目前认为IBD是由环境、遗传、感染和免疫因素共同参与，引起肠黏膜免疫系统异常反应所造成的肠道损伤，包括UC和CD。维生素D的来源主要包括由皮肤经紫外线照射转化生成的内源性途径，以及摄入富含维生素D的食物和药物的外源性途径。维生素D除传统调节钙、磷代谢的作用外，近年来还发现其对抗感染和调节免疫具有广泛作用，与多种自身免疫性疾病(如IBD)相关，并备受关注。

一、维生素D缺乏

1.IBD患者与维生素D缺乏

血清25-羟维生素D3<20 ng/mL为维生素D缺乏，20～30 ng/mL为维生素D不足。国内外多项研究表明IBD患者普遍存在维生素D缺乏。加拿大一项包括101例IBD患者的队列研究发现，维生素D不足和维生素D缺乏可高达78%。另一项包括101例UC患者(中位病程为10.9年)和403例CD患者(中位病程为15.5年)的研究中，维生素D缺乏率为49.8%，其中10.9%的患者存在严重维生素D缺乏(血清25-羟维生素D3<10 ng/mL)。国内2项小样本相关研究也证实了我国IBD患者25-羟维生素D3水平明显低于健康对照者。

25-羟维生素D3水平与IBD病情相关性的研究结果并不一致。Ulitsky等研究发现，25-羟维生素D3水平与CD患者的病情活动度相关(r＝1.07，95%CI为0.43～1.71)。Garg等发现，25-羟维生素D3水平与UC患者病情评分相关，而与CD患者病情评分无关。但El-Matary等却发现，25-羟维生素D3水平与IBD患者病情无明显相关性。

25-羟维生素D3与IBD病程的相关性研究结果也不一致。Tajika等对33例CD患者进行的小样本研究发现，25-羟维生素D3水平与病程相关(r＝0.46，P＝0.003)。Pappa等对94例CD患者和36例青少年UC患者研究发现，25-羟维生素D3水平与病程长短存在相关趋势(P＝0.08)。Bours等发现，316例IBD患者的25-羟维生素D3水平与IBD病程无关。张惠霞等对我国56例UC患者、50例CD患者和45名健康对照者研究发现，25-羟维生素D3水平与病程无明显相关性。

Tan等对我国124例UC患者、107例CD患者和122名健康对照者研究发现，UC和CD患者的血清25-羟维生素D3水平分别为(10.32±4.46)和(11.57±5.02) ng/mL，低于健康对照者的(12.87±4.40) ng/mL，差异均有统计学意义(P<0.001，P＝0.029)，且其水平与UC和CD患者的病情严重程度呈负相关(r＝－0.371，P<0.001；r＝－0.285，P＝0.030)。推测原因可能是IBD病情加重致炎性因子激活，抑制成骨细胞增殖，刺激破骨细胞生成；IBD肠道病变加重影响维生素D、钙的摄入吸收；IBD患者户外活动日照时间减少，应用糖皮质激素及免疫抑制剂等。同时发现我国IBD患者维生素D水平明显低于西方人群，考虑可能与种族差异有关，因此更应关注我国IBD患者维生素D的缺乏情况。目前关于维生素D水平种族差异的研究不多。Fu等发现，亚裔IBD患者血清25-羟维生素D3水平[IBD、UC和CD分别为(17.92±7.24)、(19.28±7.32)和(9.72±5.32) ng/mL]明显低于高加索裔患者[IBD、UC和CD分别为(26.56±10.28)、(27.24 ±10.00)和(25.84±10.64) ng/mL]。另一项研究也进一步证实，南亚裔和东亚裔美国人血清25-羟维生素D3水平[(18.7±7.5)和(16.1±7.1) ng/mL]明显低于高加索裔和西班牙裔美国人[(24.9±9.4)和(22.5±8.2) ng/mL]，亚裔美国人维生素D不足发生率和维生素D缺乏率分别高达97%和79%。

