直立性低血压(orthostatic hypotension，OH)是体位改变引起的一系列低血压表现的临床综合征，是儿童直立不耐受中的一种表现。国内报道OH患儿占儿童晕厥专科门诊或住院的不明原因晕厥、头痛、头晕患儿的3.9％(45/1158例)。OH在各年龄组均可见到，但老年人更常见，患病率为5％-30％，目前国内外对儿童OH的报道甚少。经典OH的定义为由卧位或坐位转变为站立位，或直立倾斜试验(HUTT)倾斜角度至少60°，3min内收缩压下降超过20mmHg(1mmHg=0.133 kPa)，舒张压下降超过10mmHg。由于血压下降的幅度依赖于基础血压的水平，故高血压的患者比较恰当的诊断标准应为收缩压下降30mmHg。

1OH的病因与分类

  OH病因包括非神经源性和神经源性。非神经源性病因包括有效血容量不足(如脱水、出血、烧伤、肾上腺功能不全等)，药物不良反应(如乙醇、血管扩张剂、利尿剂、降压药及三环类抗抑郁药物等)，内稳态调节功能减弱(如长期卧床、发热等)及其他一些如心功能不全、心包炎等。神经源性OH分为原发性和继发性，以继发性更多见。原发性神经源性OH病因包括单纯自主神经衰竭、多系统萎缩、帕金森病、路易体痴呆等；继发性神经源性OH病因包括中枢神经系统肿瘤、脑血管意外、吉兰-巴雷综合征、糖尿病、脊髓损伤、淀粉样变。有时患者的OH可由2种或多种原因共同引起。青少年OH可以不并有心血管和神经性等基础疾病，仅由功能性直立调节异常所致。

  根据体位变化后OH出现及恢复的时间，OH可分为早发性OH、典型OH和迟发性OH。早发性OH是指直立后血压即刻迅速下降>40mmHg，随即自行恢复正常，低血压及症状持续时间<30s。这可能是心排出量与外周血管阻力暂时不匹配，多由青春期快速生长儿童自主神经调节轻度异常(体位改变时机体对重力负荷代偿反应延迟)，虚弱(如脱水、发烧等)，药物等因素引起，预后较好，并非自主神经功能衰竭所致。迟发性OH是指直立位3min后出现低血压和直立不耐受症状，多在30min内恢复，多由药物(如血管扩张剂等)、自主神经功能衰竭等所致。典型OH是指低血压及症状出现时间为直立后30s-3min，如果直立3min后低血压未恢复，收缩压下降仍超过20mmHg或15％，提示为重型，否则为轻型。可由儿童自主神经调节异常及药物(如血管扩张剂、利尿剂等)所致。

  OH还可分为急性和慢性。急性OH病程较短，多伴临床症状，脱水、失血、药物或肾上腺功能不全容易引起急性OH。慢性OH主要由血压调节机制改变和自主神经功能障碍引起。

2OH的发病机制

  动脉压力感受器位于颈动脉窦和主动脉弓血管外膜下的感觉神经末梢。当动脉血压升高时，动脉管壁被牵张的程度升高，压力感受器发放的神经冲动增多，通过延髓内的神经通路，使交感神经活动减弱，迷走神经活动加强，其效应为心率减慢，心排出量减少，动脉血压下降。

  人体从卧位转变为直立位时，由于身体低垂部分的静脉充盈扩张，有300-800 mL血液积聚于下肢和内脏中，导致短暂静脉回心血量及心排出量减少，血压下降和大脑供血不足。健康人在这种情况下，压力感受器发放的神经冲动减少，使迷走神经紧张性减弱，交感神经紧张性加强，儿茶酚胺释放增加，外周血管收缩，静脉回心血量增加，外周血管阻力增加。心脏产生正性变时和变力作用，恢复心排出量，维持平均动脉压，保证重要器官的血供。同时正常机体通过心脏、血管、神经、肌肉和体液等多个器官、系统的代偿作用，调节收缩压下降幅度在5-10mmHg，心率增加10-15次/min。

