薪酬变革：从“地板”到“天花板”

       2017年4月10日，中国中医科学院广安门医院内悬挂着“医改让患者享关爱，新政让医者有尊严”的宣传条幅。当日是北京医改后首个诊疗高峰日。猎影摄
  □首席记者 叶龙杰
  根据相关媒体的调查，今年全国两会期间，深化公立医院改革、解决百姓看病就医问题是网民讨论最多的话题之一，覆盖了各个年龄段的人群。医改与每个人密切相关，越来越多的人在关注看病就医的同时，也开始将视角延伸，关注医务人员的收入情况。在老百姓眼中，医务人员的收入不仅与看病的成本负担相关，也与今后是否有更多人愿意从事这份职业有关。给医生一份合理而体面的收入，是我们对健康中国的愿景之一。
  收入与社会贡献不相符
  2018年1月，中国医师协会发布《中国医师执业状况白皮书》。这份《白皮书》根据2016年~2017年的大样本调查出具，对全国4.46万家医疗机构、14.62万名医师的调查显示，国内正高级职称医师的平均年收入刚超过10万元，三级医院的医师平均年收入8.5万元，一级医院的医师平均年收入将近7万元。该数据是发达地区和不发达地区综合平均后的结果。
  《白皮书》同时指出，中国医生的收入与其社会贡献不相符合，也不符合同行业国际特点。这种现状基本代表了中国医生群体对自身薪酬的认知，也与网络上“晒工资条”现象互为印证。
  2016年9月，北京市某医院泌尿外科一位医生在微博上晒出自己博士毕业工作一年后的工资条，薪级工资加岗位工资加职务补贴等好几项下来，总共实发1479.35元；2017年3月，上海市某医院的医生通过手机截屏，展示了其一年扣除个人所得税后，实际工作收入为89106元；2017年年底，北京市某医院的外科主治医师在辞职后，选择接受媒体采访，透露其1个月的总收入为2万元左右，其中主要来自手术费提成。“比如主刀一台癌症切除手术，需要在手术台边连续站立五六个小时，可以获得手术费100多元。可以算算1个月需要做多少台手术。”
  这些自曝隐私，满足了人们窥探真相的心理，也与一些有关医生收入的“小道消息”产生冲突。行业协会毕竟是医务人员的“娘家人”，统计或许带有一定的倾向性；医生个人自证，往往带有强烈的利益诉求，或许离真相也有一定距离。更客观的数据应该来自市场的统计。根据某招聘网站信息，2017年，来自172份自我登记的样本数据，北京市主治医师的月平均工资收入为11520元；来自155份自我登记的样本数据，上海市主治医师的月平均收入为19040元；来自65份自我登记的样本数据，西安市主治医师的月平均收入为5220元；而其他地区根据经济社会发展程度不同，基本都低于上海、北京的水平，很多地区与西安不相上下。
  与之对比的是，该招聘网站发布的高级数据分析师岗位需求，提出的年薪范围为20万元～40万元；本科以上学历的资金经理，年薪范围为15万元～25万元；某医药企业的产品经理起薪为每月2万元。林林总总的招聘信息都指向高学历、高负荷、高经验积累、高知识密度的职业，其所应提供的薪酬水平越高。
  体制机制问题是根源
  假设北京、上海的医生收入还有一定吸引力，但加入这两地房价因素影响，还会有人愿意选择当医生或者心无旁骛地履行职业要求吗？
  与发达国家相比，我国医务人员的收入偏低，这是社会共识。对中国的医生尤其是在公立医疗机构工作的医生而言，很多人觉得其实际收入与劳动价值相背离，也有一定的共识基础。除了我国经济社会发展仍与发达国家有差距，从而在薪酬上无法与发达国家看齐外，还有着体制机制上的原因。
  根据2016年我国卫生和计划生育事业发展统计公报，截至2016年年底，全国卫生人员总数达1117.3万人，在公立医院工作的人员数量为534万人、民营医院为120万人。由于我国的基层医疗卫生机构、公共专业卫生机构大部分为政府主办，我国的公立医疗机构为民众提供了大部分的医疗卫生服务。在公立医疗机构工作的医生是体制内人员，其收入分配长期以来一直遵循事业单位的标准。