2.维生素D缺乏与IBD发病

IBD主要发生于西方国家，尤其是美国北部和加拿大，而赤道附近的国家则几乎无发病。曾有推测，这与赤道附近国家人群接受充分日照，产生充足的维生素D有关。基础研究表明，维生素D可能调控抗菌肽产生，以维持肠腔菌群平衡，抑制肠腔细菌黏附，维持肠上皮细胞之间屏障功能的抗感染作用，以及调节固有免疫和适应性免疫等，与IBD的发病有重要关系。

Jantchou等对91 870名法国中老年妇女进行队列研究，其中出现123例IBD，进一步分析发现日照可以降低CD发病率[暴露紫外线辐射剂量的上四分位数者较下四分位数者的风险比(hazard ratio, HR)为0.49，95%CI为0.23～1.01]。另一项纳入72 719名女护士的回顾性队列研究发现，血清高25-羟维生素D3水平者CD发病率明显降低，其中25-羟维生素D3水平处于上四分位数者在22年随访中发生CD的风险比下四分位数者明显降低(HR为0.54，95%CI为0.30～0.99)。Ananthakrishnan等对1 447例UC和1 770例CD患者研究发现，维生素D缺乏患者的手术率高于维生素D充足患者(UC的OR为2.10，95%CI为1.32～3.34；CD的OR为1.76，95%CI为1.24～2.51)，住院率亦高于后者(UC的OR为2.26，95%CI为1.66～3.06；CD的OR为2.07，95%CI为1.59～2.68)，而正常25-羟维生素D3水平者CD相关手术率明显降低(OR为0.56，95%CI为0.32～0.98)。

3.维生素D缺乏与骨质疏松

IBD患者易发生骨量减少和(或)骨质疏松，与糖皮质激素的使用、炎性反应因子激活、营养不良、钙和维生素D吸收不良、性腺功能减退、吸烟，以及遗传易感因素等有关。IBD患者发生骨折风险较普通人群明显增高，严重影响患者的生命质量。

维生素D在体内可以促进肠道对钙、磷的吸收，促进肾小管对钙、磷的重吸收，抑制甲状旁腺激素的合成、分泌，以及通过对成骨细胞、破骨细胞的生长因子、细胞因子等作用而调节骨代谢。Ezzat和Hamdy认为CD患者骨密度下降与维生素D水平呈正相关，存在维生素D缺乏的CD患者发生骨量减少和骨质疏松的风险明显增高(P＝0.024、0.027)。Souza等也发现，CD患者的血清25-羟维生素D3水平与全髋和股骨颈的骨密度相关(r＝0.391，P＝0.027；r＝0.384，P＝0.03)。

各项研究报道骨量减少和骨质疏松发生率并不相同。国外研究报道IBD患者骨量减少率为42.5%～48%，骨质疏松率为5%～26%。国内3项小样本相关研究报道，我国IBD患者骨量减少率为35%～44.6%，骨质疏松率为14%～23.3% 。Tan等对我国124例UC和107例CD患者研究发现，两者的骨量减少率分别为37.9%和30.8%，骨质疏松率分别为3.2%和4.7%。

二、补充维生素D

1.补充维生素D与改善维生素D缺乏

虽然IBD患者普遍存在维生素D缺乏，并可能增加骨量减少和骨质疏松的风险，但是IBD患者维生素D水平检测率较低，因此建议在IBD患者中筛查维生素D水平，必要时适当补充维生素D。美国国立医学研究院和美国内分泌协会推荐，成人及8岁以上儿童维生素D摄入量分别为600 IU/d和1 500～2 000 IU/d，最高上限为4 000 IU/d和10 000 IU/d。但这并不适用于已经存在维生素D缺乏的人群，且IBD患者存在胃肠道吸收障碍，补充维生素D的效果较普通人群下降30%。人群中25-羟维生素D3水平差异较大，补充维生素D的效果也不同。一项纳入1 144例老年人预防骨折的研究中，在摄入维生素D3(400 IU/d)后12个月，平均25-羟维生素D3水平从18.8 ng/mL升至25.6 ng/mL。Pappa等对61例血清25-羟维生素D3水平<20 ng/mL的IBD患儿进行随机对照研究，分别口服维生素D2(2 000 IU/d)、维生素D3(2 000 IU/d)和维生素D2(50 000 IU/周)后6周，25-羟维生素D3水平分别升高(9.3±1.8)、(16.4±2.0)和(25.4±2.5) ng/mL，25-羟维生素D3水平>20 ng/mL的患儿分别占75%、95%和95%，>32 ng/mL分别占25%、38%和75%，未出现高钙血症或高磷血症。