  维持直立位血压的正常依赖于充足的血容量，多个反射和体液系统与几个重要的血管床(包括横纹肌、内脏-肠系膜及脑血管床)的综合作用。直立时，机体代偿调节机制中，任何一方面或多个方面出现异常或血管内容量不足及心力衰竭，均可引起OH。

3OH的临床表现

  OH可表现为急性或慢性，有症状或无症状。常见的表现为直立后出现头晕、眩晕、视物模糊、虚弱、疲乏、恶心、心悸、头痛；少见的表现为晕厥(1％)、直立性呼吸困难、胸痛、颈部和肩部疼痛，平卧后症状缓解。在儿童及青少年不明原因晕厥中，OH占少数。国内多中心研究发现，4年间379例不明原因晕厥患儿中，仅1例为OH。OH的临床表现与各脏器灌注不足有关，OH严重而持久，可能发生晕厥，是由严重的大脑灌注不足所引起。症状有时出现在特定的时间，如清晨、餐后、长期卧床或开始服用某种药物后。有些因素会加剧OH症状，如热水浴、环境温度升高，乙醇、体力活动和长久站立等。

4OH的诊断

  详细的病史采集、仔细的体格检查是诊断OH的第一步。OH患儿多数表现为与体位改变有关的头晕、眩晕、视物模糊、疲乏、心悸、头痛等症状。在诊断过程中，需要明确患儿有无意识丧失，意识丧失是否由晕厥引起。若有晕厥，应进一步询问晕厥诱因及先兆，意识障碍持续时问，伴随症状，晕厥发作后状况，行脑电图和心电图检查。对临床症状不明显患儿，应注意询问患儿在特定的时间(如清晨起床、餐后)是否有直立不耐受的表现，在某些环境条件下(如热水浴、环境温度升高、乙醇、体力活动和长久站立)症状是否会加剧。全面的体格检查对诊断起重要作用，尤其应注意心脏及神经系统的检查。当病史、体检怀疑OH可能时，应进行直立试验或HUTT，并根据合并的潜在病因进一步行自主神经系统筛查及其他合理检查。

  直立试验和HUTT是诊断OH的重要临床试验。直立试验或HUTT阳性可诊断OH。直立试验具体方法：让儿童安静平卧10min，测量其基础心率、血压、做常规心电图，迅速站立，直立位10min，动态监测心率、血压和常规心电图，试验过程中密切观察儿童是否出现症状，若直立3min内收缩压下降>20mmHg，舒张压下降>10mmHg，则直立试验阳性。直立试验血压应多次测定，最好进行动态血压监测，测定不同时间平卧和站立位血压。持续每次心跳(beat-to-beat)的无创血压监测更有利于OH时快速血压下降和恢复的监测，尤其是早发性OH的诊断。若直立试验阴性，可行HUTT明确诊断。HUTT具体方法：在安静环境下，室温20-24℃，试验开始前，受试者仰卧位休息5-10 rain，排空膀胱，倾斜角度为60°-80°，监测血压、心率、心电图变化及临床表现，直至出现阳性反应或完成45min的全过程。阳性反应的判定标准同直立试验，若受试者出现低血压症状，则应迅速将倾斜床恢复到仰卧位。

  OH一旦诊断成立，应进一步明确病因。首先应排除有效血容量不足、药物等可逆病因，其次明确有无心功能不全、心包炎、肾上腺功能不全等其他非神经性的原因，然后根据病史和体格检查结果考虑共存的神经源性的原因。青少年发生OH，可以仅由功能性直立调节异常所致，常在某些诱因存在或某些环境条件下出现症状。

