选自中华儿科杂志, 2015,53(08)

  EB病毒在人类中感染率较高，欧美等发达国家感染高峰为青少年，而亚洲及发展中国家以儿童常见。美国国家健康与营养调查协作组(NHANES)2003至2010年全国流行病学资料显示：6～8岁儿童EB病毒血清阳性率为54.1%，18～19岁升至82.9%[1]。我国缺少新近流行病学资料，20世纪80年代调查资料显示，3～5岁儿童血清EB病毒阳性率为80.7%～100%，至10岁已增至100%[2]。大部分EB病毒感染为急性起病，可表现为传染性单核细胞增多症；部分患儿感染后病毒持续活动，进展为重症EB病毒感染。重症EB病毒感染可致全身多器官及系统损害，甚至发展至多器官功能衰竭，死亡率高达50%以上[3]。目前重症EB病毒感染受累系统研究报道集中于血液、肝脏、中枢神经等系统损害[4]，由EB病毒感染引起肺损害的报道较少。我们对重症EB病毒感染合并肺损害患儿的临床特征、救治经过、转归进行分析与总结，旨在了解重症EB病毒感染引起肺损害的临床特点。

对象和方法

一、对象及诊断标准

  2011年1月至2014年12月，上海市儿童医院重症监护病房(PICU)收治45例重症EB病毒感染患儿，其中合并肺损害18例，占40%。重症EB病毒感染诊断标准：由EB病毒感染引起一个或多个器官功能障碍或已进展至EBV相关性噬血细胞淋巴组织细胞增多症(EBV–associated hemophagocytic lymphohistiocytosis，EBV–HLH)[5]。肺损害诊断标准：患儿出现咳嗽或呼吸困难临床表现；胸部X线及CT显示肺实质病变；排除入院时已有明显合并细菌及真菌感染或心脏等疾病引起的肺损害。肺纤维化诊断标准：临床有呼吸困难、低氧血症表现，肺部高分辨率CT(HRCT)示胸膜下和肺基底部的纤维条索、网格状阴影和蜂窝影，伴有牵张性支气管扩张，肺功能提示为限制及弥散性通气功能障碍[6]。

  EB病毒感染的诊断标准：聚合酶链式反应(PCR)检测外周血EB病毒DNA高于正常；血清学检查EB病毒抗体阳性：(1)抗EB病毒衣壳抗原(VCA)的IgM增高和抗EB病毒核抗原(EB–NA)IgG阴性提示EB病毒原发感染，(2)VCA IgG增高和抗早期抗原(EA)的IgG增高提示EB病毒再激活[7]。本研究通过医院伦理委员会批准。

二、方法

1．肺损害临床评估及分组：

  重症EB病毒感染患儿出现咳嗽、呼吸困难表现时，观察呼吸频率、鼻翼扇动及呼吸三凹征、肺部啰音，动态监测氧饱和度、血气指标、胸部X线检查，出现肺部渗出证据的患儿于24 h内完成HRCT检测。根据其临床表现及影像学检查分析有无肺损害及肺纤维化，分为重症EB病毒感染无肺损害组、肺损害无纤维化组及肺纤维化组。

2． PCR及EB病毒抗体检测：

  采用美国Bio–Rad公司荧光定量PCR扩增仪(MJ opticon2)检测EB病毒核酸(试剂盒由上海达安基因股份有限公司提供)。EB病毒DNA载量检测范围为5.0×102～5.0×108拷贝/ml，<5.0×102拷贝/ml为阴性。参照试剂盒提供标准进行实验操作及结果判定采用酶联免疫吸附测定法(ELISA)检测45例患儿血清抗EB病毒–VCA–IgM、抗EB病毒–VCA–IgG、抗EB病毒–EA–IgG、抗EB病毒–NA–IgG；实验操作及结果判定均参照试剂盒提供标准。比较重症EB病毒感染无肺损害组、肺损害无纤维化组及肺纤维化组EB病毒DNA载量、EB病毒血清阳性率的组间差异，分析其与肺损害及肺纤维化发生的关系。

三、统计学处理

  应用SPSS 17.0统计学软件进行数据处理。符合正态分布的计量资料以±s表示，组间均数比较采用t检验或F检验。非正态分布的计量资料用M(范围)表示，组间比较采用非参数秩和检验。计数资料以例(%)表示，组间比较采用χ2检验，EB病毒继发肺纤维化相关因素分析采用Logistic回归分析法。以P<0.05为差异有统计学意义。

结果

一、一般资料

  45例重症EB病毒感染患儿中，男21例，女24例，中位年龄2.4岁，死亡18例；入院前平均病程7 d(1～18 d)，平均住PICU时间19 d(9～27 d)，平均小儿危重症评分法(PCIS)及第三代小儿死亡危险评分(PRISMⅢ)分别为79.2分和16.5分。45例患儿住院期间合并细菌感染12例，真菌感染2例。18例有肺损害患儿中合并细菌感染6例，真菌感染1例，发生EBV–HLH 10例。