人群中25-羟维生素D3水平差异较大，补充维生素D的方式不同，效果也不同。每日摄入效果优于间断大剂量摄入，补充维生素D3的效果优于补充维生素D2，这与维生素D结合蛋白的高亲和性有关，仅慢性肾脏病患者需服用维生素D活性形式1，25-二羟胆钙化醇。研究表明，>40岁女性每日摄入维生素D3 (800 IU/d)后12个月，25-羟维生素D3水平达到30 ng/mL者占47%；每4个月摄入97 333 IU维生素D3后12个月，25-羟维生素D3水平达到30 ng/mL者只占28%。单次大剂量摄入维生素D(300 000～600 000 IU)虽然需要监测一过性高钙血症，但是总体还是安全、有效的，且患者依从性明显好于每日摄入。25-羟维生素D3水平过高可能会出现维生素D相关毒性表现，包括高钙血症、肾功能损伤和软组织钙化等，其中最主要的是高钙血症，但鲜见有因维生素D摄入过多引发高钙血症的相关报道，除非长期摄入极大量维生素D(10 000～40 000 IU/d)，且25-羟维生素D3水平达到128～677 ng/mL 。

2.补充维生素D与骨质疏松

在IBD相关骨代谢疾病的治疗中，补充钙剂和(或)维生素D为基础治疗，但改善骨密度的相关研究结果尚不一致。Bischoff-Ferrari等发现，25-羟维生素D3水平与骨密度呈正相关，补充维生素D3(1 800～4 000 IU/d)使25-羟维生素D3水平达到30～44 ng/mL后，可降低骨折发生率。Abitbol等对94例腰椎骨密度T值<－2但25-羟维生素D3水平正常的IBD患者，补充钙剂(1 000 mg/d)和维生素D3(800 IU/d)后12个月，发现腰椎骨密度提高(3.2±3.8)%(P<0.001)。Benchimol等对72例IBD患儿进行开放、前瞻性研究，设腰椎骨密度Z值≥－1者为对照组，<－1者为干预组，补充钙剂(1 000 mg/d) 12个月，或补充钙剂(1 000 mg/d)12个月＋维生素D2(50 000 IU/月) 6个月，1年后对照组和干预组的腰椎骨密度Z值改善程度差异无统计学意义(0.1±0.4比0.2±0.6，P＝0.74)，补充钙剂与补充钙剂＋维生素D2对骨量改善也差异无统计学意义(P＝0.96)。

3.补充维生素D与改善IBD病情

目前所推荐的维生素D3补充剂量主要是针对普通人群预防和治疗骨质疏松，而通过免疫调节作用改善IBD病情方面的相关研究尚不多。Jørgensen等对108例CD患者研究发现，补充维生素D3 (1 200 IU)后1年，治疗组25-羟维生素D3水平由(27.6±12.4) ng/mL升至(38.4±10.8) ng/mL，CD复发率由29%降至13%，但差异无统计学意义(P＝0.06)。Jørgensen等进一步对182例CD患者进行研究，发现25-羟维生素D3水平与克罗恩病活动指数(Crohn's disease activity index，CDAI)和CRP呈负相关(P<0.01，P<0.05)，补充维生素D可降低CRP水平(P<0.01)，但降低CDAI的作用差异无统计学意义(P＝0.07)。Garg等认为维生素D起到免疫调节作用所需25-羟维生素D3的理想水平是30 ng/mL，并建议每3个月监测血清25-羟维生素D3水平，并根据其水平分别在<4，4～10，10～16，16～24和24～30 ng/mL时，分别补充维生素D 5 000，4 000，3 000，2 000和1 000 IU/d，以达到维持目标水平30 ng/mL。

综上所述，IBD患者易出现维生素D缺乏和骨质疏松，且维生素D缺乏可能与IBD发病有关，补充维生素D可能对改善骨密度和IBD病情有一定作用。

来源：消化科空间

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