  当伴有呕吐、腹泻、大量出血及脱水表现，提示可能是血容量不足所致。若有服用血管扩张、利尿剂、降压药等的相关病史，服药情况与症状出现具有相关性，应考虑药物不良反应引起的可能。详细询问既往有无心脏病病史，若伴有胸痛、心悸、气短、水肿等提示基础疾病可能为充血性心力衰竭、心律失常、心包炎等，进一步行心电图、超声心动图、动态心电图等检查。详细询问既往有无神经系统基础疾病，若伴有无汗、尿潴留、便秘等自主神经受损表现，有神经系统阳性体征等应考虑神经源性OH可能，当临床疑有中枢神经系统病变，可行头颅影像学检查。自主神经功能检查(如Valsalva动作血压反应试验)对诊断神经源性OH有帮助，当自主神经功能受损时，Valsalva动作反应特点是严重而持久的血压下降，而无代偿性的心率增快。此外，血浆去甲肾上腺素水平检测可区分中枢性和周围性自主神经功能障碍，中枢自主神经通路异常者，血浆去甲肾上腺素水平正常或轻微降低，而周围肾上腺素能神经纤维减少者，血浆去甲肾上腺素水平降低。

5OH的治疗

  OH的治疗分为非药物治疗及药物治疗。病因明确者，应尽量去除病因。急性OH主要针对病因进行治疗，无症状者无需治疗。非神经源性OH多在病因去除后症状消除。OH治疗应该以减轻症状，延长直立的耐受时间，改善日常活动能力，减少跌倒与晕厥为目的，而不是单纯以提高直立时血压为目标，应避免严重的卧位高血压。OH的治疗依据病情的严重程度，采用逐级治疗措施。首先采用非药物治疗，效果不佳者，需联合药物治疗。

  5.1 非药物治疗  非药物治疗旨在通过改变生活方式，减少患儿大脑低灌注发生的概率，改善患儿的生活质量。非药物治疗包括健康教育和预防性治疗。

  健康教育主要是让患儿及家长了解OH的发病机制，症状及预后，消除焦虑和紧张情绪。对患儿及家长的宽慰，心理辅导及积极暗示非常重要。让患儿了解自己的血压水平，避免影响血压波动的各种因素。在直立时间较长时和不能耐受直立的症状初发时，采用身体对抗动作；出现晕厥先兆症状时，尽可能在意识丧失前，在安全环境下，保持下蹲或平躺姿势，保证心脏与头部同一水平面，避免脑部血流进一步下降，避免晕厥的发生。

  影响血压波动的因素主要包括突然站立(尤其在清晨)，长时间站立不动，白天长时间卧床休息，高温环境(气候炎热、热水浴、淋浴、桑拿)，大量进食(尤其富含碳水化合物饮食)，用力排便和咳嗽，应用具有血管扩张作用的药物和乙醇，剧烈运动，过度换气等。

  预防性的非药物治疗主要包括：(1)避免快速站立或站立不动，转变体位时动作应缓慢。在卧位时，可活动小腿肌肉，先由卧位转变为坐位，几分钟后再转变为站位。(2)避免长时间站立和暴露于炎热环境或热水浴、淋浴及桑拿。(3)饮食指导：建议少吃多餐，避免大量进食碳水化合物饮食(防止餐后低血压)，限制乙醇摄入，保证适当水分摄入。(4)身体对抗性动作如腿交叉，上臂肌肉收缩、握拳，下蹲、弯腰、大腿收缩和足趾上抬等，可减少静脉血在身体下部的蓄积，增加静脉回心血量，增加心排出量，帮助在日常活动中维持血压稳定。(5)小心控制和个体化的运动训练如散步、游泳、斜躺式自行车和划船，能防止肌肉软弱，增加交感神经的活动，增加心排出量。(6)足够的盐和水的摄入：儿童保证1 500mL/m2的液体量，额外增加钠盐摄入3-6g/d，能有效增加血浆容量和维持血压水平，但心力衰竭患儿禁用。(7)佩戴腹带和穿弹力长袜，从而减少静脉床的容量，提高外周阻力，但弹力长袜穿着笨重，不舒服，依从性差。(8)夜间睡觉时抬高头部15-23cm，减少夜尿和卧位高血压。(9)快速大量饮水：当直立后血压明显下降出现症状时，3-4min快速饮入460mL(16盎司)水，能在5-10min升高血压，30min达到高峰，血压升高20mmHg以上，维持大约2h。其作用机制不是摄入水增加了血容量，而是低张液引起的交感神经反射。