  具体而言，每家单位一年所能发放的工资总额，需要接受当地人社部门的调控和具体指导，与全社会的经济发展水平相适应，确保不同事业单位、不同职业人员的收入差距不会拉得过大，从而造成不平等的现象。这种管理规定根源于计划经济时代，在当时对促进社会协调发展具有积极意义，然而随着社会主义市场经济的发展，其弊端也日益显现。
  比如，当每天忙于门诊、手术的医生发现其收入与行政办公人员差别不大时，工作积极性难免会受到影响。另一方面，在政府管理的事业单位系列里，我国的公立医疗机构基本不会获得政府的全额财政拨款。各地在具体管理中，一般采取编制内人员经费补贴、床位费补贴、基建及设备购买投入等形式体现政府办医责任。公立医院医务人员的薪酬仍需通过医院经营所得来发放。
  换句话说，公立医疗机构医务人员的薪酬来源除了一小部分政府财政投入外，主要来自医保和患者个人支付的钱，事实上存在着*关系。专家指出，基于市场定价所形成的*，对双方而言基本不会产生不满。但我国的医疗服务价格并非基于市场真实的供需情况或谈判机制产生，而是由政府定价。在公立医院改革启动之前，国内许多地区的医疗服务价格长期未作调整，劳动价值与实际价格严重背离，也给医务人员的收入增长带来了很大影响，诱发“以药补医”现象。这是公立医疗机构医务人员薪酬不合理的根源所在。
  “两个允许”后钱从哪里来
  看一次门诊实际所得几毛钱，完成一台手术只有近百元的分配，一天的床位护理费远远低于外聘护工的收费，这些不正常的现象早已被社会所熟知、被医院所反复提及，也进入决策层的视野。不合理的地方必然会出现不正常的现象，这无助于调动医务人员参与医改的积极性，也无助于和谐医患关系的构建。
  主要矛盾如何破解？完善薪酬分配制度、突破现有体制束缚，是必然的路径选择，也必然要在一个框架内完成这些改革。了解这个框架，需要回到2009年，重温《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》。
  该文件立足于解决政府卫生投入不足、医药费用上涨过快、个人负担过重的问题，明确了医改解决看病难、看病贵的主要思路，提出坚持公立医疗机构的公益属性。这份文件提出，采取适当调整医疗服务价格、增加政府投入、改革支付方式等措施，完善公立医院补偿机制，并严格工资总额管理，实行以服务质量及岗位工作量为主的综合绩效考核和岗位绩效工资制度，有效调动医务人员的积极性。
  据此可以明确，医改不会朝着市场化的方向前进，基本医疗卫生服务仍具有公共产品的属性，解决群众的就医负担被摆在了突出位置，调整医疗服务价格使之更符合真实价值也成了改革必须完成的动作。
  2016年8月，全国卫生与健康大会要求激励和发挥医务人员的积极性，提出“两个允许”——允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励。此后，国家层面的改革文件据此出炉。
  2017年2月，人社部、财政部、国家卫生计生委等4部门联合发布开展公立医院薪酬制度改革试点工作的指导意见，提出上海、江苏、浙江、安徽、福建、湖南、重庆、四川、陕西、青海、宁夏等11个综合医改试点省份各选择3个市（州、区），除西藏外的其他省份各选择1个公立医院综合改革试点城市进行试点，再次明确“两个允许”。2018年1月，上述4个部门再次发布文件，将公立医院薪酬制度改革试点工作扩展到国内所有城市。
  这些政策文件表明，事业单位的工资总额核定已经不再是医务人员薪酬合理增长的障碍，医务人员的收入增长将朝着适应行业特点的方向前进，但仍将接受管理。而所谓的行业特点，将包括医疗行业人才培养周期长、职业风险高、技术难度大、责任担当重等因素。
  中国卫生经济学会财会分会副会长应亚珍认为，医药卫生体制改革至今，医务人员薪酬制度改革一直是焦点问题之一。总体薪酬应该提高、分配导向应该调整、结构应当优化，虽已形成共识，但钱从何而来，如何调整，仍然难以靠医院自行破题。“三医联动”改革推进中的障碍和阻力，是薪酬制度改革破题难的根本原因。
