新生儿行为观察在早产儿及小婴儿脑发育评估中的应用

李　晖1，张慧平1，朱忠良2

中国实用儿科杂志  2017  Vol.32（11）：822-825



摘要

早产儿及小婴儿神经系统发育不完善，易受到各种环境应激因素影响而导致脑发育不良；早产儿及小婴儿的大脑可塑性强，早期发现并及时干预可以减少或消除各种脑发育异常行为。新生儿行为观察（NBO）是一种观察-干预工具，在早产儿及小婴儿脑发育早期评估及干预中具有独特优势，经济实用、可操作性强、操作地点灵活、依从性好。NBO已经在国内各大附属医院以及预防保健机构广泛推广应用，并且在临床工作中效果满意。


关键词

新生儿行为观察；脑发育；神经行为；早产儿；小婴儿

基金项目：国家自然科学基金面上项目（81671342）
作者单位：1.西安交通大学第一附属医院新生儿科，陕西  西安
710061； 2. 西北*命科学院， 陕西  西安  710061
通讯作者：李晖，电子信箱：huili@mail.xjtu.edu.cn

由于早产儿及小婴儿的神经系统发育不完善，易受到各种环境应激因素的影响而导致脑发育不良或者焦虑、抑郁样行为等异常行为［1-2］，不仅影响早产儿及小婴儿的生存质量，也给家庭和社会带来极大的经济负担；但是，早产儿及小婴儿的大脑可塑性极强，如果在生后早期及时发现并给予合理干预，则可以减少或消除各种脑发育异常行为［3］。部分高危小婴儿因缺乏有效的观察、评估脑发育指标，没有及时给予干预，出现运动障碍、智力低下、语言障碍、癫痫、多动、学习困难、自闭、行为异常等后遗症。因此，在生后早期全面系统观察和评估早产儿、高危小婴儿脑发育和脑功能，给予个性化的早期干预措施，从而降低早产儿、高危小婴儿脑损伤程度和神经系统后遗症的发生具有重要的现实意义。但是，目前的影像学检查如CT、头颅磁共振成像、头颅B超以及脑电图等仅仅反映大脑结构性的损伤及变化，无法反映大脑功能性的变化；目前评价早产儿、高危小婴儿脑发育的方法有限，并具有一定局限性；而且无法在脑损伤早期提供诊断及干预的依据。我们亟需一种可以在生命初期动态评估早产儿及小婴儿脑发育评估的工具，并且提供促进脑发育的个性化干预措施，指导早产儿及小婴儿达到最优化生长。广泛应用的量表需具备客观、全面系统、经济方便等特点［4］。
新生儿行为评估系统（neonatal behavioral assessment scale，NBAS）是国际通用的评估≤ 2个月婴儿神经行为的“金标准”，哈佛医学院Kevin教授基于40年NBAS的临床实践和研究，创立了新生儿行为观察 （neonatal behavioral observation，NBO），是一种以婴儿为中心，家庭关系为基础的观察-干预工具；有别于NBAS系统，NBO将焦点从评估和诊断转向观察和干预，可以贯穿到从业人员与家长沟通的日常生活和临床实践中。2010年笔者首次将NBO技术引入国内，开创以NBO为主导的个性化干预体系，是一种集观察、评估、干预于一体的工具，在早产儿及小婴儿脑发育评估中具有独特的优势。
NBO为主导的个性化干预体系作为经济实用、可操作性强、操作地点灵活、依从性好的观察-干预工具，已经在国内各大医院以及预防保健机构广泛推广应用，并且在临床工作中取得满意的效果。NBO的创始人Kevin教授的研究表明，NBO干预明显缓解新手母亲的产后抑郁症状［5］。我们前期应用量表筛查纳入135例围生期抑郁母亲，其新生儿表现出回避与人眼神及面部表情交流，对母亲的声音不敏感等社会交往能力降低；而NBO干预不仅提高抑郁母亲新生儿的社会交往能力，而且改善母亲抑郁症状，结果差异有统计学意义（P＜0.05）［6］。
NBO为主导的个性化干预体系具有以下四大特点。
1    强调婴儿自身优势：NBO以积极适应模型为基础

有别于其他侧重于婴儿缺陷或者不良症状的婴儿脑发育评估方法，NBO强调婴儿的优势，每个婴儿都与众不同，拥有自己独一无二的优势和个性。NBO可以在不同环境（家庭、诊所等不同地点）灵活操作，充分展示每个婴儿独特的个性、气质和适应能力；并且针对性地制定个性化的有效干预措施。NBO旨在发掘和欣赏婴儿的综合能力，这种积极的适应模式进一步帮助父母理解婴儿行为，提高与婴儿沟通的能力，满足小婴儿需求的能力增强。
小婴儿的气质表现在他或她迎接发育中的挑战以及他或她对新环境的情绪反应能力。描述并确定孩子的行为方式或气质， 不但帮助父母更加了解婴儿的行为语言而且进一步改善亲子互动的质量。有学者指出， 新生儿期是家长了解婴儿行为线索的最佳时期， NBO检查者通过与父母共同观察婴儿的行为来帮助父母理解婴儿， 增强父母的养育能力和信心， 促使父母采用积极的养育态度。
通过引出、描述和解释新生儿的行为，临床医生有机会与家长共同参与并确定面对各种环境时婴儿的需求类型， 各种照顾技巧， 这些能最大限度促进婴儿的突触连接， 优化脑发育。当家长以积极、 欣赏的态度面对婴儿的优势， 并为婴儿创造良好的生存环境， 早产儿及小婴儿可以达到最优化生长。
2    不注重评分：婴儿行为是NBO的核心

