因素、社会结构及健康信念；促进因素包括家庭及社区因素；需要包括个体自觉需要与评估需要。人口学因素包括年龄、性别、婚姻状态、既往疾病；社会结构因素包括受教育程度、种族/民族、职业、家庭规模、居所迁移等；健康信念则指对健康与疾病的价值观、对卫生服务的态度以及对疾病的了解程度。家庭因素包括收入、健康保险、常规卫生资源类型及可及的卫生资源；社区因素包括卫生人力资源及设备相对人口的比例、卫生服务的价格及地区的城乡属性。需要因素中，自觉需要指人们自行感知到的症状、残疾、诊断及全身状态；评估需要指根据客观现实的症状与专业人员给出的诊断而存在的需要。

二、儿童口腔卫生服务利用的影响因素

1．诱发因素：

（1）人口学因素：年龄与儿童口腔卫生服务利用显著相关，年幼儿童较年长儿童接受口腔卫生服务的可能性小。Finlayson等研究显示，6~12岁儿童每年看牙的可能性是5岁及以下儿童的2.5倍，其中31%的家长称不看牙医是因为儿童年龄太小。Romaire等利用4个国家流行病学调查数据分析发现，大于5岁的儿童更有可能接受口腔卫生服务。

分析不同年龄口腔卫生服务利用的差异发现，年幼儿童较年长儿童的口腔卫生习惯差，而进食含糖食品的程度更高，家长对儿童口腔健康估计过于乐观，而且年幼儿童表达能力相对差，同时其获得口腔服务花费的时间、社会成本（如牙科恐惧症）可能更高。以上原因使得年幼儿童对口腔卫生服务需要的感知减小，从而其卫生服务利用较低。

Finlayson等认为若父母过去1年看过牙医，则儿童过去1年看牙医的可能性提高。Grembowski等认为，既往患病及治疗经历通过影响患者的健康信念增加其对口腔卫生服务需要的感知，另外口腔健康行为决定态度，卫生服务利用与健康信念协同提高形成良性反馈。

对父母婚姻状况、性别等因素的研究结果相对较少。一般认为家庭结构完整的儿童口腔卫生服务利用较单亲、离异家庭高。而性别因素的研究结果差异较大。

（2）社会结构：父母受教育水平越高的儿童口腔卫生服务利用的可能性越高。Lin等认为父母任意一方受教育程度越高，儿童从未看过牙医的比例越低。Granville-Garcia等调查显示，母亲受教育时间大于8年与儿童使用口腔服务显著相关。Grembowski等认为受教育程度反映人的社会阶层，人所处的社会阶层越高其搜索并获得医疗资源的能力越高；另一方面受教育程度通过影响健康信念影响卫生服务利用，受教育程度越高，对口腔健康可能越重视。

在民族/种族方面，Valencia等研究发现爱荷华州过去1年看过牙医的儿童中拉丁裔、非裔较白人少。但民族/种族与儿童口腔卫生服务利用并无直接相关性，而是通过是否有常规的口腔服务来源、保险水平、家庭收入等社会经济因素影响儿童口腔卫生服务利用。

在地区方面，McKernan等研究表明，参与美国医疗补助计划（Medicaid）的儿童口腔卫生服务利用有显著的地区差异，此差异与对应地区的口腔医师数量（可用性）呈正相关。不同地区的卫生人力资源分布与总量的差异影响卫生服务利用，假设不同地区有相同的服务需要，缺少资源的地区相应获得卫生服务的时间、金钱、社会成本将提高。

对职业、家庭规模、居所迁移等因素的研究相关文献较少，还需进一步研究。

（3）健康信念：Baldani等发现每天刷牙仅1次或更少的儿童，其从未看过牙医的比例为46.9%，而每天刷牙两次或更多者该比例为23.9%。郭洪菊等研究显示，过去1年未进行口腔检查的原因中，64.3%的家长认为儿童无口腔疾病，11.7%的家长认为乳牙需替换而无需就医。Shahrabani等对5至18岁儿童进行研究，发现如果他们的母亲认为口腔问题不重要、口腔疾病不严重、预防措施并无好处而口腔检查存在阻碍时，这些儿童进行口腔检查的可能性就低。Medina-Solis等认为，母亲对儿童口腔健康的积极态度可以促进儿童进行口腔卫生服务利用。

