来源：医脉通临床指南

病原细菌导致的腹泻是急性腹泻中最常见的一类。细菌性腹泻如何防治呢？一起来看看共识有何推荐。

细菌性腹泻初认识

病原菌主要通过食物或水传播，粪-口途径为其主要传播途径，人群普遍易感。

引起细菌性腹泻的病原菌种类繁多，沙门菌、致泻性大肠埃希菌、志贺菌、致泻性弧菌、弯曲菌等是引起细菌性腹泻的常见病原体。

细菌性腹泻如何防控？

防控措施大致可分为一般预防和疫苗预防两大类。

一般预防

主要为通过采取改善卫生行为和意识的方式，减少或避免导致感染腹泻病原菌的危险因素，需要政府、卫生医疗机构、社区及个人的共同努力。

采取一般性预防措施可大幅度降低腹泻发生的危险，对控制腹泻发生与传播有重要的作用。

疫苗预防

接种疫苗是预防控制传染病的最经济有效的手段。WHO 近年来推荐优先开发的细菌性腹泻疫苗包括：霍乱疫苗、肠产毒性大肠埃希菌疫苗、痢疾疫苗和伤寒疫苗等。但目前在国内可使用疫苗种类有限，仅有霍乱疫苗和伤寒疫苗上市使用。

疫苗使用有何建议？

霍乱疫苗

目前应用的霍乱疫苗为口服灭活菌体疫苗，主要有两类：

一是含有灭活霍乱弧菌全细胞（wholecells，WC）并加入重组霍乱毒素B 亚单位（recombinant B subunit，rBS）的疫苗（rBS/WC）；

二是含有霍乱弧菌灭活菌体，但未添加B亚单位的疫苗。

这些疫苗主要应用于2岁以上人群。其中rBS/WC除适用于预防霍乱外，还可用于预防产毒性大肠埃希菌(ETEC)腹泻。

目前在我国上市应用的是rBS/WC疫苗，采用经*和高温灭活的O1群El Tor型霍乱弧菌全细胞和rBS制备而成。

rBS/WC疫苗的专家建议

★ 适用于2 岁以上儿童及成年人，作为口服疫苗，安全性高，可与其他疫苗同时接种；

★ 在霍乱呈地方性流行的地区、霍乱暴发流行的高危地区，可考虑使用rBS/WC疫苗作为预防措施之一，并联合实施其他防控措施，如及时收治霍乱确诊及疑似患者、*安全饮用水与食品、保障环境卫生及动员社区积极参与等；

★ 使用rBS/WC 疫苗可预防ETEC等引起的细菌性腹泻；

★ 对赴霍乱流行国家或地区的旅行者、工作与劳务人员、宗教朝觐人群、军队等，推荐接种rBS/WC疫苗。

伤寒疫苗

目前国际上具有可靠安全性和效力的伤寒疫苗有两种，一种是注射用Vi多糖疫苗，另一种是口服的Ty21a减毒活疫苗。

我国现有的伤寒疫苗为伤寒Vi多糖疫苗，含有纯化的伤寒沙门菌Vi荚膜多糖，可引起T细胞非依赖性IgG免疫应答，但此免疫应答不会因为给予额外剂次而得到加强，另外在婴幼儿体内也不产生应答。

该疫苗主要应用于2岁以上人群，主要优点是不良反应低、单一剂量接种、稳定耐热、易保存运输、有至少维持2年的保护效果。

伤寒Vi多糖疫苗的专家建议

★ 可用于2岁以上儿童及成年人，可与其他供国际旅行人员使用的疫苗同时接种；

★ 在伤寒已成为严重公共卫生问题的地区，尤其是在伤寒沙门菌已普遍对常用抗生素耐药的地区，可考虑对学龄儿童和（或）学龄前儿童等高危年龄人群进行接种伤寒Vi多糖疫苗；

★ 由于伤寒所具有的流行潜力，在控制伤寒暴发时，可以考虑应急接种伤寒Vi多糖疫苗，作为防止伤寒疫情扩散和流行的措施之一；

★ 对前往伤寒地方性流行或高发地区的旅行者、从事伤寒微生物实验人员，可以接种伤寒Vi多糖疫苗；

★ 因伤寒Vi多糖疫苗对预防甲型副伤寒无效，在甲型副伤寒暴发疫点或流行地区不建议接种伤寒Vi多糖疫苗。

痢疾疫苗

鉴于志贺菌的致病机制和机体抗感染的免疫机制仍不清楚，以及相关的技术研发投入不足，目前还没有具有理想预防效果的痢疾疫苗上市。

在我国已有福氏、宋内痢疾双价活疫苗，对福氏志贺菌可提供60%以上的保护，对宋内志贺菌的感染可提供70%以上的保护，对所有志贺菌血清型感染的保护率可达50%以上。

但生产企业已停产，2015年版中华人民共和国药典未收录。

目前*的双价疫苗正在研发之中。

如何治疗？

饮食治疗

绝大多数未发生脱水的腹泻病患者可通过多饮含钾、钠等电解质且有一定含糖量的运动饮料，以及进食苏打饼干、肉汤等补充丢失的水分、电解质和能量。腹泻尤其是水样泻患者的理想饮食以含盐的淀粉类熟食为主，补充能量和电解质。饼干、酸奶、汤、熟制蔬菜也是较好的选择。部分患者因腹泻可能发生一过性乳糖酶缺乏，最好避免牛奶摄入。粪便成形后，饮食可逐渐恢复正常。