  45例患儿中无肺损害组27例，中位年龄2.5岁，平均住PICU时间5.2 d，平均PCIS评分75分，PRISMⅢ11分；肺损害无纤维化组12例，中位年龄2.8岁，平均住PICU时间8.6 d，平均PCIS评分74分，PRISMⅢ15分；肺纤维化组6例，中位年龄2.3岁，平均住PICU时间19.5 d，平均PCIS评分70分，PRISMⅢ18分。平均住PICU时间、PCIS及PRISMⅢ评分三组间比较差异有统计学意义(F＝85.23、78.23、88.68, P均＝0.00)。

二、临床特征及实验室检查

1．肺损害患儿呼吸系统临床特征：

  18例合并肺损害的重症EB病毒感染患儿中，发热及咳嗽18例(100%)，气促15例(80%)，喘息12例(67%)。合并呼吸衰竭12例(67%)，其中急性呼吸窘迫综合征(ARDS)6例(33%)。6例患儿(33%)进展为肺纤维化，均表现为呼吸困难、肺气漏及难治性低氧伴高碳酸血症。

2．肺损害患儿影像学特征：

  病程7 d内肺部X线或CT检查均呈现两肺弥漫性渗出(图1A)，部分磨玻璃改变伴间质积气；部分肺实变4例，胸腔积液2例。6例肺纤维化患儿病程2～3周开始出现两肺弥漫*格状、小结节状改变，伴间质及纵隔积气(图1B)；病程6～8周出现局灶性蜂窝样硬化灶伴间质积气(图1C)。

3．EB病毒载量拷贝数及病毒相关抗体检测：

  45例患儿EB病毒DNA均为阳性(>5×103拷贝/ml)，平均病毒载量拷贝数4.42×106拷贝/ml(3.25×103～6.59×107拷贝/ml)。EB病毒相关抗体检测显示，VCA–IgM(＋)18例，VCA–IgG及EA–IgG(＋)15例，VCA–IgM及VCA–IgG(＋)8例，患儿相关抗体全部阴性4例。

4．重症EB病毒感染无肺损害组、肺损害无纤维化组及肺纤维化三组患儿临床及实验室特征比较：

  比较三组患儿一般状况、外周血EB病毒DNA载量及血清学阳性率、肝肾及凝血功能、淋巴细胞亚群、铁蛋白及血清TNF–α浓度，结果显示：呼吸衰竭发生率、住PICU时间、PRISMⅢ及PCIS评分、EB病毒载量、CD16＋56＋/CD45＋(NK细胞)百分比、CD4＋/CD8＋T细胞比例、血清TNF–α浓度在三组患儿之间差异有统计学意义(P<0.05)。

5．综合救治：

  重症EB病毒感染患儿进入PICU后，均予更昔洛韦、*素抗病毒治疗，合并感染时给予抗生素或抗真菌治疗，维持内环境稳定，监测肝肾等重要器官功能并进行器官保护治疗。其中6例EB–HLH患儿予床旁连续性血液净化治疗。18例肺损害患儿除给予上述治疗措施外，8例患儿(44%)因呼吸衰竭予机械通气，平均机械通气天数16 d(12～21 d)，初始均为常频通气，4例因肺气漏进行性加重改用高频通气加用皮下置瓣引流。

三、重症EB病毒感染肺损害发生肺纤维化相关风险因素分析

1．发生肺纤维化的单因素及多因素分析：

  将表1中有统计学意义的参数作为自变量，肺损伤患儿中有无肺纤维化作为因变量(无纤维化＝0，有纤维化＝1)，单因素分析发现呼吸衰竭发生率、住院时间、PRISMⅢ及PCIS、EB病毒载量、CD16＋56＋/CD45＋(NK细胞)百分比、CD4＋/CD8＋比值、血清TNF–α浓度均为发生肺纤维化相关的危险因素。将单因素中与肺纤维化相关变量引入Logistic回归模型中利用逐步后退法进行多因素分析(表2)，结果显示病毒载量拷贝数(OR＝3.92，P＝0.04)，血清TNF–α(OR＝6.93，P＝0.02)是其发生肺纤维化的危险因素。

2． EB–HLH与肺纤维化的关系：

  18例肺损害患儿中，10例为EB–HLH, 8例非EB–HLH。EB–HLH组肺纤维化发生率为70%(7/10)，非EB–HLH组为13%(1/8)，组间差异有统计学意义(χ2＝4.82，P＝0.03)。

