最新最权威儿科常见疾病诊疗常规
　　(一)适用对象

　　第一诊断为婴幼儿血管瘤(ICD-10 ：D18.0)。

　　采用非手术治疗：超声引导下瘤体微创硬化治疗、高频电凝微创治疗、口服普萘洛尔治疗。

　　(二)诊断依据

　　根据《临床诊疗指南——小儿外科学分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社，2005年6月，第1版：第五章第一节);《血管瘤与血管畸形诊疗图谱》(Raul  Mattassi、Dirk A.Loose、Massimo  Vaghi主编，李龙主译，人民军医出版社，2011年7月);《血管瘤和脉管畸形诊断和治疗指南(2016  版)》(中华医学会整形外科分会血管瘤和脉管畸形学组，组织工程与重建外科杂志，2016，12(2)：63-97。

　　婴幼儿血管瘤(Infantilehemangioma)，是来源于血管内皮细胞的先天性良性肿瘤，发病率约为4～5%[1]，60%发生于头颈部，男女发病比例约为1∶3。一般出生后1周左右出现，1岁以内血管瘤处于增殖期，1岁左右逐渐进入消退期，5岁时消退率约为50%，7岁时可达70%[2]。

　　虽然部分血管瘤可以自行消退，但局部往往遗留红斑、色素改变、毛细血管扩张、萎缩性瘢痕和纤维脂肪组织赘生物等。生长迅速的血管瘤如不积极处理，可出现各种并发症，例如溃疡、感染、出血、呼吸道阻塞、影响视力等，有些甚至危及生命。因此，除少数血管瘤可以“等待观察”外，其他情况下均需要积极治疗[3]。

　　1.症状体征：婴幼儿血管瘤最早期的表现为皮肤红色小斑点，生后6个月内瘤体迅速增大，明显隆起皮肤表面，形成草莓样斑块或肿瘤，表面温度正常或略高。

　　根据ISSVA最新分类(澳大利亚墨尔本，2014)，分为单发型、多发型、节段型、中间型4型，根据皮肤位置深浅分类，分为浅表性、深在性、混合性(浅表+深在)。

　　浅表性血管瘤通常表现为鲜红色斑疹或丘疹,周围界限清晰。深在性血管瘤由于累及真皮层,表面的皮肤颜色因血管瘤的深度不同可表现为正常的颜色或蓝紫色。

　　2.辅助检查：90%以上的患儿局部彩超检查即可了解瘤体的范围及血供情况，少数位于头皮、骶尾部、重要器官周围的瘤体，需要行 MRI  检查了解是否累及周围组织器官以及侵及的程度。

　　(三)治疗方案的选择

　　根据《临床诊疗指南——小儿外科学分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社，2005年6月，第1版：第五章第一节);《口腔颌面部血管瘤治疗指南》(中华口腔医学会口腔颌面外科专业委员会脉管性疾病学组，2011年1月);《血管瘤与脉管畸形的诊断与治疗》(汪文杰、秦中平主编，人民军医出版社，2012年3月);《血管瘤和脉管畸形诊断和治疗指南(2016  版)》(中华医学会整形外科分会血管瘤和脉管畸形学组，组织工程与重建外科杂志，2016，12(2)：63-97)。

　　婴幼儿血管瘤的治疗应该针对其生长的不同阶段，采取不同的治疗方法，原则如下[2,4,6-7]：

　　1.出生一个月内发现皮肤红色小范围的点片状血管瘤，应尽早口服普萘洛尔进行治疗，以阻断其进入快速增长期。

　　2.增殖期血管瘤应采取循序渐进的治疗方案，即口服普萘洛尔→注射硬化治疗(博来霉素、平阳霉素)→高频电凝微创治疗。深部或大面积血管瘤，单一方法效果往往欠佳，需采用综合治疗。

　　3.消退期血管瘤的治疗策略是随访观察。

　　4.消退完成期血管瘤的遗留病变，可进行手术修整和(或)激光治疗。

　　5.等待观察策略，适用于非重要部位的体积较小或处于生长稳定期的患者，也适用于消退期血管瘤。在观察期间，应采用数码相片或精确测量等客观方法监控血管瘤的生长，当出现血管瘤快速增长时，应立刻进行治疗。