  此外，因呕吐、腹泻导致脱水引起OH的患儿，首先应补液纠正脱水。失血、贫血的OH患儿应纠正贫血。如果病情允许，应停止任何可引起和加重OH的药物如血管扩张剂、利尿剂等。

  5.2 药物治疗  对非药物治疗不理想的患者，可在此基础上联合药物治疗。治疗OH的药物作用机制主要涉及2个方面，即扩张血容量和增加血管收缩。

  米多君是一种外周选择性α1受体激动剂，具有调节血管张力的功能。通过对小动脉及静脉血管的收缩，增加外周血管阻力，减少静脉淤血，促进静脉血回流，升高直立位的收缩压，改善OH的症状。米多君是唯一被美国食品和药品管理局和欧洲药品管理局批准治疗OH的药物，其有效性和安全性在成人随机、双盲、安慰剂对照试验及儿童临床试验中已被证实。由于米多君半衰期短，且不会造成过多的液体潴留，对OH伴有卧位高血压或心力衰竭的患者，米多君更适合。该药不能进入血脑屏障，无中枢神经系统活性，对心脏也无直接作用，但由于用药后的反馈作用，心率可能下降。成人初始剂量为2.5mg/次，3次/d，逐步增加至10mg/次，3次/d，在直立前30-45min服用，可使血压维持2-3h，夜间不宜服药，以免出现卧位高血压。每日3次口服时间应安排在起床前，午餐前及下午18时前。儿童剂量为2次/d口服，7-9岁1-2 mg/次，10-12岁2mg/次，≥13岁，2-3mg/次，在清晨和睡前4h以前服用，服药期间应监测血压。有研究显示，1.25-2.50mg/次，2次/d口服米多君治疗儿童血管迷走性晕厥和体位性心动过速综合征，均取得了较好疗效。与氟氢可的松联合使用，米多君剂量可以减少，二者有协同作用。米多君的主要不良反应有卧位高血压、立毛反应、头皮瘙痒、头皮异常感觉、尿潴留、寒战等，不良反应一般较轻微且短暂，并且随药物剂量减少而减轻。有严重的心血管疾病、急性肾衰竭、尿潴留、嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进症患儿禁用。

  氟氢可的松是合成的盐皮质激素，有很小的糖皮质激素作用。通过钠潴留和提高α-肾上腺素受体敏感性，增加血容量，升高血压，改善OH的症状，是治疗OH的一线药物。也有学者认为，氟氢可的松增加血容量的作用是短暂的，其长期益处可能与去甲肾上腺素和血管紧张素II引起的血管收缩有关。成人初始剂量为0.1mg/d，可同时配合高盐饮食，逐渐增加至0.3g/d，若>0.3g/d，可出现类似皮质类固醇样效应，应加以注意。若症状缓解或出现外周性水肿或体质量增加1.8-3.6kg不再增加剂量。氟氢可的松常见的不良反应呈现剂量依赖性，主要有低血钾、卧位高血压、心力衰竭、头痛、水肿，故临床治疗中需监测血钾、液体潴留及血压情况，注意补钾。心力衰竭是氟氢可的松的相对禁忌证。目前氟氢可的松对儿童OH的疗效尚存有争议，激素有一定的不良反应，其有效性及合理性还需进行大样本的随机对照研究。

