新生儿行为神经测定和观察在早产儿及小婴儿脑发育评估和早期干预中的应用

鲍秀兰1，刘维民2

中国实用儿科杂志  2017  Vol.32（11）：820-822



摘要

新生儿行为神经测定（NBNA）可以早期有效预测各类高危足月儿（包括按纠正胎龄足月的早产儿）的神经发育结局。NBNA强调医务人员在进行神经行为评估的同时，需要和父母共享观察，并解读这些行为，使父母能了解其婴儿的行为和独特的个性，并给予必要的早期指导，这个过程又称为新生儿行为神经观察（NBNO）。NBNO适用于早产儿和各种高危儿从出生到3个月的早期干预。


关键词

新生儿行为神经测定；新生儿行为神经观察；儿童

作者单位：1.中国医学科学院北京协和医院儿科，北京  100730；2.北京爱育华妇儿医院新生儿科，北京  100176
通讯作者：刘维民，电子信箱：liuweimin@vip.163.com

新生儿行为能力的发现是40多年来儿科领域的巨大进展。新生儿行为能力已受到医务工作者的重视，广泛用于新生儿脑发育评估和早期干预中，并引起了心理学家和教育学家们的浓厚兴趣，跨学科的交流和协作研究已广泛开展。
1    新生儿神经测定方法的历史

1.1　Brazelton 新生儿行为估价评分（neonatal behavioral assessment scale，NBAS）　1984年NBAS被北京协和医院鲍秀兰医生引进中国，并在中国做了一系列的研究，由于NBAS方法复杂，检查费时，评分和分析方法不易掌握， 结果分析较复杂， 在我国较难推广应用。因此， 她吸取美国Brazelton新生儿行为测定和法国Ameil-Tison神经运动测定方法的优点， 结合自身的经验建立中国新生儿行为神经测定（neonatal behavioral neurological assessment，NBNA）， 从1988年开始进行一系列研究， 并推广应用。
1.2　NBNA　包括20项，分4个方面：行为能力6项、主动肌张力4项、 被动肌张力4项、 原始反射3项和一般状况3项。每项评分有3个分度（0、 1、 2）， 总分为40分。此外， 视、 听定向反应根据表现可加分， 即有5个分度（0， 1， 2， 3， 4）， 能竖头者记录竖头的秒数。全国12个城市714个新生儿2142人次测定， 97%的总分在37分以上， 无一人在35分以下［1］。
2    NBNA在评估方面的临床应用

NBNA通过对生后纠正月龄满月内的新生儿进行神经行为评定，可以早期有效预测各类高危足月儿（包括按纠正胎龄足月的早产儿）的神经发育结局。
2.1　NBNA测定可预测窒息儿和缺氧缺血性脑病预后　我国协作组对足月窒息儿进行NBNA研究［2-3］，结果显示，NBNA＜35分组预后不良和智能低下发生率明显高于NBNA ≥35分组。生后7 d预测预后的敏感度为88.9%和特异度为82.6%。黎淑芬等［4］研究表明，采用NBNA评分和加分法对于缺血缺氧性脑病患儿预后也有很高预测价值。
2.2　NBNA测定预测胆红素脑病预后　邵洁等［5］对67例高胆红素血症患儿（足月儿）应用NBNA，结果显示，NBNA能预报新生儿胆红素脑病，并能指导临床治疗，对NBNA＜35分的患儿应采取积极有效的措施，甚至换血治疗，以防止核黄疸的发生。
2.3　NBNA测定预测早产儿脑损伤和脑发育　张晓燕等［6］探讨NBNA评分法对234例早产儿脑发育及脑损伤的诊断价值。评分可以反映33周以上早产儿脑发育的状况和发展规律，及其脑损伤后的变化。吴文坚等［7］对136例早产儿研究表明，NBNA可有效评估早产儿脑损伤和脑发育规律。
2.4　NBNA预测围产高危因素对新生儿的影响　杨谦等［8］与高树辉等［9］研究表明，围产高危儿，包括妊娠期糖尿病孕妇分娩新生儿神经行为发育在主动、被动肌张力及行为能力等方面有一定下降，其中合并低血糖新生儿及大于胎龄儿表现较为突出，NBNA评分低和宫内窘迫、妊娠期高血压疾病、足月小样儿等围产高危因素密切相关。因此，NBNA可作为围产高危儿早期干预的敏感指标。
3    NBNA在早期干预方面的应用

NBNA强调医务人员在进行神经行为评估的同时，需要和父母共享观察，并解读这些行为，这个过程称为新生儿行为神经观察（neonatal behavioral neurological observation，NBNO）。适用于早产儿和各种高危儿从出生到3个月的早期干预。NBNA中牵拉反射由俯卧位代替，一方面易于检查，又不受因为月龄增加反射消失的影响。
NBNO通过解读新生儿神经行为表现，使父母能了解其婴儿的行为和独特的个性，并给予必要的早期指导，让父母学会满足孩子发展需要的护理策略，从而提高他们对新生婴儿能力和个性（气质）的敏感度，从出生早期开始发展积极的亲子关系，建立安全依恋。因此，NBNO用于早期教育和干预时不再强调具体评估的结果。孟群等［10］就采用NBNA对早产儿父母进行宣教，产生积极的影响，使父母在认识早产儿各种行为能力的同时，接受早期干预的概念，为后期积极参与儿童保健工作打下了基础。
4    新生儿行为能力的概述及解读