急性感染性腹泻患者一般不需要禁食，如有较严重呕吐的患者则需要禁食，口服补液疗法或静脉补液开始后4h内应恢复进食，少吃多餐（建议每日6餐），进食少油腻、易消化、富含微量元素和维生素的食物（谷类、肉类水果和蔬菜），尽可能增加热量摄入。避免进食罐装果汁等高渗性液体，以防腹泻加重。

补液治疗

轻度脱水患者及无临床脱水证据的腹泻患者也可正常饮水，同时适当予以口服补液治疗（ORT)。水样泻及已发生临床脱水的患者应积极补液治疗，尤其在霍乱流行地区。口服补液盐（ORS)应间断、少量、多次，不宜短时间内大量饮用，口服剂量应是累计丢失量加上继续丢失量之和的1.5——2.0倍。

成人急性感染性腹泻病患者，应尽可能鼓励其接受ORT，但有下述情况应采取静脉补液治疗：

①频繁呕吐，不能进食或饮水者；

②高热等全身症状严重，尤其是伴意识障碍者；

③严重脱水，循环衰竭伴严重电解质紊乱和酸碱失衡者；

④其他不适于口服补液治疗的情况。

脱水引起休克者的补液应遵循“先快后慢、先盐后糖、先晶体后胶体、见尿补钾"的原则。

止泻治疗

1.肠黏膜保护剂和吸附剂：蒙脱石、果胶和活性炭等，有吸附肠道毒素和保护肠黏膜的作用。

2. 益生菌：肠道微生态失衡可能是成人急性感染性腹泻的诱发因素，也可以是后果。近年来已有较多证据表明，由肠道益生菌组成的特殊活性微生物制剂，不仅对人体健康有益，还可以用于治疗腹泻病。益生菌的活菌制剂，应尽可能避免与抗菌药物同时使用。

3. 抑制肠道分泌：

①次水杨酸铋。其为抑制肠道分泌的药物，能减轻腹泻患者的腹泻、恶心腹痛等症状。

②脑啡肽酶抑制剂。脑啡肽酶抑制剂则可选择性、可逆性地抑制脑啡肽酶，从而保护内源性脑啡肽免受降解，延长消化道内源性脑啡肽的生理活性，减少水和电解质的过度分泌。

4. 肠动力抑制剂：

①洛哌丁胺。多用于无侵袭性腹泻症状的轻、中度旅行者腹泻，可以缩短1d的腹泻病程；但对于伴发热或明显腹痛等疑似炎性腹泻以及血性腹泻的患者应避免使用。

②苯乙*。该药可直接作用于肠平滑肌，通过抑制肠黏膜感受器，消除局部黏膜的蠕动反射而减弱肠蠕动，同时可增加肠的节段性收缩，使肠内容物通过迟缓，利于肠液的再吸收。黄疸肠梗阻及伪膜性结肠炎或产肠毒素细菌引起的急性感染性腹泻者禁用。如果每天用药200mg,连续10d，仍未见症状改善，则停止用药。

抗感染治疗

1. 抗感染药物应用原则：急性水样泻患者，排除霍乱后，多为病毒性或产肠毒素性细菌感染，不应常规使用抗菌药物。轻、中度腹泻患者一般不用抗菌药物。以下情况考虑使用抗感染药物：

①发热伴有黏液脓血便的急性腹泻；

②持续的志贺菌、沙门菌、弯曲菌感染或原虫感染；

③感染发生在老年人、免疫功能低下者、败血症或有假体患者；

④冲、重度的旅行者腹泻患者。

2. 抗菌药物的选择：应用抗菌药物前应首先行粪便标本的细菌培养，以便依据分离出的病原体及药物敏感试验结果选用和调整抗菌药物。若暂无培养和药物敏感试验结果，则应根据流行病学史和临床表现，经验性地推断可能的感染菌，同时参照所在区域公布的细菌药物敏感数据选择抗菌药物。对有适应证的社区获得性细菌感染性腹泻病，经验性抗菌治疗可以缩短1~2 d的病程。

喹诺酮类药物为首选，抗菌药物复方磺胺甲噁唑为次选。

具体方案为诺氟沙星400 mg，2次/d口服；或左氧氟沙星500 mg，1次/d口服，疗程3~5d；复方磺胺甲噁唑的用法为甲氧苄啶160 mg、磺胺甲基异唑800 mg，每日分2次口服。

鉴于细菌对喹诺酮类耐药情况越来越严重，对于严重感染者，以及免疫功能低下者的腹泻，在获得细菌培养结果并对大环内酯类敏感的患者，仍可以考虑使用红霉素或阿奇霉素。阿奇霉素的推荐剂量为250 mg或500 mg，1次/d，连续3~5d。如用药48h后病情未见好转，则考虑更换其他抗菌药物。

3. 艰难梭菌感染(CDI)的治疗：

首先应停止正在使用中的抗菌药物，但对于不能停用抗菌药物治疗的患者，最好能改用与CDI相关性相对较小的抗菌药物，如氨苄西林、磺胺类药物、红霉素、四环素、第一代头孢菌素等。

抗动力止泻药（如洛哌丁胺）可能增加发生中毒性巨结肠的风险，应避免使用。

甲硝唑是轻中型CDI治疗的首选药物，用法为500 mg，3次/d口服，疗程10~14d。

对于重型CDI，或甲硝唑治疗5~7d失败的患者应改为万古霉素治疗，用法为万古霉素125 mg，4次/d口服。

参考文献：

1.《细菌性腹泻免疫预防专家共识》专家组，细菌性腹泻免疫预防专家共识，中华消化杂志.2016,50(2):114-117.

2. 缪晓辉，冉陆等，成人急性感染性腹泻诊疗专家共识，中华预防医学杂志.2013,33(12):793-800.

非常实用，对临床有指导意义

很好，值得收藏