　　(四)标准住院日为5-9天

　　(五)进入路径标准

　　1.第一诊断必须符合ICD-1018.0血管瘤疾病编码。

　　2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

　　(六)常规检查

　　1.必须检查的项目：

　　(1)血常规、尿常规、大便常规。

　　(2)肝、肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等)。

　　(3)瘤体彩超、胸片、心电图。

　　2.必要时根据患者病情选择：

　　CT、MRI、血管造影。

　　(七)选择用药

　　1.普萘洛尔(心得安)

　　普萘洛尔是非选择性β肾上腺素受体阻滞药，原主要用于治疗心律失常、心绞痛、高血压。法国波尔多儿童医院Léauté-Labrèze等[8]偶然发现，普萘洛尔可以有效控制重症血管瘤的增殖，并促进其消退，其治疗血管瘤的疗效也相继被其他学者证实，并已经成为治疗婴幼儿血管瘤的一线药物[3]。

　　(1)适应证：

　　婴幼儿血管瘤，年龄在 1 岁以内。

　　(2)禁忌证：

　　①　严重心脏疾病，包括心源性休克、窦性心动过缓、低血压、Ⅱ-Ⅲ度房室传导阻滞、心力衰竭者。

　　②　支气管哮喘、气道敏感性疾病、通气困难或其他肺部疾病者。

　　③　对β肾上腺素受体阻滞剂过敏者。

　　(3)用药方法：

　　①　用药从小剂量开始，增加到1.0～1.5 mg/(kg·d)，最大剂量不超过2.0mg/(kg·d)。

　　②　1个月以下和(或)体重小于 5 kg 者，初始剂量为 1.0 mg/kg，分2次口服，间隔6～8  h;如服药后无明显心血管或呼吸道不良反应，1～2d后增加至1.5 mg/kg，分2 次口服，间隔6～8h;1周内增加至2.0 mg/kg，分2次口服，间隔  6～8 h。

　　③　1 个月以上和(或)体重大于5 kg者，剂量为2.0 mg/kg，分2次口服，间隔 6～8 h。

　　④　服药后1个月复诊，效果明显者，不调整剂量;效果不明显者，重测体重，调整剂量(2.0mg/kg);继续生长者，加服泼尼松，剂量1mg/kg，隔天1次，晨起进食后顿服。每  3 个月复诊 1 次，视情况继续用药或调整用药方案。

　　⑤　重症患儿、早产患儿、出生时低体重患儿、全身状况较差(合并心血管或呼吸系统疾病)者，以及瘤体位于气道、鼻部等重要脏器周围，出现呼吸困难等症状者，需住院观察，在密切监护下小剂量给药，起始剂量0.5  mg/(kg·d)，分2次口服;如无明显不良反应，则随着年龄和体重增长，逐渐将普萘洛尔加至足量(2mg/kg)。

　　(4)用药监测：

　　门诊用药者，嘱家长或监护人在每次服药后观察面色、呼吸和心率变化，发现异常情况，及时就诊处理。住院治疗者，需在心电监护下用药，严密监测血压、心率、呼吸、血糖等基本生命体征变化，若出现严重不良反应，及时做出处理。

　　(5)用药疗程：

　　普萘洛尔对血管瘤的作用在第1周时最明显，其后的改善速度缓慢，有时甚至出现停滞期。药物治疗必须持续至少6个月，过早停药会导致血管瘤反弹性生长。待血管瘤完全消退，或年龄超过1岁，血管瘤增殖期结束时可停药。

　　(6)停药方法：

　　停药时应逐渐减量，前2周服药次数减半，后2周剂量减半，第5周即可停药。停药后继续观察1个月，如无反弹性生长，停止服药，如反弹生长，按原方案继续服药1个月或更长时间。

　　(7)不良反应：

　　普萘洛尔治疗血管瘤的不良反应发生率较低，且一般轻微，无需特殊处理，少数可发生严重不良反应，应予警惕和重视。

　　常见的不良反应包括胃肠道反应(腹泻，少数患儿便秘，部分患儿呕吐反应较重)、睡眠紊乱(兴奋或嗜睡)、手足发凉、低血压、心率减慢(心动过缓)、呼吸道症状(哮喘发作、感染)、低血糖、心肌酶改变等。