作为一个小婴儿神经行为的观察、评估工具，NBO也有自己的评分方法，对于早产儿而言，胎龄越大NBO得分越高，结果有统计学意义（P＝0.0001）。但是NBO不注重单独的评分，不会片面强调1次的表现，强调自身对比，纵向连续追踪。连续多次NBO评估能最佳地观察婴儿的调节能力、自身组织能力、整合环境刺激的能力。无论是在门诊或家庭环境中，连续观察有助于发现婴儿的先天特性和环境因素相互作用下形成的独特气质，这在生命的第1周能更好地反映出来。NBO为婴儿提供展示他或她自己行为风格和气质类型的机会，从而避免了医疗或社会背景对婴儿自身特点影响的可能。
NBO技术的独特之处在于：临床医生通过与家长共同观察、解读婴儿的行为，鼓励、支持家长努力地回应婴儿的需求。NBO揭示了婴儿的行为能力：具有成功适应生存环境的能力，并且通过行为语言表达自己需要照顾和护理的信息。因此，对于父母而言，婴儿代表一种正面的、激发父母积极改变的催化剂。NBO的内容中，婴儿行为是关键信息，临床医生解读婴儿行为信息的质量取决于是否有效理解父母提供的信息、父母提供哪一方面的信息以及临床医生与父母是否构建良好的关系。NBO技术强调尊重父母所关心问题的重要性，这些问题既不是通过临床资料直接得到的，也不是父母们在这一人生转折时期参与互动前预先知道的。
NBO假设婴儿从一出生就具有倾向于与自己的照顾者进行社会交往的能力。因为它动态记录亲子互动过程中婴儿行为，而不是在一个简单的隔离环境中观察。它从未被定义为一系列散乱的刺激-反应演示，而是作为一个互动式观察，临床医生在给父母们演示和婴儿互动方面扮演着一个重要的角色。NBO在演示过程中，临床医生模拟父母与婴儿进行互动，这为父母学习如何建立良好的亲子关系提供一个窗口。
3    促进亲子关系建立：NBO是一种关系构建系统

NBO本质上是建立关系的工具，通过提高家长理解婴儿的能力，培养、改善亲子互动关系。NBO强调家长的参与，与家长共同解读、分享婴儿的行为线索，从而使临床医生能够给家长提供有关婴儿的重要信息，并确定什么样的支持和刺激对婴儿是最佳发育的需求。每一个行为揭示了有关婴幼儿的气质或个性，其潜在的意义是指导父母如何回应他们的婴儿。有学者认为，注意母亲口头讲述的内容，以及她对婴儿的理解是至关重要的，因为这在决定母婴关系的发展方面起着显著的作用。
婴幼儿的气质或行为特点是婴儿和父母、临床医生共同构建的。婴幼儿的行为决不仅仅是代表他（她）表面上表现出的感官信息，如同学者指出的那样：尽管临床医生可以解释这些信息，但是临床医生必须知道母亲的心理过程，应该认识到，母亲自己和婴儿的表现将形成她对婴儿这一阶段行为的理解力。家长养育能力的认真培养是通过一系列的早期母-婴互动的仔细分析来进行的，这项工作在波士顿儿童医院儿童发育中心开展。这些数据表明，照顾者提供丰富的社会刺激有助于婴儿尤其是早产儿、小婴儿的脑发育。尽管NBO的短期目标可能是有助于父母了解婴幼儿独特的适应性和应对能力，但长远的临床目标是与家属建立一个支持性治疗联盟，能够对亲子关系的发展产生正面影响。NBO因此被看作是影响临床医生和父母之间支持性关系的第一个阶段，而且这种影响超出新生儿时期。
新生儿有交流和表达需要的能力，所以婴幼儿发育的过程很大程度依赖于照顾者理解和回应婴儿需求的能力。婴儿作为一个社交者和被社交者同时出现，这是一个双向的过程，其中婴儿调节和完善了照顾者在给自己服务的行为，反过来照顾者提供给婴幼儿能够成功适应环境的条件。
4    NBO是观察-干预工具：有助于缓解母亲焦虑、抑郁症状

当家庭经历应激刺激，尤其母亲出现焦虑、抑郁症状时，母亲的养育能力受损，与婴儿的互动行为减少，面部表情交流减少，无法对婴儿需求做出及时、正确的回应。NBO作为一种以婴儿行为为核心，建立亲子关系为基础的干预工具，有助于缓解母亲焦虑、抑郁症状。
NBO帮助家长分析理解他们婴儿的行为意义，或者仅仅确认了家长自己意见的有效性，并提供家长如何对他们的婴儿进行回应，这些可以帮家长建立与婴儿进行交流的信心，缓解父母焦虑症状。临床医生应该尊重并重视父母的意见，耐心地与父母进行交流，能够感同身受地聆听父母们的疑问并共同讨论观察到的内容；NBO能为家长提供了一个分享他们对婴儿的看法以及作为父母的经验，有学者称这为“家庭故事的体验”。研究表明，参加NBO的新手父母与未参加NBO的新手父母相比，发生产后抑郁症的可能性更小，差异有统计学意义［5］。在进行NBO实践过程中，临床医生尽可能提供给家长一个既可以观察婴儿行为又可以分享对婴儿行为解读的机会，父母有机会自己引导出婴儿的一些行为，并与临床医生一起分享过程中的体会以及对婴儿行为的理解。
NBO在早产儿及小婴儿脑发育评估中发挥重要作用，值得临床应用推广。

参考文献 (略)
（2017-08-05收稿）