  溴吡斯的明是胆碱酯酶抑制剂，可成比例增加自主神经节的胆碱能神经传递以满足直立的需要，通过增加外周阻力，轻微升高直立位舒张压，改善OH症状，同时不加重卧位高血压。该药物升压效果平和适用于轻度的OH，成人剂量从30 mg/次，2次/d或3次/d开始，逐渐增加至60mg/次，3次/d。成人单中心随机双盲对照试验证明，溴吡斯的明(60mg/次，3次/d)单独使用或溴吡斯的明联合米多君(5mg/d)均可升高站立位舒张压，改善OH症状，二者存在相关性。溴吡斯的明联合米多君可以进一步增强疗效，同时对卧位高血压未产生明显影响。但严重自主神经功能衰竭患者的单盲、随机对照试验研究中，未能证实溴吡斯的明有改善OH作用。溴吡斯的明的主要不良反应为胆碱能样作用如稀便、出汗、多涎、肌束震颤。

  屈昔多巴是一种合成氨基酸，为无药理活性的去甲肾上腺素前体物质。口服屈昔多巴后，在周围神经组织和非神经组织中，屈昔多巴经L-芳香氨基酸脱羧酶催化，脱羧基转变为去甲肾上腺素，可透过血脑屏障进入脑组织。屈昔多巴治疗左旋多巴羟化酶缺乏引起的OH患者，有其独特优势。日本一项11-15岁儿童OH研究显示，口服屈昔多巴100-200mg/次，1次/d或2次/d，4周后站立位血压下降幅度减小，延长的低血压恢复时间变为正常，卧位血压、心率无改变，该项研究显示屈昔多巴可能是治疗儿童OH的有效药物。美国和欧洲进行了成人多中心的临床研究，初步结果表明，屈昔多巴治疗神经源性OH有效、安全，可改善OH患者站立位血压，缓解症状。该药目前尚未被美国食品和药物管理局批准使用，还在进一步研究中。

  阿托莫西汀是选择性去甲肾上腺素转运阻滞剂，可抑制去甲肾上腺素转运，增加突触的去甲肾上腺素，导致血压升高。研究表明，对自主神经衰竭的患者，阿托莫西汀是一种有效的升压药，能很快地改善直立不耐受症状，阿托莫西汀对伴有多系统萎缩OH患者(中枢自主神经衰竭，而外周交感神经纤维完整)有效，但对外周自主神经衰竭的患者无效。

  血管加压素类似物去氨加压素，可竞争性与肾小管加压素2受体结合，减少夜间多尿，增加血容量，防止清晨OH加重。血管加压素类似物不具有血管加压素的加压效应，适用于合并有卧位高血压的患者，但可继发低钠血症，使用时需注意监测电解质。成人睡前口服100-400μg/d，也可以鼻喷雾吸入10-40μg/d。主要不良反应为水中毒和低钠血症。

  促红细胞生成素适用于伴有正细胞、正色素贫血的严重自主神经衰竭的患者。即使温和剂量(25-50U/kg，皮下注射，每周3次)也能改善贫血，提高直立位血压并改善症状。机制部分可能与增加红细胞和血容量有关。用药期间应补充铁剂。不良反应有卧位高血压、红细胞增多症。目前促红细胞生成素治疗OH的相关报道较少，药物的安全性及有效性有待进一步研究，其价格和给药途径也限制了使用。

  其他药物包括双氢麦角碱、育亨宾、奥曲肽、吲哚美辛、*、伪*、咖啡因等，关于这些药物的有效性及安全性还有待进一步研究证实。

  对于难治性OH，若单种药物治疗效果不好，可考虑联合治疗。如氟氢可的松与米多君联合用药，米多君或(伪)*联合水摄入(460mL，16盎司)。

  总之，OH各年龄阶段均可见，病因多样，儿童可因功能性自主神经调节异常引起，诊断时应注重病因诊断，目前文献报道的多数药物治疗方法主要应用于成人，迫切需要进行更多儿童OH治疗的临床研究。

  本文来源：中华实用儿科临床杂志  2014年1月第29卷第1期

  作者：刘晓燕  刘慧（重庆医科大学附属儿童医院心血管内科）