　　年龄<3个月的婴儿用普萘洛尔治疗诱发低血糖的风险较高，应注意在进食后服药，给予患儿充足的热量摄入。普萘洛尔可引起心动过缓和低血压，对于高危患儿，应在心电监护下用药。如出现症状，应暂停服药，待症状消失后，按原剂量的1/3～1/2用药。

　　普萘洛尔使用超过2周后，如果突然停药，24～48h内可能发生停药综合征(propranolol withdrawal  syndrome)，心脏β肾上腺素兴奋性增加，引起血压升高和心率加快，在4～8d内达到峰值，2周后逐渐减弱。

　　2.泼尼松：

　　主要适用于伴发充血性心衰、消耗性凝血障碍，血小板减少症、影响视力或呼吸等重要脏器功能以及病变位于易产生畸形的解剖部位的血管瘤。

　　(1)用药方案：

　　口服泼尼松3～5mg/kg，隔天早晨一次顿服，共服8周;第9周减量1/2;第10周，每次服药10mg;第11周，每次服药5mg;第12周停服，完成1个疗程。如需继续，可间隔4～6周重复同样疗程[9]。临床研究[10]发现，采用隔天服药更符合激素的分泌代谢规律，并使不良作用减轻，而疗效基本一致。

　　(2)不良反应：

　　主要是满月脸，抑制生长和易患严重感染，其他不良反应包括食欲改变、兴奋(夜间烦躁)、多尿、多毛、鹅口疮和胃肠道不适等。未发现严重感染、出血和肾上腺皮质机能不全等并发症。

　　3. 平阳霉素(博来霉素)瘤内注射治疗(超声导引瘤体微创硬化治疗) ：

　　对于皮肤、黏膜较表浅的血管瘤，平阳霉素的浓度为1mg/ml，一次剂量不超过4mg;治疗深部血管瘤，平阳霉素的浓度为1.5--2.0mg/ml  ，一次剂量不超过8mg。药物总量一般成人不超过80㎎(效价)，婴幼儿低于30～40mg。

　　平阳霉素的不良反应主要有发热、胃肠道反应(恶心、呕吐、食欲不振等)、皮肤反应(色素沉着、角化增厚、皮炎、皮疹等)、脱发、口腔炎、肺部症状(肺炎样病变或肺纤维化)：咳嗽、咳痰、气促等。

　　4.咪喹莫特：

　　咪喹莫特是一种咪唑*胺类化合物，属于小分子免疫调节剂，被广泛用于生殖器疣、皮肤基底细胞癌、原位鳞癌、光化性角化病、恶性雀斑样痣等疾病的治疗。2002年，Martinez[11]等首次尝试应用咪喹莫特治疗婴幼儿血管瘤，并取得较为理想的疗效。其作用机制可能是通过产生大量的细胞因子，如*素α(IFN-α)、白介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)等，从而增强局部免疫反应[11]。近期也有研究认为[12]，IL-12具有抑制肿瘤以及抗血管生成作用，可能在咪喹莫特诱导血管瘤消退的过程中发挥重要作用。

　　近年来，临床研究证实了5%咪喹莫特乳膏局涂可用于治疗婴幼儿血管瘤，具体用法是隔天涂抹患处1次，治疗3～5个月后血管瘤可消退。其主要优点是用药方便、可控，局部刺激性小  [13-14]，尤其适用于治疗身体隐蔽部位的中、小型浅表血管瘤。

　　(八)高频电凝微创治疗[7]

　　1.治疗原理：高频电凝微创治疗是将高电流密度的电频电流集聚起来，直接摧毁处于与有效电极尖端之间的组织，当与有效电极尖端之间相接触的组织或细胞的温度上升到细胞中的蛋白质变性的时候，便产生凝血或者瘤体组织无菌性坏死，最终局部纤维化而治愈。