Grembowski等认为，人们所处的社会结构、既往患病情况决定其口腔保健知识、对口腔保健的态度与信念、对口腔卫生服务的满意度，人们的健康信念直接影响其对卫生服务需要的感知。

2．促进因素：

（1）家庭收入：高收入家庭的儿童看牙医的可能性大。Baldani等研究显示，高收入家庭的儿童看牙医的可能性是低收入家庭儿童的5倍。Lin等认为，家庭收入在联邦贫困线（federal povertyLine，FPL）4倍及以上的儿童从未看过牙医的比例为3.7%，而家庭收入在FPL以下者该比例为21.8%。Chaffin等认为，在同样的口腔保健福利条件下，经济水平仍然对其寻求口腔卫生服务的行为起重要作用。Guarnizo-Herreño和Wehby、Jiménez-Gayosso等认为，家庭的社会经济条件是儿童口腔卫生服务利用的决定因素。

看牙医的花费是阻碍儿童口腔科就诊的主要因素。口腔卫生的需求是竞争性的，低收入家庭的收入分配更关注于衣食住行，在医疗需要上全身健康的考虑更优先，口腔健康的需要往往被搁置。此外，这是预期成本与收益的权衡，预期进行口腔就诊的花费、因就诊失去的工作时长与收入成为阻碍儿童口腔卫生服务利用的因素。

（2）保险：儿童的口腔健康保险促进其卫生服务利用，其中包括保险类型与保险的覆盖范围。一般认为商业保险由于接受的牙医较多且报销比例大，拥有商业保险的儿童服务利用较公共保险高。

Lin等研究显示，无任何医疗保险的儿童中从未看过牙医的比例占35.6%，而有商业保险的儿童中该比例为7.4%。保险与儿童口腔卫生服务利用之间有梯度效应。然而，Vujicic和Nasseh通过对2001至2010年全美儿童及成人口腔卫生服务利用数据的分析发现，公共保险的普遍推广（Medicaid及儿童健康保险计划）使得商业保险与公共保险对儿童口腔卫生服务利用的作用差异更小。Amin等认为保险覆盖的范围对低收入人群牙科就诊起重要作用，44.9%看牙医有困难者认为医疗保险覆盖项目缺少他们需要的服务。

Grembowski等认为商业保险既降低了人们的支出，同时也降低了其在卫生服务中的阶层差别，增加了人们对卫生服务的满意度、健康信念以及对卫生服务利用的预期。而McGrath和Bedi认为，公共保险和商业保险之间口腔卫生服务利用有差异的原因很可能是基于人们社会经济因素的差别。公共保险对口腔卫生服务利用的影响因国家政策而异。我国口腔商业保险发展缓慢，居民普遍对其认识不足，购买意愿较低。保险因素对于国内口腔卫生服务利用的影响仍需要进一步研究。

（3）卫生资源：卫生资源因素指是否存在常规的服务资源与资源的可用性。存在常规的卫生服务资源可提高儿童口腔卫生服务利用。Finlayson等认为儿童有常规的服务来源与其口腔卫生服务利用呈较强的正相关。与Finlayson等对地区因素影响的分析相似，Grembowski等认为一个社区内若有充足的牙医，其社区居民看牙医的可能性将高于牙医不足的社区，卫生资源的总量与分布制约了人们牙科就诊的可能性。

卫生资源类型差异体现在私人诊所与公立诊所上，Grembowski等认为大多数公立诊所提供全面但非个性化、非连续性且以治疗症状为导向的服务，多数为低社会阶层人所用，相反私人诊所多数为收入及受教育程度更高、拥有商业保险的中高层社会阶层使用，两者间存在卫生服务利用的差异。

在资源可用性方面，McKernan等认为医师与人口比及路程花费是衡量卫生服务空间可用性的两项指标，虽然随着空间可用性的提高，儿童口腔服务利用上升，但差异无统计学意义。对于个人而言，若其社区内有常规可用的卫生资源，其搜索医疗资源及等待的时间成本与交通成本均下降，进行常规或预防性卫生利用的可能性将增加，对服务利用的预期收益提高，从而可以对其健康信念产生积极的影响，形成良性循环。

（4）社区因素：城乡的地区差异影响儿童口腔服务利用，其原因可能与地区的卫生资源以及社会经济水平相关。Bhagavatula等研究发现，越贫穷的地区其儿童预防与治疗性口腔卫生服务利用越低，而在收入较高地区则得出相反的结论。Martin等认为，儿童口腔卫生服务利用的城乡差异与种族、社会经济因素相关，乡镇儿童的口腔卫生服务利用较低的原因可能与乡镇缺少牙医（尤其是儿科牙医）以及较少牙医愿意接受Medicaid儿童就诊有关。

