一、细菌性肺炎

    (1)细菌性肺炎一般咳嗽明显,肺部啰音与影像表现基本一致。而肺结核相对咳嗽较轻,少有肺部啰音,与影像表现不一致。(2)细菌性肺炎外周血白细胞和中性粒细胞升高,而肺结核除非发生干酪性肺炎、血行播散、空洞合并支气管播散,一般外周血白细胞正常。(3)原发性肺结核除肺部有浸润阴影外,伴有肺门和纵隔淋巴结肿大。如病程较短,胸部X线片淋巴结肿大不明显时,可行胸部CT检查。CT扫描对肺门和纵隔淋巴结肿大的诊断优于胸部X线片。浸润性肺结核胸部CT检查多有空洞和支气管播散征象(小叶中心性结节、树芽征等) ,而细菌性肺炎很少出现小叶中心性结节和树芽征。(4)细菌性肺炎经覆盖细菌的抗生素治疗后体温、咳嗽控制,阴影吸收,而肺结核对抗生素治疗无反应。(5)最可靠的鉴别依据是PPD反应、有无结核病密切接触史、痰液或胃液结核杆菌检查。为避免肺结核误诊,对于发热、咳嗽持续2周以上,或治疗后喘息不见好转,或抗生素治疗后2周、胸部阴影不见好转者,应考虑或排除肺结核的诊断。

二、支原体肺炎

浸润性肺结核易误诊为支原体肺炎。浸润性肺结核见于年长儿,临床表现为发热、咳嗽,肺部体征不多,胸部X线片和CT检查轻者仅表现为浸润阴影,重者可出现支气管播散,表现为小叶中心结节、树芽征、支气管壁增厚、肺不张等征象。支原体肺炎多见于5岁以上儿童,侵犯细支气管和周围区域,引起细支气管炎和肺实质炎症,胸部影像也表现为浸润阴影、小叶中心结节、树芽征、支气管壁增厚。由于浸润性肺结核和支原体肺炎的发病年龄、临床和影像表现相似,支原体肺炎发病率高,为医生所熟悉,故浸润性肺结核易误诊为支原体肺炎。由于肺结核引起的发热有自限性,少数浸润性肺结核患儿经阿奇霉素治疗后体温下降,认为是阿奇霉素治疗有效,即使PPD皮试阳性,支原体抗体阴性,仍误诊为支原体肺炎。

浸润性肺结核和支原体肺炎的鉴别之点: (1)浸润性肺结核咳嗽一般不如支原体肺炎明显。( 2)浸润性肺结核出现支气管播散是因为空洞形成,坏死物从支气管排除所致,故浸润阴影内应有空洞形成,阴影密度均匀,而支原体肺炎即使出现类似支气管播散的影像表现,但浸润阴影内一般无空洞,阴影密度不均匀。( 3)病原学感染依据:支原体肺炎支原体抗体阳性,而浸润性肺结核PPD皮试阳性、痰液结核杆菌检查阳性。(4)治疗反应:支原体肺炎经大环内酯类抗生素治疗后发热、咳嗽好转、阴影吸收。另外,因支原体肺炎可引起肺门淋巴结肿大,易误诊为原发性肺结核。二者的区别是:原发性肺结核除肺门淋巴结肿大外,往往伴有气管或支气管旁淋巴结肿大,并彼此融合,而支原体肺炎一般不引起气管或支气管旁淋巴结肿大,即使累及,淋巴结为孤立肿大,无融合。支原体肺炎也可引起双肺类似粟粒样阴影,易误诊为急性血行播散性肺结核。部分重症支原体肺炎症状好转和肺部阴影吸收慢,或合并肺不张、胸腔积液,也易诊断为肺结核。鉴别之点是:急性血播散性肺结核粟粒阴影的大小、密度、分布均匀,肺纹理被遮盖,而支原体肺炎粟粒阴影的大小、密度、分布不均匀,肺纹理粗乱、增多或伴网状阴影。重要的鉴别依据仍是PPD皮试、支原体抗体检测以及对大环内酯类抗生素的治疗反应。在临床上,也可遇到一些特殊病例,如( 1)有些支原体肺炎患儿PPD阳性, 需要确定是肺结核还是支原体肺炎合并结核感染。如果患儿经大环内酯类抗生素治疗后肺部阴影吸收快、反复检查痰液结核杆菌阴性,诊断为支原体肺炎合并结核感染,反之诊断肺结核。(2)个别病例支原体肺炎和肺结核合存。诊断是根据多次支原体抗体阳性或抗体滴度4倍升高,同时PPD皮试阳性,虽然经大环内酯类抗生素治疗后症状消失,但肺部阴影吸收慢,痰液结核杆菌检查阳性或有结核病密切接触史。

三、真菌性肺炎

1. 肺隐球菌病:肺隐球菌病起病相对缓慢, 症状包括发热、咳嗽、消瘦、盗汗,体检肺部可有干、湿啰音,影像学表现有: (1)胸膜下结节,通常直径小于1 cm。(2)隐球菌结节或大的肉芽肿,直径可达6 cm或更大,可形成空洞。(3)浸润阴影:可伴有胸膜炎、肺门和纵隔淋巴结肿大。( 4)两肺粟粒状阴影。以上四种表现可同时并存。由于肺隐球菌病的起病方式、临床和影像学表现与肺结核极相似,肺隐球菌病又相对少见,因此易误诊为各型肺结核。肺部是隐球菌的入侵门户,隐球菌感染首先引起肺隐球菌病,若未及时诊断和治疗,可造成血行播散,引起肝脾、脑等全身播散性隐球菌病,值得重视。