四、肺纤维化患儿随访

  6例肺纤维化患儿存活3例，出院时均有气促、低氧血症等肺功能障碍表现，长期于家中氧疗。但随访6个月患儿呼吸困难逐渐改善，肺部CT纤维化有改善征象，对氧疗依赖程度减少(表现为吸氧时间及氧流量明显下降)。随访至18个月均能离氧，肺部CT结果显示肺纤维化好转(图1D)。2例患儿存在感染后喘息气道高反应表现。

讨论

  本研究收治于PICU 45例重症EB病毒感染患儿中，出现肺损害18例，其中并发呼吸衰竭12例，ARDS 6例，发展为肺纤维化6例，说明肺是重症EB病毒感染容易累及的器官。一旦肺部受累，病情严重预后不良，需引起重视。

  EB病毒是一种嗜B淋巴细胞的人类疱疹病毒，主要通过唾液、飞沫传播，于咽部上皮细胞复制。通过膜糖蛋白gp350 / 220与CD21结合感染咽部淋巴组织中B淋巴细胞，可进入血液循环引起全身感染。典型的小儿EB病毒感染表现为传染性单核细胞增多症。但近年来研究发现，EB病毒相关疾病涉及呼吸、血液、循环、消化和泌尿等系统，成为重症医学新的关注热点[8,9]。既往报道普通EB病毒感染肺部受累占15.3%[9]。本组重症EB病毒感染肺部受累比率高达40%；未合并肺损害组、肺损害未发生肺纤维化组与肺纤维化三组间CD16＋56＋/CD45＋(NK细胞)百分比、CD4＋/CD8＋T细胞比例差异有统计学意义，提示免疫功能紊乱与EB病毒引起肺损害可能存在相关性。

  一般状态下，EB病毒主要感染B细胞，这一过程受EB病毒特异性细胞毒性T细胞控制，使感染局限并自限。重型EB病毒感染患儿免疫状态发生显著改变，EB病毒除感染B细胞外同时感染NK及T淋巴细胞并使其功能受抑，于咽部淋巴组织持续增殖EB病毒不能有效清除，可直接侵犯或进入血液循环播散至肺，引起肺损害[10]。EB病毒感染引起肺损害以间质改变为主。国外EB病毒感染引起肺损害仅见个案报道。2003年Ankermann等[11]报道1例12个月有免疫缺陷患儿在EB病毒感染后出现肺部间质性炎性浸润表现；2011年韩国报道一例成人慢性活动性EB病毒感染致间质性肺炎[12]。国内北京儿童医院报道65例EB–HLH引起19例肺炎中，12例为间质性肺炎，但未对间质性肺炎患儿临床特征进行进一步分析[13]。我们观察到重症EB病毒感染引起肺损害主要表现以发热、咳嗽及气促等非特异性症状为主，影像学表现为肺部广泛间质性炎性浸润，部分合并肺部片状渗出或胸腔积液。在出现肺损害患儿并发呼吸衰竭者高达66.7%，其中44.4%需机械通气。

  有少量报道EB病毒与肺纤维化发生发展过程有相关性[14,15]。本组18例重症EB病毒感染中6例(33%)进展至肺纤维化。观察到重症EB病毒感染致肺纤维化除有咳嗽、进行性呼吸困难及低氧血症临床特征外，于病程1～2周即出现严重纵隔、皮下气肿，影像学肺间质炎性浸润改变与肺间质气肿并存，血气分析严重低氧血症均伴高碳酸血症，其临床特征与肺纤维化合并肺气肿综合征(combined pulmonary fibrosis and emphysema，CPFE)类似[16]。CPFE特征病理改变是双上肺为主的肺气肿，双下肺为主的网格影、蜂窝肺及牵张性支气管扩张，相关发病机制涉及血小板衍生因子、TNF–α和转化生长因子等细胞因子高表达致肺泡气血屏障严重受损，引起肺纤维化合并肺间质气漏有关[17,18]。

  EB病毒致肺纤维化机制尚未明确。Toga等[19]和Malizia等[20]认为EB病毒致肺纤维化机制可能与EB病毒直接损伤Ⅱ型肺泡上皮及其前体细胞，诱导其分化为成纤维细胞/肌纤维母细胞并上调TGF–β表达，致肺组织胶原纤维沉积有关。Wallace等[21]研究发现，持续存在的炎症因子肺内聚集可以引起肺泡毛细血管屏障上皮层和内皮层结构破坏及功能丧失，Ⅱ型肺泡上皮细胞、成纤维细胞和肌成纤维母细胞增生致肺泡纤维化。本组资料多因素回归分析显示，EB病毒DNA高载量及血清TNF–α高浓度是肺纤维化发生的共同独立危险因素。EB–HLH是EB病毒感染最严重的临床表现形式之一，高细胞因子血症是EB病毒感染进展至EB–HLH公认的发病中心环节，我们发现EB–HLH患儿发生肺纤维化比率明显高于非EB–HLH患儿。说明EB病毒直接损害及高细胞因子血症可能共同参与肺纤维化发生及发展过程。