文章来源：中国小儿急救医学, 2017,24(4) : 312-315

作者：罗俊 徐芬 黎红平 卢光进 封志纯

摘要  

目的

研究合并血培养阳性败血症的早产儿坏死性小肠结肠炎(necrotizing enterocolitis，NEC)的临床资料及预后情况，为临床更好的诊断、治疗及减少病死率提供参考。

方法

对深圳市宝安区妇幼保健院NICU 2007年1月至2015年12月确诊Ⅱa以上NEC合并血培养阳性败血症的25例患儿的临床资料进行回顾性分析，并按1∶1比例随机选取同期确诊为单纯Ⅱa以上的NEC患儿25例作为对照组。

结果

(1)Ⅱa以上NEC合并血培养阳性败血症组与单纯Ⅱa以上NEC组患儿在胎龄、出生体重、起病年龄、住院时间、并发症及白细胞计数等方面比较差异均无统计学意义(P>0.05)。Ⅱa以上NEC合并血培养阳性败血症组与单纯Ⅱa以上NEC组患儿在超敏CRP>80 mg/L和血小板计数<50×109/L方面比较差异有统计学意义(P<0.05)。Ⅱa以上NEC合并血培养阳性败血症组死亡或放弃的人数较单纯Ⅱa以上NEC组高，差异有统计学意义(P<0.05)。(2)Ⅱa以上NEC合并血培养阳性败血症组患儿血培养的主要病原菌有肺炎克雷白杆菌、大肠埃希菌、屎肠球菌及粪肠球菌等，其中肺炎克雷白杆菌和大肠埃希菌占50%以上。药敏结果显示，肺炎克雷白杆菌和大肠埃希菌等革兰阴性菌均对环丙沙星、左氧氟沙星及美罗培南敏感。(3)Logistic回归分析结果显示，与Ⅱa以上NEC合并血培养阳性败血症有显著相关性的变量为血小板计数<50×109/L(OR＝3.48，95%CI：1.35～8.68)和男性患儿(OR＝2.09，95%CI：1.02～4.85)。

结论

Ⅱa以上NEC合并血培养阳性败血症患儿预后不良，对可疑患儿，尽早使用有效抗生素治疗，减少病死率。

新生儿坏死性小肠结肠炎(necrotizing enterocolitis，NEC)是一种由多因素引发肠道缺氧、炎症及坏死的新生儿疾病。近年来随着重症监护技术的发展，更多极早产儿得以存活[1]；但NEC的发病率却在逐年增多，且病死率极高。据美国不完全统计，活产儿NEC的发病率为1‰～3‰，占NICU患儿的2%～5%，病死率为13.1/10万，占NEC发病人数的20%～40%[2]。2011年我国新生儿学组调查显示，极低出生体重儿NEC发生率为6.6%(170/2 564)，其病死率从10%到50%不等[3]。研究结果表明，NEC可并发肠源性败血症，且败血症是导致NEC患儿预后不良的重要危险因素[4,5]。为此，本文对近10年我院确诊Ⅱa以上NEC合并血培养阳性败血症的早产儿临床资料进行回顾性分析，研究合并血培养阳性败血症的Ⅱa以上NEC患儿的临床资料及预后情况，为临床更好的诊断、治疗及减少病死率提供参考。

1　资料与方法

1.1　临床资料

选取2007年1月至2015年12月深圳市宝安区妇幼保健院NICU出院诊断NEC合并血培养阳性败血症的住院患儿共25例；并按1∶1的比例从同期住院的血培养阴性且无败血症临床表现的NEC患儿79例中随机选取25例作为对照组。两组NEC的标准均采用BELL分期，Ⅱa以上者入组。采用调查表的方式收集临床资料，信息内容包括胎龄、性别、出生体重、妊娠方式、是否多胎妊娠、白细胞计数、血小板计数、超敏CRP、起病年龄、住院时间、肠穿孔或需要手术治疗及死亡等方面进行比较。本研究遵循的程序符合本院人体试验委员会所制定的伦理学标准，得到该委员会批准。

1.2　研究对象

NEC按修正Bell评分标准进行诊断和分度[6]，Ⅱa以上者入组。除外先天性消化道畸形，如肠道闭锁、先天性巨结肠等疾病。Ⅱa以上NEC合并血培养阳性败血症组病例需在NEC确诊72 h内具有败血症的临床表现，且至少满足下列条件之一：在不同部位抽取两份血样本至少有1份培养出细菌，或一份血注入两个培养瓶至少有1个培养出细菌；对照组为同期住院诊断为Ⅱa以上NEC患儿(血培养阴性且无败血症临床表现)，即本组病例除诊断符合Ⅱa以上NEC诊断标准外，不符合2003年《中华儿科杂志》新生儿败血症的诊断标准[7]。

1.3　统计学方法

本研究数据采用SPSS 18.0统计学软件进行统计学处理，计数资料用率表示，采用χ2检验或连续校正的χ2检验法统计分析；计量资料以均数±标准差(±s)表示，非正态分布计量资料以中位数(四分位数间距)[M(IQR)]表示，采用秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1　临床资料及预后比较

两组患儿在胎龄、出生体重、起病年龄、住院时间、并发症及白细胞计数等方面比较差异均无统计学意义(P>0.05)。Ⅱa以上NEC合并血培养阳性败血症组与单纯Ⅱa以上NEC组患儿在超敏CRP>80 mg/L和血小板计数<50×109/L方面比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2　主要病原菌构成比

Ⅱa以上NEC合并血培养阳性败血症组患儿血培养的主要病原菌有肺炎克雷白杆菌、大肠埃希菌、屎肠球菌及粪肠球菌等，其中肺炎克雷白杆菌和大肠埃希菌占50%以上，见表2。