肺隐球菌病与肺结核的鉴别: (1)若结节在胸膜下分布,肺隐球菌病可能性大,隐球菌病肺门和纵隔淋巴结肿大不像肺结核,在增强CT扫描后,环型强化不明显,肺隐球菌病影像表现有时可自发缓解。(2) 肺隐球菌病多数有鸽子接触史。(3)感染的病原学依据:肺隐球菌病尤其是有播散倾向或已发生播散者,血清隐球菌抗原常阳性,痰液隐球菌培养阳性,PPD阴性, 无结核病接触史, 痰液结核杆菌检查阴性。(4)抗结核治疗对肺隐球菌病无效。为避免肺隐球菌病误诊为肺结核,对于诊断为肺结核而PPD皮试阴性者,应考虑到肺隐球菌病的可能。根据我们的总结和文献,血清隐球菌抗原检测的敏感性高于培养,对于可疑肺隐球菌病者,可及早、反复进行血清隐球菌抗原检查。

2. 肺曲霉菌病:急性肺曲霉菌病可引起双肺弥漫性病变,易误诊为急性粟粒性肺结核;慢性肺曲霉菌病进展过程缓慢,症状轻,影像学表现有实变阴影、空洞形成以及胸膜受累,与肺结核难于区别,肺曲霉菌病与肺结核的鉴别主要依靠痰液或支气管灌洗液曲霉菌检查、PPD皮试和治疗反应。

3. 念珠菌肺炎:念珠菌肺炎如为血源性, 两肺可出现粟粒性阴影,易误诊为急性粟粒性肺结核。部分念珠菌肺炎呈慢性,肺部实变多波及两个以上的肺叶,症状轻与肺部实变不一致,对多种抗生素治疗无反应,这些表现与肺结核类似,尤其当患儿呈慢性病程,已应用过多种抗生素,念珠菌常常在痰液定植;又由于慢性疾病致营养不良或免疫力低下,PPD皮试可呈阴性反应,很难根据PPD反应或一、两次痰液念珠菌检查确定是念珠菌肺炎或是肺结核。因肺结核也可合并念珠菌肺炎,使诊断更加复杂化。鉴别的可靠依据是反复多次痰液念珠菌和结核杆菌检查。也可抗真菌或抗结核试验治疗,根据治疗反应确定诊断。必要时行肺活检。

四、特发性肺含铁血黄素沉着症

本病反复发作后,肺部遗留网状和类似粟粒样阴影,可误诊为粟粒性肺结核。特发性肺含铁血黄素沉着症的特点为: (1)有反复发热、咳嗽、咯血或面色苍白病史、症状发作期外周血象有小细胞低色素性贫血的表现,胸片有片絮状、雪花状或斑片状阴影,一般于3 ～7 d 消失,遗留粟粒状阴影。(2)痰液、胃液能找到大量含铁血黄素细胞。( 3)无结核病感染依据、抗结核治疗无效。

五、间质性肺疾病

如特发性间质性肺疾病有增多趋势,但由于目前对这类疾病的认识较少,易误诊为粟粒性肺结核。其次是朗格罕细胞组织细胞增生症、过敏性肺泡炎和其他少见的累及肺间质性的疾病如转移瘤、结缔组织的肺部表现。鉴别依据是1)各种间质性肺疾病有其临床与影像学表现,如朗格罕细胞组织细胞增生症有特征性的皮疹,胸部CT显示囊性病变。过敏性肺泡炎HRCT有多灶性磨玻璃影,脱离环境肺内病变和症状很快消失。特发性间质性肺疾病一般无高热,多为网点状阴影,即使有类似粟粒样阴影,也无大小、分布、密度三均匀的表现。( 2)间质性肺疾病患儿无结核病感染依据、抗结核治疗无效。( 3)间质性肺疾病种类复杂,一般不易临床诊断,确诊依靠肺活检。

六、淋巴瘤

淋巴瘤累及肺脏并不少见,约20% ～50%的恶性淋巴瘤在其病程中发生肺受累。受累方式包括肿大的纵隔淋巴结,直接侵犯肺实质、胸膜;也可通过淋巴或血行转移侵及肺。恶性淋巴瘤的胸部影像学表现有: (1)胸内淋巴结受侵,以前纵隔和气管周围稍优于中纵隔,可伴有肺门淋巴结肿大。(2)肺部受累:可分为结节型、肺炎型、支气管、血管2淋巴管型、粟粒播散型。2种表现可同时存在。由于淋巴瘤的影像学表现,易误诊为支气管淋巴结结核或急性粟粒性肺结核。淋巴瘤与肺结核的鉴别诊断在于: (1)淋巴瘤病情进展快,胸内淋巴结受侵时,气管受压明显,出现呛咳,呼吸困难,可侵犯附近的大血管。多合并周围淋巴结肿大,晚期发生骨髓浸润。( 2)淋巴瘤患儿PPD皮试阴性、无结核病接触史、结核杆菌检查阴性。最终确诊依靠病理学检查。

七、其他长期发热的疾病

肺结核常误诊为原因不明发热、伤寒、败血症、幼儿类风湿全身型等结缔组织病,甚至应用激素治疗,引起全身播散。误诊的原因是未及时进行PPD试验和仔细的X线检查。普通胸部X线片有时不易发现小的结核灶或纵隔肿大淋巴结,粟粒性肺结核在发热2周以前,普通胸部X线片不易发现典型的病变,导致肺结核误诊。胸部CT检查在显示小的结核灶或纵隔肿大淋巴结以及早期粟粒阴影方面优于普通胸部X线片。为避免肺结核,对于发热超过2周的患儿,应常规进行PPD检查,凡阳性者,进行胸部X线片检查,必要时进行胸部CT检查。

            摘自《中华儿科杂志》2006年4月第44卷第4期