3．需要：

人们的自觉需要相对于疾病的客观治疗需要对服务利用影响更大。Grembowski等认为人们对口腔健康与保健的认知影响人们对口腔卫生服务需要的感知，而人们所处的社会阶层影响人们的口腔健康信念。另外，人们对于既往患病情况、对就诊成本与回报的预期可以极大地影响其对口腔卫生服务的需要。

Amin等调查表示，34%从未看过牙医的主要原因是没有自觉需要并回应"没有口腔问题" 、"孩子太小不需要检查" 。另外，疼痛症状与家长自觉的口腔服务需要高度相关。Granville-Garcia等认为，严重至牙本质层的龋不仅预示着其将进行口腔就诊，而且与疼痛的发生有关，从而预示更多急症就诊的发生。

三、提高儿童口腔卫生服务利用的方法

Andersen和Newman基于文献回顾认为，在口腔卫生服务利用中有突出影响的因素有社会结构因素、家庭资源因素和人们的需要。在纳入的多元回归分析的12篇文献中：认为家庭收入有重要影响的占10篇，其次为年龄因素（8篇）、保险因素（7篇），父母受教育程度、健康信念及是否有常规卫生服务资源占4篇。模型中各类影响因素相互作用，不能分割，但其中家庭收入、年龄、保险、健康信念与口腔卫生资源之间的作用尤其突出。

回顾我国情况，全国第三次口腔健康流行病学调查结论与上述分析结果大体一致：儿童口腔就诊呈现出城市高于农村、东部高于中、西部的特点。多因素分析显示，家庭收入水平、家庭受教育程度及其对口腔保健的态度与5岁儿童的口腔卫生行为密切相关。12岁年龄组的多因素分析显示，其患龋状况与进食含糖食品的行为相关。

基于以上分析，提高儿童口腔卫生服务利用可以从以下几方面进行：

1．加强家长与儿童的健康信念：

以家庭或社区为依托建立相应项目，如美国有以家庭为单位纳入儿童健康保险计划的"家庭访疗计划"，参与此计划的儿童过去1年进行口腔就诊的可能性为仅有Medicaid儿童的3倍。通过提高口腔保健知识及对口腔疾病的认识，增加预防性口腔服务，可使更多低收入家庭的儿童获得口腔卫生服务。

2．发展口腔保险，提高儿童口腔卫生服务保险的可用性：

针对目前国内口腔医疗保险的现状，瞿星等建议：①逐步建立全国统一的疾病编码，为保险信息系统做基础；②针对不同需要和对象，设计不同层次的口腔保险方案；③商业保险公司与医疗保险局合作，将基本口腔医疗保险作为全民基本医疗保险的同等级险种，保证大部分人群的基本口腔卫生服务需要；④选择具有良好资质的口腔专科医院或者口腔诊所作为定点医疗机构。

3．提供常规口腔卫生服务资源，提高卫生资源的可用性：

Heidenreich等分析华盛顿各县儿童牙医分布与儿童预防性口腔卫生服务利用情况，发现牙医密度高的县其相应预防性口腔卫生服务利用也高。通过增加区域内牙医/人口比或提供以临床医师为基础的预防性口腔卫生服务能提高儿童口腔卫生服务利用。

4．提高政府财政支持：

Nasseh和Vujicic分析了康涅狄格州、马里兰州和德克萨斯州政府增加Medicaid财政支持对儿童口腔卫生服务利用的影响，3个州增加Medicaid牙科报销比例至商业保险的50%~70%后，其相应儿童预防性口腔卫生服务利用增加了7.8%~16.4%。

作为一个预测分析模型，Andersen模型尽可能纳入了口腔卫生服务利用的解释因素。然而，根据研究群体、研究目的与方法及相应国家公共政策，研究结果并不相同。总结其中在各研究中体现较多的因素包括家庭收入、年龄、保险、父母的健康信念及是否有常规可用的卫生服务资源等。提高儿童口腔卫生服务利用的方法应包括加强父母的口腔健康信念、发展口腔保险、提供常规口腔卫生服务资源及增加政府的财政支持。

来源：中华口腔医学杂志2017年第52卷第5期