通过NBNO指导家长需要了解新生儿状态、状态调节能力和对紧张反应的表现和意义。
4.1　对紧张的反应　自主系统紧张的征象有震颤、惊跳、皮肤颜色变化和呕吐、呼吸暂停等。并显示婴儿对不同水平刺激反应的能力。这是测定新生儿适应和处理新的、宫外环境的能力。在进行NBNO检查的全过程中，如果出现明显紧张反应，均应暂停。提示照看人，他们的处理或互动的策略是否适当。及时调整他们的养护方法，以促进婴儿减少紧张，恢复平稳功能。
4.2　新生儿状态及状态调节
4.2.1　新生儿意识状态　新生儿所有行为活动按照觉醒和睡眠的不同程度分为6种意识状态，即两种睡眠状态：安静睡眠（深睡）和活动睡眠（浅睡）；3种觉醒状态：安静觉醒、活动觉醒和哭；另一种是介于睡和醒之间的过渡形式，即瞌睡状态。其中哭是新生儿的重要语音，了解哭的原因是了解新生儿的关键。在生后头几个月哭是和人交往的主要方式。用哭来表示意愿，希望父母能满足他们的要求，如饿了、尿布湿了或身体不适时哭。还有一种没有什么原因的哭闹，一般在睡前，哭一阵就睡着了。也可在刚醒时，哭一会儿后进入安静觉醒状态，这时显得特别机敏。
4.2.2　状态调节　新生儿在一定程度上能整合他的行为状态， 他（她）能维持觉醒状态， 或防止入睡， 或调节他从睡眠状态到觉醒状态的过渡。新生儿的发育挑战是调节或组织他们的状态，并能在和新的世界相互作用中起主动作用， 是重要的学习过程。
4.2.3　习惯化能力　睡眠状态的新生儿均有对连续光和声反复刺激反应减弱的能力，这说明新生儿具备了对刺激有反应、短期记忆和区别两种不同刺激的功能，可以认为这是一种简单形式的学习。习惯化的行为表现，反映婴儿自我调节和保护睡眠的能力。是婴儿在面对扰乱环境能维持睡眠状态的指标，同时也观察了婴儿对紧张刺激的表现，如哭、惊跳等。
4.2.4　可安慰性　可安慰性是指哭闹的婴儿对外界安慰的反应。这是一种交往的能力，也是一种学习。新生儿利用包裹的触觉感受使自己安静。当你怀抱新生儿时，他们喜欢紧贴着你的身体，依偎着你。触摸还能提高婴儿对环境的反应。婴儿需要得到安慰，这对他们的安全感及对人的信任感形成有益。
4.3　运动能力　刚生后的新生儿肌张力偏高， 比较多的呈屈曲状， 随着月龄的增加肌张力逐渐下降， 伸展状态逐渐增多， 为主动运动打下基础。健康的新生儿是能维持固定的屈曲位置伴有平稳的和最优的活动水平， 使他能维持安静的睡眠状态。小儿运动发育的顺序是头尾方向， 颈部肌肉的力量是最先增强的， 一般2～3个月拉坐时， 婴儿头能竖立， 反应了婴儿头颈部的运动能力。在NBNO下肢和上肢被动肌张力检查中（主动肌张力4项、被动肌张力4项、3项原始反射、活动度），反应了婴儿四肢的运动能力。牵拉反应和手握持体现婴儿手的运动能力。踏步和直立反应体现婴儿躯干运动能力。吸吮反射体现婴儿口腔运动能力。
4.4　社会感知能力和相互作用
4.4.1　视的能力　在新生儿安静觉醒状态，半卧位，面朝正前方。新生儿喜欢看轮廓鲜明和深浅颜色对比强烈的图形。用一个颜色鲜艳的红球，距他的眼睛约20 cm处，轻轻移动，可引起他的追视。人脸是婴儿视觉世界最重要的刺激物。新生儿喜欢母亲的脸，能区分不同的表情（如快乐、伤心、惊奇），能模仿表情和姿势。婴儿注视行为不仅受他人内在生理状态的调节，也是他准备好参与交流的信号。相反眼光从注视移开，常提示婴儿疲劳了，需要恢复，应撤离刺激。
4.4.2　听的能力　新生儿从一出生即有声音的定向力。在新生儿觉醒状态，头向前方，用一个小塑料盒，内装少量玉米粒或黄豆，在距小儿耳旁10～15 cm处轻轻摇动，发出很柔和的咯咯声，小婴儿会变得警觉起来，先转动眼接着转动头向声音发出的方向。新生儿对说话声音的反应优于纯音，半卧位比仰卧位对音声反应更好，他们反应最好是人声的范围，更喜欢母亲的声音，能区分不同人的声音。

参考文献 (略)
（2017-08-02收稿）