  “腾笼换鸟”实现收入合理化
  今年两会期间，财政部负责人表示，截至2017年年底，我国政府债务余额为29.95万亿元，其中中央财政国债余额13.48万亿元，地方政府债务余额16.47万亿元。国内相当多的财经类文章均指出，我国相当多的地方政府债务规模庞大，地方财政增长乏力。想要地方政府增加公立医疗机构的投入，缺乏有力的经济基础。医务人员薪酬提升，单靠政府发钱是不现实的。
  应亚珍认为，医务人员薪酬制度改革只能是增量调整，必须有增量，才有改革空间。增量从何而来？政府财政目前无力承担这部分投入。医疗服务价格调整和医保支付方式及标准成为关键因素。但其制约因素在于，医药费用的增长速度必须受限。
  在各地医改的探索中，改革思路逐步演化成一个形象的比喻——“腾笼换鸟”，挤出虚高以及不必要的药品耗材支出水分，从而给医疗服务价格的调整腾出空间，以此作为医务人员薪酬收入提升的主要来源，实现医务人员薪酬收入的合理化、阳光化。
  这项改革就像一个手术过程，首先需要完备的术前计划，配齐物价、医保、卫生管理部门等主要团队；其次，手术过程需要精准动刀，不能明显增加群众的就医负担；再次，术后管理要跟上，政府补助及医院内部成本管控也要到位。如此才能确保改革动作顺利完成、医务人员收入得到提升。显而易见，系统性、协调性、综合性是“腾笼换鸟”成功的基本保障，医务人员个人的收入前所未有地与改革大局*在一起。
  分析各地有关医改的报道，前几年有的地方在“腾笼换鸟”过程中，由于医疗服务价格调整不够精细，导致部分群体看病负担增加，由此改革止步；一些地方囿于地方财力，未能兑现对医疗机构的补助承诺，使医疗机构运转出现困难；更多的地方采取分步走策略，对医疗服务价格调整进行动态监测，对挤出药品耗材水分方面持续施力，正走出一条医务人员劳动价值回归的正曲线。
  应当承认这样的现状，医改的难点和成绩都很突出。《中国医师执业状况白皮书》指出，2011年的调查结果显示，95.66%的被调查医师认为自己的付出与收入不成正比；2014年这一比例下降到65.9%；本次调研显示，虽然医师收入仍然不尽如人意，但“我的收入与付出不成正比”已不是医师职业评价的主要影响因素。
  近期，在接受中央电视台“面对面”栏目采访时，国家卫生健康委员会相关负责人表示，医疗工作者的收入过低，是一直以来普遍存在的问题。要将医生薪酬“地板价”的状态，转变为合理薪酬的“天花板”，以此激励和约束医务人员的服务。
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  解深水区难题要动部分人的奶酪
  近期，国家卫生健康委员会相关司局负责人接受央视“面对面”栏目专访时指出，中国医改已经进入深水区，全面取消药品加成是存量性的结构性调整，动一部分人的奶酪，来满足最广大老百姓和最广大医务人员的利益。
  在谈到医务人员合理收入如何保障的问题时，这位负责人认为，医务人员的收入水平在国际上一般是社会平均工资的3倍～5倍，而我国目前医生的整体收入是按照一般事业单位的薪酬工资制度来设定的，这种阳光、合法的收入总体上是偏低的。
  国际上对医生薪酬设定习惯采用年薪制，给一个“天花板”。你只要好好干就可以拿这么多钱；如果干得不好，考核后可以减薪。预期是固定的，开药也好、检查也好，只要认真履职，就不会有什么偏差。
  这位负责人说，我们国家现在的情况是给你一个“地板”，你的基本收入就是一般事业单位的收入，上限未知。那医生每开一张处方、每做一项检查马上就会想到自己能拿多少钱。这种行为只有靠两个手段进行调控，一个是年薪制，你给他一个预期；第二个是医保的支付。让所有的检查检验药品变成成本，调价后让价格理顺，医生开刀看病做手术，就能挣到他应有的钱，医院回归功能定位，最终受益的是老百姓。（本报记者叶龙杰根据专访内容整理）