　　2.治疗时间：一般为入院第4--7天。

　　3.治疗方法：在局麻、静脉复合麻醉、臂丛或腰硬联合麻醉下进行治疗。用高频电凝仪连接专用治疗探头，调整输出功率30--100w，电源50Hz  220V，接通电源，将治疗专用探针插入皮下静脉畸形病变内，脚控电凝开关，约10--60秒后探头周围瘤体主体收缩硬化后改变治疗方向和深度，重复上述治疗过程直至全部瘤体。治疗过程中如果治疗总量不足，则出现局部针眼活动性出血，故在治疗过程中治疗效应判定十分重要。治疗完成后，检查无活动性出血后局部敷料加压包扎。

　　4.注意事项：治疗后通常不须预防用抗菌药物，如有感染迹象，按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发[2004]285号)选用抗生素。治疗后住院恢复1--2天。恢复期局部可能变硬，系瘤体内形成纤维组织所致，1--3月后自行吸收消褪。

　　(九)出院标准

　　1.患儿体温正常，伤口无出血、无感染迹象，能正常下床活动。

　　2.患儿瘤体萎缩、颜色变浅、肿块缩小、局部温度降低或正常。

　　3.没有需要住院处理的并发症。

　　(十)变异及原因分析

　　1.严重基础疾病可能对治疗造成影响者，治疗前准备时间会延长。

　　2.治疗后出现伤口感染、溃疡、出血等并发症时，住院恢复时间相应延长。

　　【参考文献】

　　1. Kilcline C, Frieden IJ. Infantile hemangiomas: how common are they? A  systematic review of the medical literature.  PediatrDermatol,2008,25(2):168-173.

　　2. 中华医学会整形外科分会血管瘤和脉管畸形学组。血管瘤和脉管畸形诊断和治疗指南(2016  版)。组织工程与重建外科杂志，2016，12(2)：63-97.

　　3. 郑家伟,王绪凯,秦中平,等。口服普萘洛尔治疗婴幼儿血管瘤中国专家共识。上海口腔医学，2016，25(3)：257-260。

　　4. 中华医学会编著，临床诊疗指南——小儿外科学分册，人民卫生出版社，2005，第1版：第五章第一节。

　　5. Raul Mattassi，Dirk A.Loose，Massimo  Vaghi主编，李龙主译，血管瘤与血管畸形诊疗图谱，人民军医出版社，2011。

　　6. 中华口腔医学会口腔颌面外科专业委员会脉管性疾病学组。口腔颌面部血管瘤治疗指南。中国口腔颌面外科杂志，2011，9(1)：61-67。

　　7. 汪文杰、秦中平主编，《血管瘤与脉管畸形诊断与治疗》，人民军医出版社，2012年3月。

　　8. léaute-labrèzeC,Dumas de la RoqueE, HubicheT,et al. Propranolol for  severe hemangiomas of infancy [J].N Engl J Med,2008,358(24):2649-2651。

　　9. Frieden IJ,Haggstrom AN,Drolet BA,et al.Infantile hemangiomas:current  knowledge,future direction.Proceedings of a research workshop on infantile  hemangiomas, April7-9, 2005,Bethesda,Maryland,USA[J].Pediatr, Dermatol  2005,2(5):383-406

　　10. 郑家伟，秦中平，张志愿等，口服皮质激素治疗婴幼儿口腔颌面部血管瘤[J]。中国口腔颌面外科杂志，2006,4(3)：228-332

　　11. Martinez ML,Sanchez-CarpinteroI,NorthPE,et al.Infantile  hemangioma:clinical resolution with 5% iniquimod cream[J].Arch  Dermatol,2002,138(7):881-884

　　12. Sunamura M,Sun l,LozonschiL,et al.The antiangiogenesis effect of  interleukin 12 during early .Growth of human pancreatic cancer in SCID  mice[J].Pancreas,2000,20:227-233

　　13. Barry RB,HughesBR,Cook LJ.Involution of infantile haemangiomas after  imiquimod 5%cream[J].Clin Exp Dermatol,2008,33(4):446-449

　　14. Ho NT,Lansang P,PopeE.Topical imiquimod in the treatment of infantile  hemangiomas:a retrospective study[J].J Am Acad Dermatol,2007,56(1):63-68

来源：长峰集团医疗部