2.3　抗生素耐药情况分析

药敏结果显示，肺炎克雷白杆菌和大肠埃希菌等革兰阴性菌均对环丙沙星、左氧氟沙星及亚胺培南敏感，对氨苄青霉素和哌拉西林的耐药率为77.8%，对头孢噻肟、头孢唑啉、头孢他啶及头孢曲松的耐药率为53.3%，对头孢西丁的耐药率为33.3%，对哌拉西林/舒巴坦耐药率为22.2%。屎肠球菌及粪肠球菌等革兰阳性菌均对万古霉素敏感，对哌拉西林的耐药率为66.6%。

2.4　NEC合并败血症高危因素分析

提取7项与Ⅱa以上NEC合并血培养阳性败血症相关的单因素变量，单因素分析结果显示，Ⅱa以上NEC合并血培养阳性败血症的发生与胎龄、性别、出生体重、白细胞计数、血小板计数、超敏CRP和住院时间有关。进一步行Logistic回归分析，结果显示与Ⅱa以上NEC合并血培养阳性败血症有显著相关性的变量为血小板计数<50×109/L和男性患儿。见表3、表4。

3  讨论

在早产儿尤其是极低出生体重儿，NEC合并败血症是其预后不良的重要危险因素之一，本研究结果显示，Ⅱa以上NEC合并血培养阳性败血症患儿死亡或放弃的风险较单纯Ⅱa以上NEC患儿要高，进一步验证了这一结论。NEC与败血症可以互为因果，NEC时细菌通过受损的肠壁侵入毛细血管而进入血流，从而引发败血症；另外，败血症时病原微生物可引起多种炎症介质、细胞因子及毒素的释放，血管的通透性升高，造成组织损伤，微血管内白细胞及血小板大量聚集，血流受阻，肠道黏膜进一步受到损伤、可并发中毒性肠麻痹从而导致NEC[8]。合并败血症是NEC发展到的严重阶段，因而死亡风险比较高。

从表1中可以看出，Ⅱa以上NEC合并血培养阳性败血症患儿在感染指标方面异常(超敏CRP>80 mg/L及血小板计数<50×109/L)的较对照组多，有统计学差异；这进一步说明感染在NEC发生发展中起到的重要作用。在本研究中，Ⅱa以上NEC合并血培养阳性败血症患儿分离出的病原菌包括革兰阴性菌、革兰阳性菌，甚至还有真菌。其中，肺炎克雷白杆菌和大肠埃希菌占52%，是引起Ⅱa以上NEC合并血培养阳性败血症的主要病原菌；这与Bizzarro等[4]及Sharma等[9]的研究结果相一致。Bizzarro等[4]对158例NEC并发败血症患儿病原学研究发现，NEC诊断72 h内并发败血症的患儿66.7%(38/69)为革兰阴性菌感染，其中56.1%(32/69)为大肠埃希菌及克雷白杆菌属感染。这一结果不难理解，因为NEC合并败血症大部分是肠源性的；当然，目前还没有发现某一种病原菌在NEC发展中起到决定性作用[10]。此外，有研究表明NEC合并肠穿孔是其预后不良的主要因素[11]，然而本研究结果不是很支持这一观点，对照组中有11例早产儿合并肠穿孔，但1例死亡，预后良好。分析这种结果的可能原因是：一方面，我们会比较积极地进行早期外科干预，这样减少了穿孔后为患儿带来的不利影响；另外一方面，强有力的抗生素治疗，当有疑似病例时，会选择碳青霉烯类及万古霉素治疗，待培养结果回报后再做出调整。此外，NEC患儿肠穿孔的发生率(44%)相比钟颖和余加林[12]报道的39.2%(31/79)略高，可能与我院肠穿孔(小范围/包裹性)临床早期诊断水平的提升有关，提早转入手术干预的策略使病理上确诊的肠穿孔患者数增多。对NEC外科疑似患者积极的早期处理，减少了部分的漏诊患者。

药敏结果显示，肺炎克雷白杆菌和大肠埃希菌等革兰阴性菌均对环丙沙星、左氧氟沙星及亚胺培南敏感；屎肠球菌及粪肠球菌等革兰阳性菌均对万古霉素敏感。耐药率比较高的抗生素有氨苄西林、哌拉西林、头孢噻肟、头孢唑啉、头孢他啶及头孢曲松。暂时还没有发现耐碳青霉烯类及万古霉素的病原菌，但需要指出的是25株病原菌中有1例白色念珠菌感染，有研究报道真菌感染所致的新生儿败血症可以诱发肠穿孔[13]，具体还需更多的研究进一步证实。

本研究结果还显示血小板<50×109/L和男性患儿是Ⅱa以上NEC合并血培养阳性败血症发生风险增高的危险因素，而有文献报道影响NEC合并败血症的高危因素为肺炎、肠穿孔及感染性休克[12]；考虑原因是选取的对照组不同。本研究选取的对照组是非败血症单纯Ⅱa以上NEC患儿。血小板在早产儿正常血液中参考值为(100～300)×109/L，在止血、伤口愈合、炎症反应及血栓形成等生理和病理过程中有重要作用。但在重症感染时血小板可能会明显减少甚至低至数千，可能原因与感染时骨髓造血抑制、血小板破坏增多等有关。此外，多项研究表明血小板水平与NEC及新生儿败血症的发病、预后相关，能较好地反映这些患儿的病情严重程度及预后[14,15,16]。

总之，Ⅱa以上NEC合并血培养阳性败血症病情急、进展快，死亡风险相对较高，临床医生如能早期诊断、早期干预，会减少其并发症和预后不良。

参考文献（略）

顶患儿的病情严重程度及预后[

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很好，值得收藏。

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